La crisis de la

resistencia antibiótica
-un problema de salud global en que el médico de
familia tiene un papel primordial

Lars Bjerrum,
Profesor, GP, Universidad de Copenhague

Ningún conflicto de intereses

Sir Luke Field: El Médico (1891)
 La era pre-antibiótica

Tratamientos
• Radiación de
luz de arco de
carbón
• Sangría
Mortalidad 90%
 Pacientes con
neumonía y
bacteriemia

Probabilidad de
% survivors

supervivencia 10%

Adapted from Austrian et al.

Days
Ann. Int. Med 1964; 60, 759
Alexander Fleming descubrió la
penicilina en 1928
Una producción Industrial empezó en 1940…
 Pacientes con
neumonía y
bacteriemia

Penicillin G

La penicilina
aumentaba la
% survivors

probabilidad de
supervivencia del
Untreated

10% al 90%
Adaptado de Austrian et al. Ann.
Days
Int. Med 1964;60:759
Antibióticos:
considerados como drogas
milagrosas
 ”Es apasionante
describir la satisfacción
actual de asistir al
impresionante poder de
la penicilina en
infecciones para las que
no había hasta ahora un
tratamiento efectivo”

Fletcher C. First clinical use of

penicillin, BMJ, Dec 1964

Sir Alexander Fleming

 11

Al Congreso de
microbiología en 1969
“Ha llegado el momento
de cerrar el libro sobre
enfermedades
infecciosas…”

William H. Stewart
Cirujano General 1965-69
Pero Stewart se equivocó:
Después del descubrimiento de antibióticos se
descubrió un crecimiento de bacterias resistentes

12
Primera observación sobre resistencia publicado
como letra en Lancet en 1940..
 Lectura del Premio Nobel de Alexander
Fleming, 1945

“Llegará el día en que se podrá comprar la penicilina en cualquier

tienda por cualquiera...
No es difícil que los gérmenes se hagan resistentes a la penicilina….”
 Resistencia antimicrobiana
- un proceso de selección
Una población de bacterias resistentes naturales está siempre
presente (mutantes resistentes) en todas las poblaciones
bacterianas (frecuencia de mutación)

susceptible
bacterias sensibles
bacteria

bacterias
resistant
resistentes
bacteria

Bajo la presión del antibiótico la subpoblación sensible

es inhibida y las mutantes resistentes pueden sobrevivir y
transformarse en la población dominante (selección)
 Darwin: Selección del más
adaptado

Pocas cepas resistentes

Exposición a
antibióticos

Dominancia de cepas
resistentes
 Resistencia a los antibióticos – una
amenaza para la salud
Número estimado de muertos extras por causa de infecciones
causadas por bacterias resistentes en Europa: alrededor de
25.000 por año
Por comparación: El número de personas que mueren por
accidentes del tráfico en Europa: alrededor de 30.000 por año
19
La paradoja antibiótica

20
La historia nos cuenta: Resistencia anti-
microbiana siempre ocurre pocos años
después de su lanzamiento en el mercado

Enhedens navn
Bacterias no respetan
fronteras

22
Enhedens navn
Dias 23
Distribución mundial de
neumococos resistentes (2010)

24
Consumo de antibióticos (2014)
 26

Neumococos resistentes

Hay una correlación lineal

entre el uso de antibióticos
y la tasa de resistencia

From: Emerging Infectious Diseases 2004;19(3):514

 OMS reporte 2014: Resistencia a los
antimicrobianos:
informe mundial sobre la vigilancia

Esta grave amenaza ha dejado de ser una

previsión para el futuro

Es ya en todas las regiones del mundo una

realidad que puede afectar a cualquier
persona de cualquier edad en cualquier
país….

El mundo está abocado a una era post-

antibiótica en la que infecciones comunes
y enfermedades menores que han sido
tratables durante decenios volverán a ser
potencialmente mortales

(Dr. Keiji Fukuda, Subdirector General de

la OMS)
Sted og dato
Enhedens
Dias 27navn
Sted og dato
Enhedens
Dias 28navn
 ¡Hechos sobre antibioticos!

Alrededor de 80-90%
de los antibióticos
están recetados por
médicos de familia

Los médicos de
familia tienen una
responsabilidad
importante para
asegurar el uso
racional y restrictivo
de antibióticos
El médico de la familia tiene un rol importante en la
solución del problema de resistencia microbiana

30
 En atención primaria el diagnóstico de
los procesos infecciosos es muchas
veces dudoso

Sólo un 30-40% de los pacientes con el diagnóstico

de sinusitis tiene en realidad esta enfermadad1-2
Sólo un 10-20% de los pacientes con el diagnóstico
de neumonía tiene en realidad esta enfermedad3-7
Cuando hay duda de si una infección es bacteriana
o no, se da antibiótico8-9

1van Duijin et al. BMJ 1992; 305:684–687; 2Varonen H. Scand J Pr Health Care 2004;22:22-26.
3Metlay et al. JAMA 1997; 278:1440–1445; 4Bisno et al. Clin Infect Dis 1997; 25:574–583;
5Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994; 125:1161–1169;
6Ebell et al. JAMA 2000; 284: 2912–2918; 7van Buchem et al. BMJ; 290:1033–1037
8MacFarlane J. Resp Med 1997;91:427-434.; 9Miller E et al CMAJ 1999;161:139-142.

31
 32

Enfermedades infecciosas del tracto respiratorio superior:

Los antibióticos generalmente no sirven de mucho…
 Indicación de antibióticos en
las infecciones del tracto
respiratorio

NO INDICADOS: ALGUNAS VECES INDICADOS:

• Resfriados • Exacerbación de bronquitis crónica
• Gripe • Sinusitis aguda
• Otitis media serosa • Otitis media aguda
• Bronquitis aguda • Faringitis
• Infecciones dentales
SIEMPRE TRATAR:
• Neumonía
• Faringoamigdalitis estreptocócica
 Comunicación médico-paciente:
No conocemos las expectativas de los
pacientes en las infecciones respiratorias

 Generalmente los médicos

sobreestima el deseo de los
pacientes que quieren antibióticos
 Las expectativas de los pacientes
se basan habitualmente en falsas
asunciones
 Muchos pacientes prefieren una
consulta bien hecha y no esperan
receta de antibiótica…
 Pregúntalos que esperan…
Estas mujeres demandan antibióticos – ¿qué haces…?

Demanda…
¿Como tratar la demanda de
antibióticos…?
 Receta de antibiótico: ¿Sí o no?
Puede ser difícil de tomar la decisión en la consulta

Incertidumbre
Temor a las quejas

Mecanismos defensivos

Recetas de antibióticos
inapropiados
Sobreuso de Antibióticos

Aumento de número
bacterias resistentes
37
 Preocupaciones del
médico de atención
primaria
1 Evitar el uso innecesario
 La decisión de tratar: Prescribir
menos antibióticos
Reducir el uso inapropiado
2  A la hora de prescribir un antibiótico, considerar su
poder erradicador: ¿Cómo elegir?, ¿Qué tipo de antibiótico?

38
Los laboratorios influyen
en las recetas
 Uso de penicilina total (2011)

* Countries reporting only outpatient antibiotic use

° in accordance with Security Council resolution 1244 (1999).
 Uso de quinolinas (2011)

* Countries reporting only outpatient antibiotic use

° in accordance with Security Council resolution 1244 (1999).
Tenemos que colaborar en la
lucha contra la resistencia
bacteriana

Sted og dato Enhedens navn

Dias
42
 Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield
And Use of anti-microbial Drugs In the Treatment
of Respiratory Tract Infections

Proposal for EU DG Research, March 2006

Coordinator: Research Unit of General Practice, Odense, Denmark
43
 60

77

31
102
39

- Región nórdica
- Dinamarca 102 GPs
- Suecia 77 GPs
- Región báltica
- Lituania 31 GPs
- Rusia 39 GPs
- Región hispanoamericana: 309
- España 309 GPs
- Argentina 60GPs
- TOTAL 618 GPs
44
 El círculo de Audit TYMPANOMETRIFUND RELATERET TIL OTOSKOPI FUND

100%

75%

50%

25%

0%
% af regi streri ng er

Nor mal t

O TOS KO PIFUN D
Pat ologi sk

n orm al u nd e rtry k fla d ku rve a nd e t u bru g el i g

First pilot First registration

Project group
First follow-up meeting

Idea Analysis of
quality problems
Implementation strategy

Courses
Final courses
and evaluation Reminders
Workshops

Second registration

El circulo de un audit empieza con una idea sobre el tema en que vamos enfocar. Después se constituye un grupo que hace un proyecto piloto y si sale
bien el primer registro está organizado. Después de este primer registro el grupo de proyecto analiza los resultados y planifica intervenciones para
mejorar la calidad.
45
Spain 46
 Intervención para
pacientes
Folletos, Posters

47
Happy Audit - Guías

48
 Intervención para médicos
en atención primaria
• Acceso a PCR y
• Acceso a Strep A
• Guías para el
diagnóstico y
tratamiento de las
infecciones
respiratoria

49
50
¿Cuál fue el efecto de las pruebas Point of Care
(Strep A y PCR) en el uso de antibióticos?

51
 Áreas en el segundo registro de 2009

VIZCAYA GUIPUZCOA
ASTURIAS
LA CORUÑA CANTABRIA
LUGO
ALAVA NAVARRA
LEON 1
B U R G O S LA HUESCA
ORENSE
RIOJA
ZAMORA LLE I D A

VALLADOLID
SORIA
ZARAGOZA
71
S EGOVIA BARCELONA
Grupo intervención completa TARRAGONA
SA LA M AN CA GUADALAJARA TERUEL
AVILA
Grupo intervención parcial 210
MADRID
BALEARES MENORCA
CUENCA
TOLEDO CASTELLON
CACERES
Grupo control VALENCIA
IBIZA MALLORCA

CIUDAD REA ALBACETE

BADAJOZ L
59 FORMENTERA

CORDOBA
JAEN MURCIA

HUE LVA
SEVILLA
LANZAROTE GRANADA
ALMERI
LA PALMA A
CADIZ MALAGA
TENERIFE

GOMERA GRAN CANARIA

HIERRO
FUERTEVENTURA
Porcentaje de prescripción antibiótica de los médicos
españoles antes (2008) y después de la intervención (2009)
según tipo de intervención
 Conclusión
Los médicos con acceso a los
pruebas de Point of Care (Strep A
and PCR) prescribieron menos
antibióticos en comparación con
los médicos del grupo control

54
Publicaciones del estudio HAPPY AUDIT
 El efecto de la intervención: ¿Es durable?

Sostenibilidad - ¿efecto aún 6 años después?

Seguimiento del estudio HAPPY AUDIT en España
 Seguimiento del Happy Audit
Objetivo
• Investigar el efecto de la intervención después de 6 años.
• Comparar el uso de antibióticos en 2015 de los médicos expuestos a un
intervención (2008) con un grupo de control sin intervención
 Un nuevo registro del estudio Happy Audit 6
años después de la intervención

2008 Primer registro

Intervención

2009 Segundo registro

Provisión de pruebas rápidas

2015 Registro a largo plazo Unico registro

Intervención (n~150) Control (n~150)

 Seguimiento del HAPPY
AUDIT en España, 2015

Grupo post-intervención 2015:

• 123 GPs que habían ya participado en el estudio HAPPY AUDIT en
2008 y 2009, respectivamente
Grupo control 2015:
• 125 GPs de las mismas Comunidades Autónomas que nunca habían
participado en el HAPPY AUDIT .
Se registraron un total de 11.467 contactos con infecciones
respiratorias en 2015
Uso de antibióticos de los médicos expuestos a intervención:
2008: Primer registro antes de la intervención
2009: 1 año después de la intervención
2015: 6 años después de la intervención
Uso de antibióticos (2015) de los médicos expuestos a
la intervención (2009) y un grupo de control
 Conclusión
La reducción en el uso de antibioticos enlas infecciones
respiratorias sigue presente 6 años después de la intervención.
En 2015, los médicos asignados al grupo intervención prescribieron
menos antibióticos que los médicos que no habían participado
nunca en el HAPPY AUDIT.
Limitación principal:
Los médicos que participan en estudios de auditorías pueden tener
una motivación especial en la mejora de la calidad y pueden no ser
representativos del cómputo global de médicos de un país.
El Futuro?
 ¿Estamos al final de los antibióticos?
Siglo XX: Antibióticos – Siglo XXI: ¿Final de los
medicamentos milagrosos antibióticos?

64
¿Tendremos antibióticos
efectivos en el futuro?

65
La medicina moderna no es posible
sin antibióticos efectivos

Prótesis de cadera

Trasplante de órganos

Quimioterapia antineoplásica

Cuidado de pretérminos
 ¿De vuelta a la era pre-antibiótica?
Los antibióticos están perdiendo su efecto
a un ritmo que era impensable 10 años
atrás

67
UK dic. 2014
El médico de familia tiene un rol importante
para mejorar la situación sobre la resistencia
bacteriana….
-El médico de familia tiene la llave…
70
71