KANKER TULANG

1.1 Latar Belakang

Benjolan pada seseorang tidak selalu berkonotasi jelek., tetapi jika benjolan itu terdapat
pada bagian tubuh yang tak semestinya, tentu harus diwaspadai, jangan-jangan itu
merupakan pertanda awal terjadinya kanker tulang.
Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui
aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya
yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka
sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor
baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering
menjadi tempat metastasis.
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat
ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang
tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.(Price, 1962:1213)
Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah
penderita kanker ± 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker
diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat
sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan
jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker per
tahun.
Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy
Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor
tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang
jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering
didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang
ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.
Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran
ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut
sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat
menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena
terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.
Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 – 25 tahun
(pada usia pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka
kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja
penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti
belum diketahui. (Smeltzer. 2001: 2347).

Definisi
Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi
jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh. (Wong.2003:
595).
Carsinoma tulang adalah pertumbuhan jaringan baru yang terus menerus secara cepat
dan pertimbangannya tidak terkendali. Kanker dapat berasal dari dalam tulang juga timbul
dari jaringan atau dari sel- sel kartilago yang berhubungan dengan epiphipisis atau dari
unsur-unsur pembentuk darah yang terdapat pada sumsum tulang.
 Osteosarkoma (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor yang muncul dari mesenkim
pembentuk tulang. (Wong. 2003: 616).
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat
ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang
tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.(Price. 1998: 1213).
Osteosarkoma (Sarkoma Osteogenik) merupakan tulang primer maligna yang paling
sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini
menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika
pasien pertama kali berobat.(Smeltzer. 2001: 2347).
Osteosakroma merupakan kanker tulang primer yang paling sering terjadi pada individu
muda sampai usia 30 tahun dan sedikit lebih sering terjadi pada anak laki-laki dan pria dari
pada anak perempuan dan wanita dengan rasio 1,5:1.(Souhami & Tobias,1986)
Insiden puncak terjadi sekitar usia 14 tahun dan cenderung terjadi pada individu dewasa
yang mengalami penyakit Paget, yang mengindikasikan adanya kaitan dengan peningkatan
aktivitas tulang (Schwartz & Tobias,1986).
Sekitar 10-20% pasien telah mengalami metastasis ke paru pada saat didiagnosis
(Lewis,1996), hal ini mempengaruhi prognosis mereka secara signifikan.
Walaupun nyeri sering dikeluhkan, studi yang dilakukan oleh Grimer & Sneath (1990)
menunjukkan bahwa, rata-rata, pasien yang mengalami osteosarkoma menunggu 6 minggu
sebelum mereka meminta advis dokter umum. Selain itu, mereka juga merasakan nyeri
selama 7 minggu kemudian sebelum diagnosisi ditegakkan.

2.2 Etiologi
Di 1969, Dr. Joseph Fraumeni melihat kelompok-kelompok keluarga dengan jumlah yang
lebih tinggi dari kanker pada anak dan dewasa awal kanker onset. Dengan bantuan Dr.
Frederick Li, mereka menemukan angka peningkatan sarkoma, leukemia, kanker adrenal,
dan kanker payudara dalam keluarga ini daripada biasanya akan diharapkan. Ini "sindrom
kanker familial" akhirnya dikenal sebagai Li-Fraumeni Syndrome. Di 1990 peneliti
menemukan bahwa LFS paling sering disebabkan oleh mutasi gen pada gen supresor tumor
p53. Ketika gen p53 ini bermutasi, itu tidak bekerja dengan baik untuk menghentikan
pertumbuhan sel tumor dan mengembangkan. LFS diagnosis juga dapat hasil dari mutasi
Chk2. Kanker yang berhubungan dengan LFS termasuk:
- Kanker adrenocortical
- tumor otak
- sarkoma jaringan lunak
- osteosarcoma
- kanker payudara genetic
- leukemia genetic
- limfoma
- glioblastoma
- rhabdomyosarcoma
Dahulu osteosarkoma rahang sering terjadi pada pekerja yang mengecat lempeng
dengan bahan yang berkilau karena mereka mengingesti radium saat membasahi kuas lukis
dengan mulut (Ross Bell, 1994, Souhami &Tobis, 1986).
Adapun etiologi lain dari carsinoma tulang yaitu :
1. Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi.
2. Keturunan
3. Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget (akibat pajanan
radiasi). Penyakit Paget adalah kelainan langka tulang yang mempengaruhi laju
pembentukan dan kehancuran dari berbagai tulang kerangka. Hal ini umum di orang tua dan
orang-orang dari keturunan Eropa. Tepat penyebab kondisi ini tidak jelas. Dalam penyakit
Paget osteoclasts menjadi lebih aktif daripada Osteoblas membuat perbedaan antara tulang
breakdown dan formasi. Ini berarti bahwa ada lebih banyak kerusakan tulang dari
biasanya.Osteoblas mencoba untuk menjaga dengan membuat tulang baru. Seluruh proses
menjadi kacau menuju pembentukan tulang cacat yang besar, misshapen, dan padat,
sementara semua sementara lemah dan rapuh dan mudah untuk fraktur membungkuk atau
menekuk karena tekanan. Tulang cacat, dan cocok bersama-sama sembarangan. Tulang
normal ketika dilihat di bawah mikroskop menunjukkan struktur tumpang tindih yang ketat
yang muncul sebagai dinding batu bata. Dalam penyakit Paget ada pola mosaik yang tidak
teratur, seolah-olah batu bata hanya berkumpul dan meninggalkan bersama sembarangan.
4. Virus onkogenik
Virus ini merupakan salah satu pemicu terjadinya kanker. Virus onkogenik adalah virus
yang dapat menyebabkan perubahan-perubahan yang mempengaruhi
prosesonkogenesis. Onkogenesis adalah hasil akumulasi berbagai perubahan genetik yang
mengubah ekspresi atau fungsi protein yang penting dalam pengendalian pertumbuhan dan
pembelahan sel. Virus onkogenik saat menginfeksi sel dapat menyebabkan mutasiproto-
onkogen sel menjadi onkogen.

Proto-onkogen adalah gen normal sel yang dapat berubah menjadi onkogen aktif karena
terjadinya mutasi atau mengalami ekspresi yang berlebihan (menghasilkan onkoprotein
dalam jumlah berlebihan).
Onkogen adalah istilah untuk gen yang bisa menginduksi satu atau beberapa sifat
karakteristik sel kanker. Gen tersebut dapat berupa gen virus atau gen sel yang bila
dimasukkan ke dalam sel yang sesuai, secara sendiri atau bersama gen lain dapat merubah
sifat sel normal menjadi sifat sel ganas.
Gen Pengendali Tumor (Tumor Supressor Gene) adalah gen yang bila mengalami
inaktivasi (menjadi tidak aktif) akan menyebabkan pembentukan tumor. Tumor adalah
istilah untuk perbanyakan sel yang tidak normal. Kanker adalah sebutan untuk tumor yang
ganas.
(Smeltzer. 2001: 2347).

2.3 Klasifikasi
Jaringan Asal Tumor Jinak Tumor Ganas
Tulang Osteoid osteoma Osteosarkoma
Osteoblastoma
Kista tulang
Aneurisme
Kartilago Osteokondroma Kondrosarkoma
Kondroma
Enkondroma
Fibrosa Fibroma Fibrosakroma
Sumsum Myeloma
Tidak jelas Tumor sel raksasa Sarcoma ewing
 Histiositoma Histiositoma
Fibrosa jinak Fibrosa ganas

Klasifikasi Tumor Tulang terdiri dari :

1. Tumor tulang benigna
Tumor tulang benigna biasanya tumbuh lambat dan berbatas tegas, gejalanya sedikit
dan tidak menyebabkan kematian. Tumor tulang benigna terdiri atas :
a. Osteoma, berasal dari jaringan tulang sejati yang relative jarang terjadi, biasanya timbul
pada tulang membranosa tengkorak.
b. Chondroma, sering terjadi pada tulang panjang, misalnya pada lengan kadang-kadang
terdapat pada tulang datar seperti tulang ileum.
c. Osteohondroma, bukan neoplasma sejati, berasal dari sel-sel yang tertinggal pada
permukaan tulang, lapisan kartilago pada osteochondroma dapat mengalami transformasi
maligna setelah trauma dan dapat terjadi chondrosarkoma.
2. Tumor tulang maligna
Tumor tulang maligna sekunder yaitu berasal dari metaste tumor, misalnya tumor
payudara, bronkus, prostat dan ginjal. Contoh dari tumor maligna sekunder adalah
osteosarkoma dan osteogeniksarkoma.
Tumor tulang maligna terdiri dari :
a. Osteosarkoma
Osteosarkoma merupakan kanker tulang primer yang sering terjadi pada individu muda
sampai usia 30 tahun dan sedikit lebih sering terjadi pada anak laki-laki dan pria dari pada
anak perempuan dan wanita, dengan rasio 1,5 : 1 (Souhami & Tobias, 1986). Insiden puncak
terjadi sekitar usia 14 tahun dan cenderung pada individu muda yang memiliki tinggi badan
di atas rata-rata individu seusia mereka. Tumor ini juga terjadi pada individu biasa yang
mengalami penyakit paget, yang mengdindikasikan adanya peningkatan aktifitas tulang
(Schwartz et al,1993). Osteosarkoma terjadi sebesar 3-4% dari kasus keganasan masa kanak-
kanak dengan sekitar 150 kasus dan kasus baru yang didiagnosis di Inggris setiap tahun
(Souhami & Tobias,1986).
Ada lima jenis osteosarkoma yang utama : osteoblastik, kondroblastik, fibroblastic,
campuran dan telangiektatik (O’Sullivan & Saxton,1997). Tumor terjadi pada metastasis
tulang tempat pertumbuhan lebih aktif. Mayoritas terlihat pada ekstremitas bawah,
khususnya pada femur distal dan tibia proximal degan tempat lainnya yang sering adalah
humerus proksimal, femur proximal, dan pelvis.
Sekitar 10-20% pasien telah mengalami metastasis ke paru pada saat didiagnosis
(Lewis,1996) : hal ini mempengaruhi prognosis mereka secara signifikan. Walaupun nyeri
sering dikeluhkan, studi yang dilakukan Grimer dan Sneath (1990) menyebutkan bahwa,
rata-rata pasien mengalami osteosarkoma menunggu 6 minggu sebelum mereka meminta
advis dokter umum. Selain itu, mereka juga merasakan nyeri selama 7 minggu kemudian
sebelum diagnosis ditegakkan.
Gambar
Etiologi
Etiologi dari osteosarkoma adalah pasien yang mengalami retinoblastoma herediter
beresiko mengalami osteosarkoma sebagai tumor sekunder, yang mengindikasikan
predisposisi genetic pada penyakit ini (Jurgens et al, 1992).
Retinoblastoma adalah suatu keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan
anak dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan neuroblastoma
 dan meduloblastoma (Skutaet al. 2011). Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1,
yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein
pRB, yang berfungsi supresor pembentukan tumor.
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor
predisposisi sebagai penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat
menyebabkan osteosarkoma antara lain:
1. Trauma
Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya
trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama
karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan
osteosarkoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga
merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma ini.
3. Karsinogenik kimia
Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberkulosis mengakibatkan 14
dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.
4. Virus
Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada
hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan onkogenik virus pada osteosarkoma
manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti
virus pada sel osteosarkoma dalam kultur jaringan.
Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya
trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama
karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan
osteosarkoma. Insiden osteosarkoma juga lebih tinggi pada tulang yang teradiasi.
Osteosarkoma merupakan salah satu tumor yang teridentifikasi dalam keluarga kanker Li-
Fraumeni. Pada kanker Li-Fraumeni, terdapat awitan dini kanker payudara pada ibu dan
kerabat dekat akibat mutasi garis induk P53 (Porter et al, 1992). Li-Fraumeni
sindrom adalah mewarisi gangguan kanker herediter langka yang sangat meningkatkan
risiko seseorang terkena kanker selama hidup mereka. Kadang-kadang, orang dengan LFS
mengembangkan beberapa tumor atau beberapa kanker, sering di masa kecil atau orang
dewasa muda.
Gambaran radiografi
Sinar X dapat menunjukkan kerusakan pada korteks dan beberapa reaksi periosteal. Baji
tulang baru tumbuh pada sudut tempat periosteum terdorong dari tulang yang disebut
Segitiga Codman. Tampilan seperti sinar matahari pada tumor tulang yang baru dapat
terjadi (Gray, 1994).
Penatalaksanaan
Penanganan osteosarkoma yang optimum adalah kombinasi kemoterapi dan pembedahan
radikal, baik mempertahankan ekstremitas atau amputasi. Pendekatan ini meningkatkan
penatalaksanaan osteosarkoma dalah 30 tahun terakhir ini. Dengan angka individu yang
sintas sekitar 55% untuk tumor tanpa metastasis pada saat muncul. Respon yang baik
terhadap kemoterapi merupakan prognosis yang penting ; jika 90% nekrosis tumor
mencapai pada saat reseksi, sintas pasien meningkat secara signifikan (O’Sullivan dan
Saxon,1997). Protokol kemoterapi percobaan dengan menggunakan kombinasi obat terus
 ditinjau, baik secara nasional ataupun internasional. Untuk mencari penanganan yang
optimum.
Grimer (1996) menyatakan bahwa kekambuhan local osteosarkoma cenderung
meningkat setelah pembedahan yang mempertahankan ekstremitas jika respon pasien
terhadap kemoterapi buruk. Grimer menyatakan bahwa efek kemoterapi lebih signifikan
mencegah kekambuhan dari pada tingkat pembedahan yang dibatasi.
Osteosarkoma tidak terlalu sensitif terhadap radioterapi. Oleh sebab itu penggunaan
radioterapi dibatasi, tetapi diindikasikan pada akhir penanganan untuk meradiasi jaringan
lunak tempat tumor hanya di reseksi secara marginal. Jika tindakan ini dilakukan disekitar
sendi implant endoprostetik, dapat terjadi adhesi yang dapat membatasi fungsi.
b. Ewings sarkoma
Erwing’s Sarkoma adalah tumor ganas yang timbul dalam sumsum tulang, pada tulang
panjang umumnya femur, tibia, fibula, humerus, ulna, vertebra, skapula. Ewings sarcoma
merupakan tumor ganas yang paling sering ke empat dan tersering kedua pada individu
muda 75% terjadi pada pasien dibawah usia 20 tahun dengan rasio laki-laki terhadap
perempuan adalah 3:2 (O’Sullivan & Saxton,1997). Mayoritas pasien berkulit putih, dengan
insiden terrendah pada populasi kulit hitam afro-karidia.
Sel tumor yang agresif, kecil, bulat dan biru asalnya tidak jelas. Tumor ini terjadi pada
diafisis atau batang tulang. Walaupun dapat terjadi pada semua tulang, tumor ini lebih
sering terjadi pada femur, tibia , fibula, humerus dan pelvis. Biasanya tumor tersebut
menyebar lebih cepat ke area jaringan lunak dan lebih ekstensif dari pada osteosarkoma
(Pringle,1987). Sekitar 25% pasien mengalami metastasis paru pada saat didiagnosis dan
tumor dapat menginfiltrasi sumsum tulang, yang secara rutin di aspirasi sebelum dilakukan
penanganan.
Pasien yang mengalami sarcoma ewing dapat mengalami pireksi, sering terjadi
dimalam hari disertai keringat. Peningkatan LED (Laju Endap Darah) dan hitung sel darah
putih kemungkinan karena sifat nekrosis tumor (Dukworth,1995). Gambaran klinis sarcoma
ewing dapat menyerupai osteomielitis.
Etiologi
Studi sitogenik menunjukkan bahwa terjadi translokasi kromosom 22 pada pasien
yang mengalami sarcoma Ewing, hal ini juga terjadi pada pasien yang mengalami tumor
neural. Tumor neuroektodermal primitive perifer (peripheral primitive neurectodermal
tumours,PNET) saat ini dimasukkan ke dalam sarcoma ewing, yang menunjukkan translokasi
kromosom 11, PNET saat ini ditangani dengan cara yang sama dengan sarcoma ewing.
Abnormalitas sitogenik ini didukung dengan resiko pasien sarcoma ewing mengalami
osteosarkoma pada area yang teradiasi (Schwartz et al,1993). Tidak ditunjukkan adanya
keterkaitan herediter.
Gambaran radiograf
Pemeriksaan sinar X sering menunjukkan pembengkakan sebagian besar jaringan
lunak dan lesi destruktif dengan tampilan seperti dimakan ngengat tanpa pembentukan
tulang baru. Mungkin ditemukan

c. Multiple myeloma
 Mieloma adalah tumor ganas pada sel plasma sumsum tulang. Tumor ini dapat muncul
sebagai lesi tulang tunggal, suatu plasmasitoma, tetapi yang lebih sering, terjadi lesi multiple
yang timbul dimanapun terdapat sumsum tulang merah.
Pasien umumnya berusia lebih dari 45 tahun dan mengalami gejala nyeri tulang, nyeri
tekan, kelemahan, dan anemia karena kerusakan sumsum tulang. Terjadi fraktur patologis,
khususnya pada spina karena korpus

Gambaran radiograf
Hasil pemeriksaan sinar X sama dengan hasil radiograf penyakit metastasis, yang
menunjukkan adanya penurunan densitas tulang. Gambaran sinar X khusus menunjukkan
area terpukul multiple pada tulang tanpa pembentukan tulang baru disekitarnya : paling
baik terlihat pada tengkorak seliain itu myeloma merupakan penyebab tersering
osteoporosis sekunder dan fraktur komfersi vertebra pada pasien yang berusia lebih dari 45
tahun, gambaran tersebut akan terlihat pada radiograf.
Pantalaksanaan
Tidak ada penanganan kuratif untuk mieloma multiple. Radio terapi dan kemoterapi dapat
mengurangi nyeri dan tekanan mungkin memperpanjang sintas. Fraktur patologis ditangani
secara simtomatik dengan fiksasi internal, tetapi tulang akan hancur, sokongan semen
tulang sering diperlukan untuk menjamin fiksasi yang baik (Apley dan soloman ,1993).
d. Fibrosarkoma
Fibrosarkoma merupakan neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana secara
histology sel yang dominan adalah sel fibrosis. Pembelahan sel yang tidak terkontrol dapat
menginvasi jaringan local serta dapat bermetatase jauh ke bagian tubuh yang lain.
Penyebab pasti dari fibrosarkoma belum diketahui, namun ada beberapa faktor yang sering
berkontribusi seperti faktor radiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik oleh
karena hilangnya alel, poin mutasi, dan translokasi kromosom. Selain beberapa penyebab di
atas, fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang juga dapat menimbulkan
fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma merupakan keganasan yang sering terjadi terutama
akibat paparan radiasi. Sebagian besar kasus mengenai usia diantaran 30-50 tahun dengan
proporsi jumlah laki-laki yang lebih dominan terkena dan jarang terjadi pada anak-anak.
Seseorang dengan riwayat infark tulang atau iradiasi merupakan faktor risiko pada
fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma pada grade yang tinggi merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk terjadi metastasis dan kekambuhan lokal.
e. Chondrosarkoma. Conrdosarkoma merupakan tulang ganas primer tersering kedua.
Tumor ini terjadi pada tulang matur, dengan insiden puncak pada pasien yang berusia 40-60
tahun. Tumor tersebut berasal dari sel kartilago dengan sebagian besar area kartilago
mengalami osifikasi (sebuah proses pembentukan tulang. Pembentukan tulang dimulai dari
perkembangan jaringan penyambung seperti tulang rawan yang berkembang menjadi
tulang keras. Jaringan yang berkembang akan disisipi dengan pembuluh darah). Ada dua
bentuk kondrosarkoma :
1) Bentuk sentral yang muncul dalam tulang dari enkondroma (tumor jinak se-sel
rawan displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan
kaki).
2) Bentuk perifer yang muncul pada permukaan tulang dari osteokondroma.
Kondrosarkoma lebih sering terjadi pada pelvis dan ujung proksimal tulang panjang
(Duckworth, 1995). Tumor ini tumbuh lebih lambat dari tumor ganas lainnya dan secara
 bertahap ukurannya meningkattimbul dari ujung tulang panjang yang besar atau dari tulang
pipih seperti pelvis dan skapula.
3. Kanker tulang metastatic
Tumor tulang metastatik (tumor tulang sekunder) lebih sering dari tumor tulang
maligna primer. Tumor yang muncul dari jaringan tubuh mana saja bisa menginflasi tulang
dan menyebabkan destruksi tulang lokal, dengan gejala yang mirip dengan yang terjadi pada
tumor tulang primer.
Tumor yang bermetastasis ketulang paling sering adalah karsinoma ginjal, prostat,
paru-paru, payudara, ovarium dan tiroid. Tumor metastatik paling sering menyerang
kranium, vertebra, pelvis femur dan humerus.

2.4 Patofisiologi
Keganasan sel pada mulanya berlokasi pada sumsum tulang (myeloma) dari jaringan sel
tulang (sarkoma) atau tumor tulang (carsinomas). Pada tahap selanjutnya sel-sel tulang akan
berada pada nodul-nodul limpa, hati limfe dan ginjal. Akibat adanya pengaruh aktivitas
hematopoetik sumsum tulang yang cepat pada tulang, sel-sel plasma yang belum matang /
tidak matang akan terus membelah. Akhirnya terjadi penambahan jumlah sel yang tidak
terkontrol lagi.
Osteogeniksarcoma sering terdapat pada pria usia 10-25 tahun, terutama pada pasien
yang menderita penyakit paget’s. hal ini dimanifestasikan dengan nyeri bengkak,
terbatasnya pergerakan serta menurunnya berat badan. Gejala nyeri pada punggung bawah
merupakan gejala yang khas, hal ini disebabkan karena adanya penekanan pada vertebra
oleh fraktur tulang patologik. Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel
neoplasma. Pada sumsum tulang hal ini menyebabkan terjadinya hiperkalsemia,
hiperkalsuria dan hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan
membentuk sejumlah immunoglobulin / bence jones protein abnormal. Hal ini dapat
dideteksi dalam serum urin dengan teknik immunoelektrophoesis. Gejala gagal ginjal dapat
terjadi selama presitipasi immunoglobulin dalam tubulus (pada pyelonephritis),
hiperkalsemia, peningkatan asam urat, infiltrasi ginjal oleh plasma sel (myeloma ginjal) dan
thrombosis pada pena ginjal.
Kecederungan patologik perdarahan merupakan ciri-ciri myeloma dengan dua alasan utama,
yaitu :
a. Penurunan platelet (thrombositopenia) selama adanya kerusakan megakaryosit, yang
merupakan sel-sel induk dalam sel-sel tulang.
b. Tidak berfungsinya platelets, microglobin menghalangi elemen-elemen dan turut serta
dalam fungsi hemostatik.

2.5 Manifestasi Klinik

1. Nyeri tulang
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan
biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan
periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan
lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
2. Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan
beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala
 lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas
atas dan bawah serta vertebra.
3. Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak.
Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati
rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
4. Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian
kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan
bahkan gangguan kesadaran.
5. Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel
darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel
darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.Sedangkan
gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.
a) Akibat riwayat trauma dan atau cidera yang berkaitan dengan olahraga yang tidak
berhubungan.
b) Peningkatan kadar fosfate alkalis serum.
c) Keterbatasan gerak.
d) Kehilangan berat badan.
e) Peningkatan suhu kulit diatas masa dan ketegangan vena.
f) Lesi primer dapat mengenai semua tulang.
g) Malaise.
h) Demam.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke tulang.
2. Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak
dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan
jaringan 7.
3. MRI
Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu
metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning.
Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering
soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian.
4. Scintigraphy ( nuclear medicine )
Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai
metastasis ke tulang.
5. Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh)
Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah
pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet,
foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:
a) Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ
tertentu
b) Apakah tumor bersifat soliter atau multiple
 c) Jenis tulang yang terkena.
d) Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor

2.7 Penatalaksanaan
2.7.1 Penatalaksaan Medis
Penatalaksanaan medis adalah sebagai berikut :
Tujuan penatalaksanaan menghancurkan atau mengangkat jaringan ganas dengan metode
seefektif mungkin :
1. Tindakan pengangkatan tumor biasanya dengan mengamputasi
2. Alloperinol untuk mengontrol hiperurisemia. Outputurin harus baik(2500-3000ml/hari)
unutuk mengukur tingkat serum kalsium dan mencegah hiperkalsium dan hiperurisemia
3. Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang
berlebihan akibat metastasis.
4. Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.
Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena. Terapi hormon digunakan untuk
menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker.
5. Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di
area metastasis.
6. Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan
juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan
beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
Teknik Pembedahan :
a) Eksisi luas, tujuan adalah untuk mendapatkan batas-batas tumor secara histologis, tetapi
mempertahankan struktur-struktur neurovaskuler yang utama.
b) Amputasi, tindakan pengangkatan tumor biasanya dengan mengamputasi. Indikasi
amputasi primer adalah lesi yang terjadi secara lambat yang melibatkan jaringan
neurovaskuler, menyebabkan firaktur patologis (terutama raktur proksimal), biopsi insisi
yang tidak tepat atau mengalami infeksi, atau terkenanya otot dalam area yang luas.
c) Reseksi enblock, taknik ini memerlukan eksisi luas dari jaringan normal dari jaringan
disekitarnya, pegankatan seluruh serabut otot mulai dari origo sampai insersinya dan reseksi
tulang yang terkena termasuk struktur pembuluh darah.
d) Prosedur tikhofflinbekrg, teknik pembedahan ini digunakan pada lesi humerus bagian
proksimal dan meliputi reaksi enblock skapula, bagian humerus dan klavikula.
e) Pilihan Rekonstruksi
Kriteria pasien untuk pembedahan mempertahankan ekstremitas, usia, insisi biopsi dan
fungsi pasca bedah ekstremitas yang dipertahankan lebih dari fungsi alat prostesis,
rekonstruksi dapat dilakukan dengan penggunaan berbagai bahan logam maupun sintesis.
2.7.2 Penatalaksanaan keperawatan
a. Manajemen nyeri
Teknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan
bimbingan imajinasi ) dan farmakologi ( pemberian analgetika ).
b. Mengajarkan mekanisme koping yang efektif
Motivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka, dan berikan
dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk berkonsultasi ke ahli psikologi atau
rohaniawan.
c. Memberikan nutrisi yang adekuat
Berkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi sebagai efek samping
kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang adekuat. Antiemetika dan
teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal. Pemberian nutrisi parenteral
dapat dilakukan sesuai dengan indikasi dokter.
d. Pendidikan kesehatan
Pasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang kemungkinan terjadinya
komplikasi, program terapi, dan teknik perawatan luka di rumah.(Smeltzer. 2001).
2.8 Komplikasi
Akibat langsung : fraktur