PEMULANGAN PELANGGAN Disahkan oleh

MENINGGAL Kepala Puskesmas

No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS
SPO Tgl. Mulai :
WATUMALANG Berlaku : dr. Dian Hayu.N
Halaman : 3 halaman NIP.19780725 200801 2 018

1. Tujuan Sebagai pedoman atau acuan bagi petugas dalam melakukan pemulangn
atas permintaan sendiri.

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pemulangan pelanggan

meninggal.
Pelaksanaan pemulangan pelanggan meninggal harus mengikuti
langkah-langkah yang tetuang dalam SPO.

3. Definisi Adalah pemulangan pelanggan yang meninggal dunia setelah mendapat

pengibatan / perawatan di puskesmas watumalang

4. Prosedur 1. Pelanggan dinyatakan meninggal dunia oleh Dokter / perawat / petugas

2. Petugas memberitahu pada keluarga pelanggan bahwa pelanggan
tersebut telah meninggal dunia
3. Petugas menghubungi sopir Ambulance untuk mengantar pelanggan
yang meninggal tersebut kerumah.
4. Petugas mencatat di catatan medis bahwa pelanggan meninggal dan di
paraf I dan menulis di blangko kematian
5. Petugas menyerahkan blangko kematian dan administrasi bias ditunda.
6. Petugas mengantar pelanggan meninggal dengan menggunakan
brangkar ke mobil Ambulance.
 5. Diagram Air
Pelanggan dinyatakan meninggal dunia oleh
Dokter/ perawat / petugas

Petugas memberitahu pada keluarga pelanggan bahwa pelanggan tersebut

telah meninggal dunia

Petugas menghubungi sopir Ambulance untuk mengantar pelanggan

yang meninggal tersebut kerumah.

Petugas mencatat di catatan medis bahwa pelanggan meninggal dan di

paraf I dan menulis di blangko kematian

Petugas menyerahkan blangko kematian dan administrasi bias ditunda.

Petugas mengantar pelanggan meninggal

dengan menggunakan brangkar ke mobil
Ambulance.

6. Referensi Kesepakatan bersama

7. Dokumen Blangko kematian, catatan medis pelanggan
terkait
8. Distribusi UGD, Rawat Inap. Poned

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PEMULANGAN PELANGGAN Disahkan oleh

MENINGGAL Kepala Puskesmas

No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai :
WATUMALANG dr. Dian Hayu.N
Berlaku :
NIP.19780725 200801 2 018
Halaman : 3 halaman

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………..………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………..…………………….........…………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pelanggan dinyatakan meninggal dunia oleh
Dokter / perawat / petugas?
2. Apakah petugas memberitahu pada keluarga pelanggan
bahwa pelanggan tersebut telah meninggal dunia?
3. Apakah petugas menghubungi sopir Ambulance untuk
mengantar pelanggan yang meninggal tersebut kerumah.?
4. Apakah petugas mencatat di catatan medis bahwa
pelanggan meninggal dan di paraf I dan menulis di
blangko kematian?
5. Apakah petugas menyerahkan blangko kematian dan
administrasi bias ditunda.?
6. Apakah petugas mengantar pelanggan meninggal dengan
menggunakan brangkar ke mobil Ambulance.?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………..................