DISTROFIA MIOTÓNICA

CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile
Caso Clínico
 L.A.S

 Madre 27 años, primigesta, call center

 Padre 22 años, vendedor
 FUR 13/12/14
 VDRL (-), VIH(-)
 Grupo: BIII (+)
 Cursa embarazo controlado de 33 + 4 semanas
 5/8: trabajo de 5/8: Nace por Nace RN de
23/7: SPP, recibe parto prematuro, parto eutócico, sexo femenino
maduración DUFP RPM 7 ½ hrs,
corticoidal Apgar 2-5
Recibe ATB y 1 LA claro,
ECO: PHA dosis de Bradicardia 1935gx48cmx33
dexametasona intraparto cm
 - PT 33 S AEG
Reanimación con -OBS ANN
Nace Pálido, multiples
VPP (neopuff),
hipotonico,FC<6 petequias, -OBS. ICN
intubación, Fio2
0, sin esfuerzo hipotonia -OBS SD
100%, masaje
respiratorio. generalizada HIPOTONICO
cardiaco
-PHA SEVERO

Gases de Cordón :
pH 7,03 BE-12,6
NUTRICIÓN

EE de 20cc/k 15 Ddv
mal tolerado, Regular
Peso mínimo $ALPAR
se inicia respuesta a
Reg cero por al 9° día de gastroclisis. 100% VE
gastroclisis
48 horas vida, dism
3x1. se
18% PN
apoya con Eritromicina No recupera
ALPAR. Peso Nac.
RESPIRATORIO

Weaning
ventilatorio lento
Apoyo VMC Weanning bien
Rxtx: 8/8 se extuba a
FiO2 ambiental. tolerado.
- Ascenso NCPAP.
Se extuba
diafragmático Por apneas se
Apoyo es mas nuevamente el
- Costillas reintuba
bien muscular. 19/8
impresionan de
menos diámetro.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
INFECCIOSO

PL negativa para
Petequias infección
Tratamiento ATB plaquetopenia y Fondo de ojo normal
biasociado por parto Encefalopatía. HC negativos
prematuro. P CMV
CMV y fondo de ojo Rcto plaquetas
normales
HEMATOLOGÍA

Alteración de PT-
TTPA y
trombocitopenia Plaquetas normales
Coagulación normal
post TF
Vit K y PFC.
NEUROLÓGICO

Eco cardio N Evaluación por “Hipotonia axial y

neurología por síndrome periférica, ROT
Eco cerebral: hipotónico:
ventriculomegalia presentes pero difíciles
bilateral sin HIV, obs “somnolienta, vigilia de de obtener, moro
hipoplasia vermix pocos segundos, esbozado, succión
cerebeloso. apertura palpebral poco negativa, fisuras
vigorosa, fascie palpebrales pequeñas”
aEEG sin crisis, hipomimica”
 NxQx:
Dg DG etiológicos: Laboratorio:
neurológicos: - TAC sin signos
-Asfixia?, - CK total N de HTE, imagen
-Sd hipotónico -Malformación -Ex metabólicos seno transverso
mixto? SNC? normales dudosa.
-Sd compromiso -Enfermedad (amonio, láctico, - RNM con
conciencia. Neuromuscular? glicemia) secuencia
venográfica
TAC CEREBRAL
 Oftalmología: Ex neurológico a la
madre: Síndrome de Steinert o
Oftalmoplejia derecha distrofia miotónica 1
Miotonía a la percusión
Lagrimas artificiales y espontanea
 PHA ROT dism Hipotonia+++

Ascenso T.succion-
Hipomimia
diafragmático deglucion

Miotonía
CK N
materna

P resultado
cuantificación de
tripletes CTG
DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile
 SD HIPOTÓNICO

Hipotonía: Disminución de resistencia muscular a

movimientos de estiramiento pasivo

Debilidad: es la disminución de fuerza muscular

Hipotonía puede ser causada a niveles distintos de

SNC
 CLASIFICACIÓN

 H. central
 Predominio axial - hipertonía
extremidades
 Mueve extremidades y vence
gravedad

 H. Periférico
 Predominio de extremidades
 Debilidad muscular

 H. Mixto
80% Central

20% Periférico

J Leyenaar, et al. A schematic approach to hypotonia in infancy. Paediatr Child Health 2005; 10(7):397-400.
 ETIOLOGÍA SD HIPOTÓNICO
PERIFÉRICO
1. Enfermedades de motoneurona
• Atrofia muscular espinal clásica
(Werdig-Hoffmann)
• Atrofia muscular espinal atípica
• Poliomielitis
• Secuencia Mobius
2. Neuropatías
• Neuropatía hereditaria sensitivo
motora tipo III (Dejerine Sottas)
• Neuropatía hipomielinizante
congénita
3. Trastornos de la transmisión
neuromuscular
• Miastenia neonatal transitoria
• Síndromes miasténicos
Congénitos
• Botulismo del lactante y RN
4. Enfermedades musculares
Miopatías congénitas
• Nemalinica
• Miotubular (ligada a X)
• Centronuclear
• Desproporción congénita tipo
Fibras
Miopatías metabólicas
• Glicogenosis II y V
• Defectos B-oxidación AG
• Déficit carnitina y
carnitinpalmitiltransferasa I y II
Mitocondriopatías
• Miopatías por déficit COX (fatal)
• Miopatías por déficit COX
(benigna)
• Miopatía por depleción de ADN
Mitocondrial
Distrofia muscular congénita
Distrofia miotónica
 DISTROFIA MIOTÓNICA

Caracterizada por degeneración muscular que

Miopatía progresiva
conduce a debilidad con atrofia y miotonía

• Autosómica dominante
• Penetrancia casi completa y expresividad
Afección multisistémica variable
• Fenómeno de anticipación

Influencia del sexo del padre afectado:

Distrofia congénita se asocia a madre afectada

Campbell. Congenital Myotonic Distrophy. Neurology and Neurophysiology 2012.

 EPIDEMIOLOGÍA

 Existen 2 tipos
• DM Tipo1 Diferencias Clínicas
• DM Tipo2 Anatomopatológicas

 Varia según población y consanguineidad.

 Prevalencia estimada en 1/8000
 Forma mas común de distrofia que afecta a mujeres
embarazadas.

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms,
Biochim. Biophys. Acta (2014).
G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms,
Biochim. Biophys. Acta (2014).
 GENÉTICA DM 1 (STEINERT)

 98%

 Amplificación de triplete CTG en el extremo 3´ no transcrito

de gen situado en cromosoma 19 q13.3.

 Codificante para proteína DMPK de las familias de

proteincinasas.
 Función: Forma celular y homeostasis del calcio (excitación celular)

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms,
Biochim. Biophys. Acta (2014).
 VN: 4-37

G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms,
Biochim. Biophys. Acta (2014).
 Congénita

 Forma más severa

 Hipotonía +++

 Compromiso respiratorio

 Dificultad en alimentación

 DI - RDSM

 Debilidad generalizada y facial

 2º Década: miotonías

The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012
 Sistémicas
 Cataratas más tardías
 Estrabismo
 Arritmias 80%
 Diabetes Mellitus 1
 Disfagia, RGE
 Megacolon, pseudo-obs.
Intestinal
 Hipogamaglobulinemia
 Malformaciones esqueléticas

The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012
 DIAGNÓSTICO

Antecedentes y examen
Hallazgos prenatales
físico maternos

Examen físico RN Laboratorio

 DIAGNÓSTICO

 Madres:
 Afección leve
 Miotonía, ptosis y/o debilidad distal
 Diagnóstico luego de RN afectado

Impacto en
futuros
embarazos

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
 DIAGNÓSTICO PRENATAL

 Disminución de movimientos fetales

 Polihidroamnios Severo

 Deformaciones de extremidades Alertar posible

• Talipes (equinovaro) diagnóstico

 Ventriculomegalia

 Boca en tienda

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288
 DIAGNÓSTICO PRENATAL

 Estudio retrospectivo
 Hospital Oxford Radcliffe, UK
• Departamento de genética clínica
 DM1 – Embarazo
 1990 -2004

Objetivo: Identificar anomalías ultrasonográficas mas

frecuentes en DM1 congénita.

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288
 > 3 Kb
Amplificación

Hijos: 2.31
(1-5)

PHA
Interrupción 14
embarazo
DM1 19 Talipes
36 (60%) Continuación 10
embarazo
26 parejas Abortos 17 Ventriculomeg
60 embarazos 5 (8.4%) 2

Sanos Complicaciones
19 (31.6%) Parto 10

88.5%
madre
afectada

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288
 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
 Polihidroamnios

 Parto prematuro

 Placenta previa

 Inercia uterina

 Hemorragia post parto

 Mortalidad perinatal 15-19%

Ashraf Z. et al. Miotonic Dystrophy and pegnancy. J Pak Med Assoc Vol. 59, N° 10, October 2009
 DIAGNÓSTICO
 Recién nacido:

 Hipotonía al nacer – bajo apgar

 Mal esfuerzo respiratorio
 Distress Respiratorio – hipoplasia/Relajación
Diafragmática

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288
 DIAGNÓSTICO

 Examen Físico
 Posición de reposo
 Manipulación pasiva
 Reflejos tendinosos y respuesta plantar
 Fuerza muscular y movimientos
 Examen sensorial
 Reflejos arcaicos

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
 DIAGNÓSTICO

 Exámenes generales

 CK normal o elevada (levemente)

 Enzimas hepáticas pueden estar elevadas
 Hipogammaglubilinemia

 EMG

 Miotonía eléctrica y patrón miopáticos

 Velocidad de conducción normal

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
 DIAGNÓSTICO

 Imagenología cerebral:

 Ventrículos cerebrales dilatados.

 Disgenesia cerebral

 LMPV

 Grados variables de atrofia cerebral

 Similar a infección por CMV (multifocal con calcificaciones

periventriculares y lesiones quísticas)

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
 DIAGNÓSTICO

 Biopsia

• Típica pero no patognomónica

• Variación en tamaño de las fibras musculares con atrofia de
fibras tipo I.
• Núcleo central, fibras en anillo, masas sarcoplásmicas,
fibras necróticas
 DIAGNÓSTICO
 Genético  Prenatal

• Southern Blot • Tamaño del alelo expandido, >

• Evaluación de expansión. 1000 de riesgo para DM
Falsos (-) congénita.

• Reacción cadena de polimerasa • Muestra de amniocentesis o

(<100 repeticiones) vellosidad coriónica

• Hibridización in situ con

fluorescencia (FISH)
Confirmación
• Hibridización in situ cromogénica diagnóstica:
(CISH)
Amplificación tripletes

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

 PRONÓSTICO

 Alta tasa mortalidad (50%)

 Predicción de sobrevida en base a succión y deglución
normal a las 12 semanas y anomalías en imagen cerebral.

Convulsiones
Espasticidad
Estática Glaucoma
Cataratas
Anomalías N. optico.
Debilidad

Sobrevida reducida
Alteraciones de SNC.
Progresiva Disminución de SB
Anomalías oculares

Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
 PRONÓSTICO
 Sobrevivientes
 Mayoría logra marcha
 Déficit intelectual moderado a severo

B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 284–288
 MANEJO: INTERDISCIPLINARIO

NEUROLOGÍA

Dolor
Miotonía Sin Terapia
específica

OFTALMOLOGÍA
DM CARDIOLOGÍA
Tipo1

Evaluación RESPIRATORIO Consejo

Familia Genético
DISTROFIA MIOTÓNICA
CONGÉNITA

Dras. Isabel Araya – Ana Fernández

Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile