Ana López Ruiz

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”

CIRUGÍA Y URGENCIAS MÉDICAS

GRUPO 4942
DR GUSTAVO HERNANDEZ

ANA LÓPEZ RUIZ

CIUDAD DE MÉXICO
15 MAYO 2017
Ana López Ruiz

Historia clínica y patología

Historia clínica
Realiza: Ana López Ruiz
Interrogatorio: Indirecto (hija), ya que la paciente estaba intubada.
● Ficha de identificación:
○ Paciente femenino de 89 años de edad. Originaria de Oaxaca, reside en
la ciudad de México hace 14 años. Ocupación: comerciante. Religión:
católica. Grado de estudio: Primaria.
● Antecedecentes heredo-familiares:
○ Madre falleció joven (desconoce causa). Dos medios hermanos con
cáncer de pulmón y su hermana mayor padece DM, Parkinson e
hipertiroidismo primario.
● Antecedentes personales no patológicos:
○ Habita casa con todos los servicios, niega alergias, refiere intolerancia a
la carne roja y al ensure, dieta compuesta principalmente de arroz, fruta y
verdura, con muy pocos condimentos en general. Refiere tener vacunas
de edad adulta actualizada pero no haber recibido las vacunas de la
infancia. Niega consumo de alcohol y tabaco.
● Antecedentes personales patológicos:
○ Niega transfusiones previas. 4P, 4G, 0A. Atrosis de manos y rodillas
diagnosticada hace 12 años y en tratamiento con diclofenaco 1 tableta
/día. Refiere haberse fracturado la cadera hace 10 años, la familiar refiere
que la paciente podía caminar luego de la cirugía pero que tiempo
después ya necesitaba la andadera para caminar. Refiere haber tenido
una histerectomía hace 20 años. Osteoporosis diagnosticada hace 12
años y en tratamiento con calcio efervescente. Refiere tomar ranitidina y
omeprazol ocasionalmente para el reflujo gastroesofágico.
● Padecimiento actual
○ Inició con dolor abdominal con intensidad 6/10, la llevaron con su médico
y le recetó buthildiosina y la diagnosticaron con distensión abdominal por
gases y la dieron de alta, también le tomaron una radiografía que
confirmó el diagnóstico propuesto. El jueves 4 de mayo presentó
deshidratación y exacerbación del dolor, la ingresaron al hospital, le
pusieron solución IV y el gastroenterólogo le pidió un USG en dónde se
visualizaron litos vesiculares. En la mañana siguiente le tomaron una
tomografía, otra radiografía y le pusieron una sonda nasogástrica. En la
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noche del viernes 5 de mayo le dieron el diagnóstico de perforación de

úlcera gástrica prepilórica. Ese mismo día la operaron y la paciente
presentó hipotensión, requirió intubación y le diagnosticaron choque
séptico y lesión renal aguda. La paciente fue transferida a la unidad de
cuidados intensivos y fue informada de que requiere diálisis.
● Diagnósticos actuales
○ Úlcera gástrica prepilórica perforada Johnson III
○ Lesión renal aguda AKIN III
○ SIRA
○ Acidemia Metabólica

Revisión de las patologías

Revisión úlcera péptica:
Las úlceras pépticas son defectos en la mucosa gástrica o duodenal que se
extienden a través de la muscular de la mucosa. Las células epiteliales responden
secretando moco en respuesta a la irritación. Cuando entra ácido o pepsina a las
células epiteliales hay mecanismos adicionales de reparación de daño: removiendo
exceso iones hidrógeno. Los factores precipitantes son: AINES, infección por H. pylori,
alcohol, sales biliares, ácido y pepsina. En este caso se podría asociar la exposición
prolongada a AINES (12 años de tomar diclofenaco). La presentación más común es
dolor epigástrico y sensación quemante después de la ingestión de alimentos. Otros
síntomas pueden incluir: distensión por gases, intolerancia a las grasas, hematemesis,
anemia. La endoscopía es el estudio preferido para confirmar la presencia de úlcera
péptica. La radiografía es útil para detectar aire libre abdominal cuando se sospecha de
perforación. Se clasifican de acuerdo a la clasificación de Johnson del I-IV. El tipo I
incluye a las úlceras gástricas que están cerca de la incisor angular en la curvatura
menor, cerca del antro y del cuerpo. El tipo II es una combinación de úlceras
duodenales y gástricas que se asocian con secreción normal o incrementada de ácido
gástrico. El tipo III son úlceras prepilóricas que se asocian con secreción normal o
incrementada de ácido gástrico. El tipo IV se localizan cerca de la unión
gastroesofágica y la secreción está disminuida o normal. El tratamiento de una úlcera
no complicada se basa en la causa. Por ejemplo suspender el consumo de AINES,
tratar la infección por H. pylori, evitar el consumo de alcohol o irritantes.
Se debe sospechar de úlcera poética perforada en pacientes que repentinamente
desarrollan dolor abdominal severo y difuso. Existen 3 fases en una perforación:
Fase inicial: (2 horas del inicio) el dolor abdominal es repentino, produciendo síncope
ocasionalmente, de localización epigástrica pero rápidamente se vuelve generalizado.
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Ocurre debido al contacto de la cavidad peritoneal con el fluido ácido. Hay taquicardia,
pulso débil, extremidades frías e hipotermia, se empieza a desarrollar rigidez
abdominal. En la segunda fase (2-12 horas) el dolor abdominal disminuye, el dolor es
generalizado y se empeora con el movimiento. Hay rigidez abdominal. En la tercera
fase (>12 horas) luego del inicio, hay distensión abdominal. Hay elevación de
temperatura y si los síntomas persisten luego de 12 horas se asocia con un desenlace
pobre. El diagnóstico se hace con radiografías simples o TAC en donde se visualiza
aire libre, aunque del 10-20% de los pacientes con úlcera perforada no tienen aire libre,
se necesitan entonces otros estudios como estudios de contraste soluble. Una vez
administrado el contraste, el paciente se rota 360 grados y se pone de lado derecho
para el llenado del antro y duodeno. El manejo inicial debe incluir sonda nasogástrica,
reposición de volumen intravenosos, tratamiento con inhibidor de bomba de protones y
antibióticos de amplio espectro. La decisión de operar se basa en el estado del
paciente principalmente. Si hay aire intraperitoneal y abdomen rígido después del
tratamiento inicial, se recomienda cirugía con cierre usando un fragmento de omento.
La cirugía de úlcera gástrica perforada tiende a ocurrir en adultos mayores con
comorbilidades, como en éste caso, y por esa razón se asocia con alta mortalidad. La
elección del procedimiento se hace durante la operación, pero la preferida es
gastrectomía parcial que incluya la úlcera por el riesgo de malignidad gástrica. Si se
hace cierre por parche, se tiene que descartar malignidad de la úlcera por biopsia.
Aunque hay diferentes opiniones, en general se recomienda el tratamiento quirúrgico
ante una úlcera perforada.
Revisión de lesión renal aguda:
Se define como un descenso abrupto de la función renal que resulta en la retención de
urea y de desechos nitrogenados (BUN), y en desregulación del volumen extra celular y
electrolitos. La clasificación KDIGO defina la LRA como: incremento en creatinina
sérica de > 0.3 mg/dL en 48 horas, o incremento de >1.5 veces la basal en 7 días,
volumen urinario <0.5 mL/kg/hr en 6 hrs. KDIGO estadifica LRA en 3 estadios: LRA AKI
I: incremento en creatinina sérica 1.5-1.9 veces la basal o un incremento en creatinina
sérica de >0.3mg/dL o reducción de orina <0.5 mL/kg/hr de 6-12 horas. AKI II:
incremento en creatinina sérica 2.0 -2.9 veces la basal o reducción de orina <0.5
mL/kg/hr de >12 horas. AKI III: incremento en creatinina sérica 3 veces la basal o un
incremento en creatinina sérica de >0.4mg/dL o reducción de orina <0.3 mL/kg/hr por
>24 horas o anuria por >12 horas, o descenso en el filtrado glomerular estimado de <35
mL/min/1.73 m2. Entre las etiologías más comunes entre pacientes hospitalizados está
la necrosis tubular aguda por isquemia, nefrotoxicidad o sepsis. Las complicaciones
que amenazan la vida son: sobrecarga de fluidos, hiperkalemia, uremia, pericarditis y
acidosis metabólica. El tratamiento de la sobrecarga de volumen incluye diuréticos de
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asa inicialmente pero se prefiere diálisis sobre los diuréticos. La diálisis también se usa
para tratar la hiperkalemia de una forma definitiva a la par de una restricción dietética
de potasio a <2 gr/día.
Revisión acidosis metabólica:
Cuando la excreción de ácido y la regeneración de bicarbonato están impedidas debido
a la filtración glomerular baja el resultado es acidosis metabólica. Otras causas son
sepsis, trauma y falla multiorgánica debido a la producción incrementada de ácido
láctico o cetoácidos. El tratamiento consiste en diálisis y administración de bicarbonato.
Las indicaciones para diálisis son pacientes con LRA y acidosis con pH <7.1 aún
cuando no tengan sobrecarga de volumen y especialmente si están oliguricos o
anúricos (por riesgo de sobrecarga de volumen con la terapia de bicarbonato). En
pacientes con pH >7.1 se recomienda tratar la causa subyacente, por ejemplo
tratamiento de sepsis, optimización de la ventilación y perfusión sanguínea para
minimizar la producción de ácido láctico y administrar insulina a los pacientes
diabéticos.
Revisión: síndrome de distrés respiratorio agudo
El síndrome de distrés respiratorio puede ser dignosticado cuando se excluyen causas
de falla respiratoria hipoxémica, infiltrados bilaterales y edema pulmonar cardiogénico.
Los síntomas respiratorios deben haber iniciado dentro de una semana de un insulto
clínico conocido, debe haber opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar,
debe existir impedimento moderado a severo de la oxigenación definido por la
PaO2/FiO2. SIRA leve es una PaO2/FiO2 >200. SIRA moderado es una PaO2/FiO2
>100 y severo con PaO2/FiO2 <100. El cuadro clásico de presentación es disnea,
hipotermia, infiltrados alveolares bilaterales, estertores crepitantes difusos. El
tratamiento de soporte incluye sedación para mejorar la tolerancia a la ventilación
mecánica y disminuir el consumo de oxígeno, por ejemplo morfina, narcóticos y
benzodiacepinas. El manejo de la hipotermia para mejorar la saturación de O2 incluye
altas FiO2, disminuir el consumo de oxígeno, mejorar la liberación de oxígeno, soporte
mecánico ventilatorio. Para lograr altas FiO2 es necesaria la intubación.
Conclusiones del caso:
Con la historia clínica de la paciente de llevar 12 años tomando diclofenaco, su historial
de reflujo gastroesofágico y su edad, inicialmente se debió de sospechar perforación de
úlcera. Ya que el diagnóstico se atrasó y no se realizó dentro de las primeras 12 horas,
es lógico que aparecieran numerosas complicaciones. Si bien se recomendó diálisis a
la paciente, ésta se debió de haber iniciado mucho antes ya que la paciente había
dejado de orinar desde hace dos días. Es una paciente que presenta muchas
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comorbilidades además de una baja reserva homeostática, sin embargo el diagnóstico

y tratamiento temprano podrían haber mejorado su sobrevida.

Bibliografía:
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