ADEX CERTIFICADO DE ORIGEN CeO) Se Ben # ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INTEGRACION Ne 010406 ‘ASSOCIACAO LATINO-AMERICANA DE INTEGRACAO PAIS EXPORTADOR: PERU PAIS IMPORTADOR: BRASIL _ [8° de Oren (1) [NALADISA DENOMINAGION DE LAS MERCADERIAS. 1 6203.42.90 | PANTALONES DRILL BEIGE 2 6205.20.00 | CAMISA OXFORD BLANCO M/LARGA 3 6208.30.00 | BLUSA OXFORD BLANCO M/ILARGA 4 6109.10.00 | POLOS DE VARON PIQUE BLANCO CAMISERO 5 6109.10.00 | POLOS DE DAMA PIQUE BLANCO CAMISERO. 8 6201.93.00 | CASACAS 7 8110.20.20 | CHALECOS EN DRILL AZUL DECLARACION DE ORIGEN (DECLARACION JURADA) DECLARAMOS que las mercaderias indicadas en el presente formulario, correspondiente a la Factura Comercial N*.,0002-000027 ‘cumplen con lo establecido en las normas de origen del Acuerdo (2) .. ACE N" 58... de conformidad con el siguiente desglose WN de Oraen (1) NORMAS (3) 1-7 ANEXO V, ARTICULO 5, APENDICE 1 JDeclaro bajo juramento, en cumplimiento de las normas de origen, que los datos consignados son fidedighV@ APPEAL £3 FL Fecha: LIMA, 31 DEL 2014 eee [Seto y firma del Representante legal del exportador 0 productor: is = OBSERVACIONES: Fecha de dectaracion jurada de origen: 18.03.2014 panel ocetere Certitico a veracidad de la presente declaracion, q Ate 81 MAR 2074 Seley frma Ended Cerificadora ‘Notas sa cota el onan quo eo rdvalzan is recaioe congranals on opraete coven, En ato oe sr neve, rer de rene corte arate 0 ls mead en eenplteesupeerteros oe ee Cte, umeedoe clare (2 Especca s ala un Aouad lane regio cance parca. dean mero rept. (9) nesta coun ce ierncaraia noma de tigen con que cumple cada arcade incu po nme eden, formula 8 por preantrrgpadurs,achares@enmlendat.