Auscultación Cervical

Internos: Paula Correa F. – Andrea Cuevas O.

Supervisor: Mauricio Troncoso V.
Internado de Fonoaudiología, UST.
Medicina Física, Hospital Regional de Rancagua.

RESUMEN

La posibilidad de una auscultación cervical (AC) de los ruidos relacionados con la deglución ha sido
objeto de algunos estudios. El tracto vocal contiene un conjunto de válvulas y de estructuras
musculares vibrátiles que producen sonidos, sobre todo en la parte de la faringe, la laringe, la
musculatura superior del esófago y la lengua. La AC es una técnica incrementa y permite
diferenciar a un individuo sano de uno disfágico, localizar el déficit y tratar la causa.

Palabras Claves: Auscultación Cervical, Deglución, Disfagia, Sonidos deglutorios.

SUMMARY

Thepossibility of a cervical auscultation (AC) of thenoiserelatedtoswallowing has beenthesubject of

somestudies. The vocal tract has a set of valves and muscular structuresvibratablesound-
producing, mainly in thepharynx, thelarynx, theupperesophagealmusculature and tongue. The AC
is a techniqueincreases and differentiates a healthy individual of dysphagic, locatethedeficit and
treatthe cause.

Keywords: Cervical auscultation, swallowing, dysphagia, swallowingsounds.

INTRODUCCIÓN
La auscultación cervical de la deglución (AC)
es el empleo de un dispositivo de audición
para evaluar los sonidos de la deglución esto
incluye sonidos pre y postdeglución. Siendo
un método de abordaje clínico que plantea el
estudio de los sonidos que emana el paso del
alimento por la fase faríngea, determinando
espectrográficamente la aparición y el
posicionamiento en el tiempo de los
mecanismos de activación y acción de esta
etapa deglutoria. Si bien es cierto, los
métodos instrumentales para la evaluación
de la disfagia son precisos y objetivos, la AC,
a pesar de la subjetividad, es una técnica
complementaria útil y confiable en el examen
clínico de la deglución.
La condición sistemática de la deglución
revela una secuencia fisiológica que puede
ser estudiada a través del sonido que genera.
Este procedimiento por medio del cual el
Fonoaudiólogo escucha los sonidos al evaluar
la fase faríngea de la deglución se convierte
en un método relevante y adicional del
examen clínico y aporta a la evaluación,
precisión diagnóstica y acompañamiento
terapéutico del abordaje en procesos
deglutorios; sin llegar a sustituir exámenes
instrumentales como la videofluroscopía o la
FiberopticEndoscopicEvaluation of
Swallowing (FEES), aunque se convierte en
un procedimiento mucho más fácil, rápido de
emplear por su condición de no invasivo, ya
que tan solo coloca un estetoscopio sobre la
piel en la región de la laringe, para detectar
los sonidos de la deglución y de esta forma
determinar potencialmente la posibilidad de
una ruta aérea comprometida la presencia de
disfagia y la probabilidad de aspiración.
Si bien, sabemos que la disfagia puede
presentar una variedad de problemas
debilitantes y potencialmente letales que
afectan la vida del individuo y la calidad de la
misma. Es por ello que el diagnóstico
temprano de la disfagia puede permitir
modificaciones, precauciones y tratamientos
apropiados prontamente, para lo cual, tal
como se mencionó previamente, la AC es una
técnica que ha sido propuesta para
argumentar la evaluación clínica de la
disfagia, que es utilizada en aquellos
pacientes que presentan disfagia orofaríngea
causada por distintas causas como por
ejemplo trastornos en el sistema nervioso
central, alteraciones musculares, del sistema
nervioso periférico, y demás anormalidades
en la coordinación neuromuscular a nivel
faríngeo.
La AC se puede utilizar en pacientes
afectados severamente, permite revisar
progreso en la terapia, finalmente puede ser
aplicada de forma flexible y necesita mínima
cooperación del paciente. Permitiendo
detectar al especialista no solo la presencia o
ausencia de deglución faríngea sino también
sonidos respiratorios, y la probabilidad de
aspiración.
No hay conocimiento de contraindicaciones
de este procedimiento.
PROCEDIMIENTO
La realización del procedimiento se efectúa
con los siguientes elementos:
 El estetoscopio, el cual ha sido
recomendado en los estudios acerca
de la AC es el LittmannCardio III, este
consta de doble campana compacta
de acero inoxidable y manguera de
“dos en uno” los cuales proporcionan
una muy buena acústica para
escuchar sonidos y baja frecuencia.
PUNTOS DE AUSCULTACIÓN
Para llevar a cabo el procedimiento es
necesario ubicar la laringe y de esta forma
obtener la colocación más adecuada del
estetoscopio. De acuerdo con la literatura,
muchos sitios en la región del cuello se han
sugerido para el posicionamiento del
instrumento, para obtener la amplificación y
como consecuencia la mejor respuesta
acústica durante evaluación.
A partir de la evidencia científica, se
muestran tres puntos para sujetar el cuello
auscultación cervical:
 Región lateral de la tráquea,
inmediatamente debajo del
cricoides, punto medio entre el lugar
en el centro del cartílago cricoides y
el lugar justo por encima de la
muesca yugular y el centro del
cricoides.
 Encima del cartílago cricoides
delante el músculo
esternocleidomastoideo.
 Cartílago cricoides aparece como un
resonador de potencial, que además
de ser un punto de referencia,
también puede mejorar la señal
acústica.
El estetoscopio debe ser colocado antes,
durante y manteniéndolo después de la
ingesta, en el lugar establecido, partes
laterales encima de cricoides de manera
bilateral.
SONIDOS DEGLUTORIOS
El objetivo principal, de la AC,es la evaluación
de los sonidos de la deglución para
determinar si son normales o son sonidos
atípicos y de esta forma poder dar un
diagnostico de una ruta aérea
comprometida. Los datos que se pueden
recopilar son de carácter perceptual
(sonidos) y de carácter acústico.
SONIDOS RESPIRATORIOS:
Antes del primer click, lo que permite
determinar el flujo aéreo y si la higiene
faríngea que presenta el paciente es buena,
regular o mala, de esta forma tener una
referencia antes de cualquier intervención y
ayudando para una posterior evaluación de
su intervención.
La deglución propiamente tal presenta 3
sonidos característicos (Julic, et a 2002):
 Primer click: 400- 600 Hz: Se debe al
movimiento coordinado al cierre de
válvulas laríngeas y de bomba lingual
al acercarse a la pared laríngea.
 Segundo Click: 1000 Hz Se debe a la
apertura del Esfínter Esofágico
Superior (EES) y la peristalsis
faríngea.
 El bolo pasa relativamente en
silencio por la faringe
  Tercer sonido: corta duración y baja
amplitud. Producido por el flujo de
aire debido a la apertura de válvulas
(suena como un puf).
El número de degluciones, también, es un
parámetro adicional importante de
consignar.
PERFIL ACÚSTICO:
Estableciéndose que el sonido de la
deglución normal medio posee una duración
de 0.25 a 0.8 segundos, intensidad entre 4 y
41 dB, y un rango de frecuencia de 0 a 8 kHz,
con un promedio de potencia acústica entre
0 y 3 kHz.
SONIDOS PATOLÓGICOS DE LA DEGLUCIÓN
En el 2011, se hizo un estudio con adultos
mayores donde utilizando el análisis acústico,
evaluaron 64 adultos sanos, sólo con
presbifagiaallí se descubrió un sonido entre
el primer y segundo Click, que fue marcado y
se presentóconsistentemente durante la
primera evaluación deglutoria. Este sonido
una vez seejercitó ladeglución, tendía
desaparecer, planteando el interrogante
sobre sonidos que aparecen parala
presbifagia. En el mismo año las autoras, en
estudio realizado en UCI, con 59
pacientesneurológicos, concluyeron que en
la disfagia OrofaringeaNeurogenica
secundaria accidentevascular encefálico
(AVE) con compromiso frontal, con la fase
oral comprometida, se encuentracon
presencia de numerosos sonidos que
correspondían con movimientos
estructurales y deacomodación para la
eyección del bolo hacia la faringe.
En estudios realizados entre el 2009 al 2011,
con el equipo de trabajo, hemos encontrado
diversas presentaciones de ondas,
características y frecuentes,
correspondientes con acomodaciones
estructurales, aún no estandarizadas, pero
que pueden sugerir características especiales
para por ejemplo, la fijación supra e infra
glótica, la rigidez de faríngeos, escapes de
aire en con características de tono agudo
durante todo el proceso deglutorio, que les
permitieran establecer poco a poco patrones
específicos de patología deglutoria.
Otros autores postulan a que el murmullo de
la deglución puede ser causado por la
regurgitación del líquido, por una pobre
apertura del esfínter esofágico superior, por
debilidad del esfínter o por la falta de
tracción debido a poca elevación laringea.
(Cichero, J.1998).
La auscultación a nivel cervical en el momento
mismo del paso del bolo alimenticio por fase
faríngea permite evidencias acústica y
gráficamente, cuando se implementa la Ausculta
Cervical digital, las características del proceso a
través de ondas de sonido. Estas, con
características de frecuencia, amplitud y tiempo,
se presentan con distintas cualidades según la
condición de la persona. Se evidenció un mayor
registro de frecuencias en los sujetos situación de
discapacidad motriz; por su parte, los sujetos con
lesiones neurológicas leves presentaron menor
cantidad de frecuencias y amplitud disminuida.
Ahora bien, se evidencia que los sujetos sin
alteraciones aparentes registran ondas acústicas
emanadas del proceso deglutorio en un promedio
de 4 frecuencias, 2 altas y dos bajas, que
demostrarían la biomecánica faríngea y la
simplificarían en un juego de válvulas (laríngeas y
faringo-esofágica).
Estas, con características de frecuencia, amplitud
y tiempo, se presentan con distintas cualidades
según la condición de la persona. Se evidenció:
  Sujetos con discapacidad motriz: un
mayor registro de frecuencias.
 Sujetos con lesiones neurológicas leves:
presentaron menor cantidad de
frecuencias y amplitud disminuida.
 Sujetos sin alteraciones aparentes:
registran ondas acústicas emanadas del
proceso deglutorio en un promedio de 4
frecuencias (2 altas y dos bajas), que
demostrarían la biomecánica faríngea y
la simplificarían en un juego de válvulas
(laríngeas y faringo-esofágica).
DEGLUCIÓN NORMAL V/S DISFAGIA
Tiempo de apertura, transmisión y total:
 Fue más largo en degluciones
anormales que normales para
semisólidos y líquidos densos.
 No se observaron diferencias
significativas para líquidos claros
entre sujetos normales y con
disfagia.
Diferencias según consistencias
Tiempo de duración total:
 En degluciones normales
hubo diferencias
significativas entre líquidos
claros y densos.
 En degluciones anormales
entre somisólidos y líquidos
densos y entre líquidos
densos y claros
Frecuencias:
 En semisólidos el promedio
de energía en todas las
frecuencias fue mayor para
los anormales.
 Los líquidos mostraron
mayor energía en las
frecuencias bajas para las
degluciones anormales.
 Mayor energía en las
frecuencias altas para los
normales.
Es importante resaltar entonces, que los
sonidos deglutorios no aparecen al azar sino
que corresponden a aspectos fisiológicos
muy específicos como movimientos
estructurales, movimientos del alimento
dentro de la cavidad oral, acomodación y
múltiples intentos para deglutir, escape de
aire entre los pliegues vocales, debilidad en
la apertura del pliegue vocal, etc. Falta
mucho por estudiar acerca del análisis
acústico, pero es importante que recordemos
que nunca estos sonidos se producirán solos
sin que se corresponda a un movimiento
estructural vinculado al proceso de la
deglución.
CONCLUSIÓN
Si bien la AC, Método relativamente nuevo y
no invasivo de evaluación de la deglución
que se puede utilizar en la evaluación clínica.
Es una potencial herramienta para
discriminar pacientes disfágicos de pacientes
no disfágicos.
Varios estudios han sido desarrollados para
verificar la exactitud de la auscultación
cervical y la mejora de esta técnica. Sin
embargo, la verificación y la controversia en
la literatura sobre el uso de auscultación
cervical debido a los criterios e instrumentos
utilizados, es un método subjetivo de
evaluación, por esto es difícil de establecer
un acuerdo entre los examinadores.
Evaluación de la disfagia necesita ser
reproducible intra e inter clínicos los valores
de confiabilidad y validez de la evaluación
clínica varía en las distintas investigaciones al
compararla con la videofluoroscopía, “gold
estándar”, sin embargo, esta última presenta
elevados costos, un gran aparataje y expone
a los pacientes a radiación.
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Centro de diagnostico, investigación
y tratamiento de la deglución,
Disfagia Orofaríngea, Motricidad
Orofacial y Terapia Miofuncional.