Póliza : 359158

Fecha : 01/03/2019
ICDIZAR S.A.C.
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Endoso de Declaración N° 359158 de Fecha 01/03/2019

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 359158 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 01/03/2019 Hasta : 01/04/2019
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301 URB. S. BEATRIZ LIMA - LIMA - LIMA
Código SBS : VI2077710027

Observaciones y Comentarios:

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/03/2019 al 01/04/2019 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL CONSTRUCCION ALTO RIESGO 42 42,000.00 1.00 % 3 2019
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 432.60
Prima Comercial + IGV : S/ 510.47

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.

La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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TACNA, 1 de Marzo del 2019

_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

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 Póliza : 359158
Fecha : 01/03/2019
ICDIZAR S.A.C.
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Anexo a la Póliza N° 359158

Vigencia desde: 01/03/2019 Hasta: 01/04/2019
Detalle Actividad: CONSTRUCCIÓN
Sede: LA MOLINA
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 HECTOR MAURO ACEVEDO DEL PINO 07010906
2 VICTOR ANGEL ALMEYDA TASAYCO 21881121
3 WALTER ANTONIO AQUIJE TASAYCO 21851976
4 FELIPE ELEODORO ASCONA MEDINA 23557445
5 JOSE LUIS CALERO SOLORZANO 45879600
6 ERICK ELVIS CAPCHA HUACHALLANQUI 42174554
7 JESUS ABRAHAM CARRILLO CABELLO 42144827
8 YIOSVER JESUS CELI QUEZADA 47314025
9 ROSSEL WILBER FARFAN GARAY 41344206
10 FLOR YAMELEE FARFAN GARAY 42577000
11 NICHOLAS GUALBERTO FARFAN LAUREL 43750590
12 MIGUEL FRANCISCO FAZANANDO AYLAS 08060902
13 JOHN GUILLER GAMARRA LOZADA 44853523
14 RICARDO ELVIS GONZALES MEDINA 74472509
15 RENE IVAN GUILLEN HUAMANI 41152242
16 LUIS JEAN PEARE HERNANDEZ CHAVEZ 47236671
17 PERCY HUARACCA ANCCO 41720873
18 PERCY ANTONIO HUAYAMARES LOPEZ 22076096
19 BETSY ROSA IZARNOTEGUI RIVERA 46077694
20 JOHN JOSE IZARNOTEGUI RIVERA 42503613
21 JORGE LUIS LUNA QUISPE 80255396
22 VICTOR ALBERTO MADRID QUISPE 23523549
23 LUIS ANGEL MARTINEZ MAYURI 21869467
24 ANDRES ADOLFO MOSCOSO POMA 74087590
25 ALFREDO LIZANDRO ORELLANA CHANCA 41495983
26 NELSON ARMANDO OTINIANO ALVA 44636848
27 FIORELLA INGRID PALACIOS ACEVEDO 73265085
28 LUIS VALENTIN PASACHE PURILLA 10124204
29 EDWIN GUSTAVO PASACHE PURILLA 41720852
30 HARRISON SAMIR PEÑA CARPIO 77682746
31 CARLOS IVAN PILCON LOZANO 73993574
32 EBER DAVID REYES FLORES 42655813
33 NEOFITO ROBENESTIN ROJAS CARDENAS 21855584
34 AUGUSTO ROMAN RAMIREZ 73796496
35 ANTONIO JOSE SARAVIA VILLARUBIA 44161992

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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36 ANTHONY LEONEL SOTO CABRERA 72944374

37 SIMEON SOTO QUINTANA 21003212
38 CLAUDIA JUANA KATHERINE VENTE ALMEYDA 46992879
39 FELIX ALEJANDRO VERA AGUERO 74914382
40 LUIS ALBERTO VIVANCO HUACHACA 48514547
41 SEGUNDO HIPOLITO YOVERA TOCTO 70222142
42 JULIO ALEXANDER ZEGARRA ANGULO 44730612

T.0/VLAFONSECA

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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 188992863 Emisión : 06/03/2019
R.U.C.: : 20543613780 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Tacna Moneda : Soles
Póliza Nro : 359158 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/03/2019 Hasta : 01/04/2019
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301
Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA
Teléfonos : 951917789 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 420.00
Costos de Emision S/ 12.60
Impuesto General a las Ventas S/ 77.87
Prima Comercial + IGV S/ 510.47
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 188992863 Emisión : 06/03/2019
R.U.C.: : 20543613780 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Tacna Moneda : Soles
Póliza Nro : 359158 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/03/2019 Hasta : 01/04/2019
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301
Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA
Teléfonos : 951917789 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 420.00
Costos de Emision S/ 12.60
Impuesto General a las Ventas S/ 77.87
Prima Comercial + IGV S/ 510.47
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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 Contrato : 302069
Fecha : 01/03/2019
ICDIZAR S.A.C.
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Endoso de Renovación N° 302069 de Fecha 01/03/2019

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:

Contrato No. : 302069 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 01/03/2019 Hasta: 01/04/2019
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301

Observaciones y Comentarios

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/03/2019 al 01/04/2019 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL 2285 CONSTRUCCION ALTO RIESGO 42 42,000.00 1.00 3 2019
Prima Neta : S/ 420.00
I.G.V. : S/ 75.60
Total : S/ 495.60

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.

TACNA, 6 de Marzo del 2019

____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
 Contrato : 302069
Fecha : 01/03/2019
ICDIZAR S.A.C.
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Anexo a el Contrato N° 302069

Vigencia desde: 01/03/2019 Hasta: 01/04/2019
Detalle Actividad: CONSTRUCCIÓN
Sede: LA MOLINA
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 HECTOR MAURO ACEVEDO DEL PINO 07010906
2 VICTOR ANGEL ALMEYDA TASAYCO 21881121
3 WALTER ANTONIO AQUIJE TASAYCO 21851976
4 FELIPE ELEODORO ASCONA MEDINA 23557445
5 JOSE LUIS CALERO SOLORZANO 45879600
6 ERICK ELVIS CAPCHA HUACHALLANQUI 42174554
7 JESUS ABRAHAM CARRILLO CABELLO 42144827
8 YIOSVER JESUS CELI QUEZADA 47314025
9 ROSSEL WILBER FARFAN GARAY 41344206
10 FLOR YAMELEE FARFAN GARAY 42577000
11 NICHOLAS GUALBERTO FARFAN LAUREL 43750590
12 MIGUEL FRANCISCO FAZANANDO AYLAS 08060902
13 JOHN GUILLER GAMARRA LOZADA 44853523
14 RICARDO ELVIS GONZALES MEDINA 74472509
15 RENE IVAN GUILLEN HUAMANI 41152242
16 LUIS JEAN PEARE HERNANDEZ CHAVEZ 47236671
17 PERCY HUARACCA ANCCO 41720873
18 PERCY ANTONIO HUAYAMARES LOPEZ 22076096
19 BETSY ROSA IZARNOTEGUI RIVERA 46077694
20 JOHN JOSE IZARNOTEGUI RIVERA 42503613
21 JORGE LUIS LUNA QUISPE 80255396
22 VICTOR ALBERTO MADRID QUISPE 23523549
23 LUIS ANGEL MARTINEZ MAYURI 21869467
24 ANDRES ADOLFO MOSCOSO POMA 74087590
25 ALFREDO LIZANDRO ORELLANA CHANCA 41495983
26 NELSON ARMANDO OTINIANO ALVA 44636848
27 FIORELLA INGRID PALACIOS ACEVEDO 73265085
28 LUIS VALENTIN PASACHE PURILLA 10124204
29 EDWIN GUSTAVO PASACHE PURILLA 41720852
30 HARRISON SAMIR PEÑA CARPIO 77682746
31 CARLOS IVAN PILCON LOZANO 73993574
32 EBER DAVID REYES FLORES 42655813
33 NEOFITO ROBENESTIN ROJAS CARDENAS 21855584

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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34 AUGUSTO ROMAN RAMIREZ 73796496

35 ANTONIO JOSE SARAVIA VILLARUBIA 44161992
36 ANTHONY LEONEL SOTO CABRERA 72944374
37 SIMEON SOTO QUINTANA 21003212
38 CLAUDIA JUANA KATHERINE VENTE ALMEYDA 46992879
39 FELIX ALEJANDRO VERA AGUERO 74914382
40 LUIS ALBERTO VIVANCO HUACHACA 48514547
41 SEGUNDO HIPOLITO YOVERA TOCTO 70222142
42 JULIO ALEXANDER ZEGARRA ANGULO 44730612

T.0/ VLAFONSECA

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 801957910 Emisión : 06/03/2019
R.U.C.: : 20543613780 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Tacna Moneda : Soles
Contrato Nro : 302069 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/03/2019 Hasta : 01/04/2019
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301
Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 420.00
Impuesto General a las Ventas S/ 75.60
Prima Total S/ 495.60
Referencia:

Vencimiento: 01/04/2019

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 801957910 Emisión : 06/03/2019
R.U.C.: : 20543613780 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Tacna Moneda : Soles
Contrato Nro : 302069 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/03/2019 Hasta : 01/04/2019
Contratante : ICDIZAR S.A.C.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : CAL.ENRIQUE VILLAR NRO. 520 DPTO. 301
Distrito : LIMA (LIMA 1) Localidad : LIMA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 420.00
Impuesto General a las Ventas S/ 75.60
Prima Total S/ 495.60
Referencia:

Vencimiento: 01/04/2019

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe