PENCATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25/IRI/X/2015 1
RSUD KAJEN

KAB.
PEKALONGAN

Tanggal Terbit
STANDAR
18-10-2015
PROSEDUR

OPERASIONAL

Pengertian Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah langkah – langkah yang

digunakan dalam mendokumentasikan perkembangan dan kondisi pasien
serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian pelayanan,tertulis
dalam form yang tersedia dandilakukan oleh staf keperawatan dan medis
serta tenaga kesehatan yang lain. Yang dimaksud dengan staf
keperawatan dan medis serta tenaga kesehatan yang lain adalah : dokter,
perawat, rehabilitasi medik, ahli gizi, apoteker.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penulisan

pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang rawat inap

Kebijakan SK Direktur no 445/61 /2014 tentang pelayanan di RSUD Kajen

Prosedur 1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

2. Tulis identitas pasien di form catatan perkembangan yang meliputi
nama, umur ,nomor rekam medik dan ruang pelayanan.
3. Catat dan dokumentasikan kondisi dan perkembangan serta
kegiatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam
catatan perkembangan terintegrasi.
4. Catatan dan dokumen yang tertulis jelas dan dapat dibaca, jika
catatan tidak terbaca maka harus dikonfirmasi ulang kepada staf
 yang menulis.
5. Tulis tanggal dan waktu pada saat menulis catatan perkembangan
pasien dan diakhiri dengan paraf dan nama jelas
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang kosong)
7. Penulisan tentang asesmen ulang dilakukan di catatan perkembangan
terintegrasi.
8. Dokumentasikan hasil pengkajian untuk dokter, perawat, tenaga
fisioterapis, apoteker dengan cara :
 S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
 O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil pemeriksaan)
 A : Asesmen
 P : Planning (rencana pelayanan pasien)
9. Dokumentasikan hasil pengkajian ahli gizi dengan cara :
 A : Asesmen gizi
 D : Diagnosis gizi
 I : Intervensi gizi
 M : Monitoring
 E : Evaluasi

Unit terkait Rekam Medis, Komite Medik, Komite Keperawatan, Instalasi Gizi,
Instalasi Rehabilitasi Medik, Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Inap.