Professional Documents
Culture Documents
1. Tujuan Sebagai pedoman atau acuan bagi petugas dalam melakukan pemulangn
atas permintaan sendiri.
No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai :
WATUMALANG dr. Dian Hayu.N
Berlaku :
NIP.19780725 200801 2 018
Halaman : 3 halaman
Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………..………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………..…………………….........…………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pelanggan dinyatakan meninggal dunia oleh
Dokter / perawat / petugas?
2. Apakah petugas memberitahu pada keluarga pelanggan
bahwa pelanggan tersebut telah meninggal dunia?
3. Apakah petugas menghubungi sopir Ambulance untuk
mengantar pelanggan yang meninggal tersebut kerumah.?
4. Apakah petugas mencatat di catatan medis bahwa
pelanggan meninggal dan di paraf I dan menulis di
blangko kematian?
5. Apakah petugas menyerahkan blangko kematian dan
administrasi bias ditunda.?
6. Apakah petugas mengantar pelanggan meninggal dengan
menggunakan brangkar ke mobil Ambulance.?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………..................