Curso Continuado de Cirurgia Geral

Capítulo de São Paulo- CBC

2007

Resposta Endócrino-Metabólica
ao Trauma

Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

™ Trauma = Doença → Problema Social

Trauma (30-40 anos)

™ Morte (2-45 anos)
™ Incapacidade (360 mil/ano)

infecção → custo duplicado

Serviço de Emergência - FCMSCSP

RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

TRAUMA RESPOSTA

Serviço de Emergência - FCMSCSP

Trauma grave Sistêmico

Serviço de Emergência - FCMSCSP

FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Fase inicial

↓ débito cardíaco
↓ pressão sangüínea
↓ perfusão tecidual
↓ temperatura corpórea
↓ metabolismo

Manutenção da vida e homeostase

Serviço de Emergência - FCMSCSP
 AGRESSÃO LOCAL

Dor

Inflamação Barorreceptores Fibras Aferentes

Aguda
Mediadores pró
inflamação SNC
Resposta Neuro-endócrina

EHHA - HLC SNA Simpático

ACTH / ADH / GH / Aldosterona Adr / Nora
CORTISOL
Serviço de Emergência - FCMSCSP
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Fase catabólica

Insulina Cortisol
Glucagon
Adrenalina
Anabolismo
Hipoglicemia
Catabolismo
Proteogênese
Hiperglicemia
Proteólise

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Fase catabólica
™ ↑ Catecolaminas: Cronotropismo / Inotropismo / Glicogenólise
Gliconeogênese / Lipólise

™ ↑ Glicocorticóides: Glicogenólise / Glicóneogênese / Lipólise

Aumento da resistência à glicose

™ ↑ Glucagon: Gliconeogênese / Glicogenólise / Lipólise

™ Liberação de citocinas, mediadores de lípides

™ Produção de proteínas de fase aguda
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Alterações Metabólicas
Proteína
TGC Glicerol + Ac Graxo
Muscular

Aminoácidos Gliconeogênese Glicogênio

Alanina hepático

CICATRIZAÇÃO GLICOSE Glicogenólise

PFA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

HIPOVOLEMIA

Hipotálamo Baroreceptores
Renina - Carotídeos
Angiotensina
Neurohipófise SNA
Medular
Aldosterona Supra-renal
Supra-óptico Cronotropismo
Inotropismo
Broncodilatação
Adrenalina Vasoconstricção
ADH Ret. H2O renal
Preservação fluxo sanguíneo cérebro e coronária
Serviço de Emergência - FCMSCSP
FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Inflamação Aguda: vasodilatação

aumento de permeabilidade / edema
migtração e ativação de leucócitos
microtormboses

Persistência
Resolução
Amplificação

Defesa
Adquirida, específica SIRS
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 Células inflamatórias
migração
neutrófilos e macrófagos

Mediadores pró-inflamatórios Tecido lesado

FNT / IL- 1 / IL-6
cininas
Aminas vasoativas

Síntese de proteínas de fase aguda

Resposta de
Opsonização fase aguda
PCR / Fibrinigênio / Complemento
Fagocitose Produção e Afluxo de
Quimiotaxia células inflamatórias

Permeabilidade Efeitos
vascular sistêmicos
1) Temperatura > 38ºC ou < 36ºC.
2) Freqüência cardíaca > 90 bpm
3) Freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg
4) Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de células imaturas
Início do processo
de reparação tecidual
local
Dois ou mais efeitos
SIRS
Serviço sistêmicos
de Emergência - FCMSCSP
 Mediadores inflamatórios

FNT: Mediador mais proximal da cascata inflamatória

Atua na amplificação da resposta inflamatória

IL- 1: Atua na amplificação da resposta inflamatória

Indução de proteólise muscular
Aumento: cortisol / glucagon / insulina /
ACTH
Aumenta resposta imune ( Ac, Linfócitos T)

IL-6: Regula a síntese de PFA ( PCR)

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 RESPOSTA
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA
ENDÓCRINO-METABÓLICA AO
AO TRAUMA
TRAUMA

Neuro-endócrina- Vasoconstricção: extremos

esplâncnica Renal Periférica
Isquemia e morte
Isquemia celular
Insuf. Renal
Intestinal Pré-renal
Edema
microcirculação

Translocação Necrose tubular

Bacteriana ? Aguda Choque irreversível
Serviço de Emergência - FCMSCSP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Neuro-endócrina- Metabolismo: extremos

Catabolismo protéico

Perda de massa muscular

Dificuldade respiratória
Mobilidade comprometida
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Neuro-endócrina: extremos
Catabolismo protéico

Diminuição produção de anticorpos

Imunosupressão

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

SIRS: extremos Macrófagos

FNT / IL-1 / IL-6
Cininas PMN

Coagulação Radicais livres

Fibrinólise AGRESSÃO Oxigênio

Óxido nítrico
Ac. Aracdônico Prostaciclina
Prostaglandinas Complemento Endotelinas
Leucotrienos / Prostaciclinas C3a - C5a
Tromboxane
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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Dificuldade Mobilidade reduzida

respiratória
Escaras Fluxo
Venoso
Hipoventilação
Retenção secreção Infecção
Atelectasia TVP

Pneumonia
TEP
SARA
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

SIRS
LAP
Falência
SARA
Hepática

IRA Coagulopatia
Acidose
Choque metabólica

SIRS DMOS Morte

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 Trauma

Cascata de Eventos Processo Fisiopatológico

Pós-Traumáticos SISTÊMICO SIRS

MEDIADORES

IMUNOSSUPRESSÃO

DMOS SEPSE
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 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Trauma

Reanimação

Recuperação Morte Complicação Falências

Sistêmicas
Infecção

Desnutrição Aguda
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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Fatores Preditivos de DMOS

™ Idade > 55 anos
™ Doença crônica
™ Desnutrição
™ ISS > 25
™ Coma à admissão
™ Transfusões sangüíneas > 6U nas 1as 12h
™ Uso de bloqueadores H2 e Antiácidos
™ Déficit de base > 8 mEq/ l Tran et al, 1993
Sauaia et al, 1994

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Doente
traumatizado

↑ Infecção
↓ Cicatrização

desnutrição ↓ Força tênsil das suturas

Hipoalbuminemia - edema
↓ Força muscular
↑ Hospitalização
↑ Período de convalescência
↑ Custo
Serviço de Emergência - FCMSCSP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Local SIRS DMOS

Serviço de Emergência - FCMSCSP

 Cirurgião
Iatrogenia
™ Desconhecimento das alterações metabólicas

™ Não envolvimento com o aspecto nutricional

™ Preocupação quase que exclusiva com a técnica

™ Negligência durante o ato operatório não

confeccionando ou não instalando uma via de

acesso nutricional

DESNUTRIÇÃO
Serviço de Emergência - FCMSCSP
 RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

♦ A terapia nutricional é parte fundamental

das medidas terapêuticas do traumatizado

♦ A terapia nutricional deve ser introduzida

precocemente, de preferência via enteral

♦ A nutrição no trauma tem por objetivo

minimizar a deterioração da massa celular
corporal
Serviço de Emergência - FCMSCSP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Quando limitada: BOA

Disponibiliza glicose (tecidos nobres)
Mantém fluxo sanguíneo(tecidos nobres)
Disponibiliza aminoácidos e glicose
(cicatrização)
Retém líquido / sem alterar osmolaridade
Inflamação local (defesa)

Serviço de Emergência - FCMSCSP

RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

Ao extremo: PÉSSIMA
Hipercatabolismo protéico
Intolerância periférica à glicose
Isquemia renal e intestinal
SIRS e DMOS
Imunossupressão e apoptose
“ciclo vicioso”
Serviço de Emergência - FCMSCSP