You are on page 1of 2

Application for Medical Plan

Chevron Thailand Exploration and Production,


Ltd.

กรรุ ณากรอกแบบฟอรร์ มฯ ใหห้ ครบถห้ วน เลลือกชช่ องผลประโยชนร์ ทที่ ตท ห้ องการใหห้ สมาชชิกในครอบครรัวเขห้ ารช่ วมแผนประกรันสรุขภาพและแนบเอกสาร
ในการสมรัครตามททที่ระบรุไวห้ ดห้านลช่ าง*
ขข้ าพเจข้ ามมีความประสงคค สมมัครสมาชชิกใหมม ตมออายยุสมาชชิกรายปมี /ยยืนยมันสมาชชิกภาพ เปลมีลี่ยนแปลงขข้ อมมูลสมาชชิก
(ไมมเปลมีลี่ยนแปลงขข้ อมมูล)
1. พนรักงาน
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) ธมีรวมัฒนค วมัชรศชิรชิธรรม อายยุ 30 วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด 19 กค 2531
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) Teerawat Vaccharasiritham รหมัสพนมักงาน 30448236 หมายเลขบมัตรประชาชน 1100700830488
สถานทมีลี่ททางาน กรยุงเทพฯ สมัตหมีบ สงขลา นครศรมี ธรรมราช สถานปฎชิบตมั ชิการนอกฝมัลี่ ง
2. คคช่สมรสตามกฎหมายของพนรักงาน
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) วรารมัตนค วมัชรศชิรชิธรรม อายยุ 32 วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด 20 มค 2530
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) Wararat Vaccharasiritham หมายเลขบมัตรประชาชน 1529900214475
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
3. บรุตรตามกฎหมายของพนรักงานททที่มทอายรุไมช่ เกชิน 25 ปท บรชิบครณร์ หรลือยรังมชิไดห้ สมรส หรลือยรังไมช่ มทรายไดห้
3.1 ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) อายยุ วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) หมายเลขบมัตรประชาชน
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
3.2 ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) อายยุ วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) หมายเลขบมัตรประชาชน
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
3.3 ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) อายยุ วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) หมายเลขบมัตรประชาชน
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
3.4 ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) อายยุ วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) หมายเลขบมัตรประชาชน
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
3.5 ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาไทย) อายยุ วมัน/เดยือน/ปมี เกชิด
ชยืลี่อ/นามสกยุล (ภาษาอมังกฤษ) หมายเลขบมัตรประชาชน
สยุขภาพ ทมันตกรรม โรคมะเรร็ง
ขข้ าพเจข้ าขอรมับรองวมาขข้ อความดมังกลมาวขข้ างตข้ นถมูกตข้ องและใหข้ มมีผลจนกวมาขข้ าพเจข้ าจะแจข้ งแกข้ ไขเปลมีลี่ยนแปลงตามรายละเอมียดและวชิธมีการทมีลี่บรชิ ษมัทฯ กทาหนด
โดยขข้ าพเจข้ ายชินยอมชทาระเงชินสมทบแผนประกมันสยุขภาพตามรายละเอมียดทมีลี่ขข้าพเจข้ าไดข้ แจข้ งมาในเอกสารฉบมับนมี นี้ และยชินยอมใหข้ หกมั สมวนเกชินสชิทธชิธคมารมักษา
พยาบาลในกรณมีทมีลี่ใชข้ เกชิน โดยหมักจากบมัญชมีเงชินเดยือนของขข้ าพเจข้ า
ลงชยืลี่อ ____________________________________ วมันทมีลี่ ____________________
เอกสารสสาหรรั บผคห้สมรัครใหมช่
คมูมสมรส : สทาเนาบมัตรประชาชน สทาเนาทะเบมียนสมรส สทาเนาทะเบมียนบข้ านทมีลี่มมีชยืลี่อคมูมสมรส ส
บยุตร : สทาเนาบมัตรประชาชน (กรณมีบตยุ รบรรลยุนชิตชิภาวะแลข้ ว) / หนมังสยือรมับรองบยุตรบยุญธรรม สทาเนาสมูตชิบตมั ร (สทาหรมับบยุตรทมีลี่เกชิดใหมม) สทาเนาทะเบมียนบข้ านทมีลี่มมีชยืลี่อบยุตร ทา
ใบรมับรองแพทยค (สทาหรมับบยุตรทมีลี่เกชิดใหมม) ตข้ องระบยุวมา “เดร็กรมางกายสมบมูรณคแขร็งแรงดมี” เ



มั








HR-TR-F001
Page1/1
Rev no.: 5
Effective date: 01 Oct 2017

ทา







มี



ข้



ยุ


:


ทา




มั









ทา




มู

ชิ

มั


มู





1

ชิข้

1

กรรุ ณาสช่ งแบบมาททที่


 กรยุ งเทพฯ สมัตหมีบ ตชิดตมอคยุณพมัลลภมัช เจรชิ ญวรรณ โทร.6049 หรยื อคยุณกนกวรรณ ชมวงบยุญศรมี โทร.5248
 นครศรมี ธรรมราชและพนมักงานนอกฝมัลี่ ง คยุณธมีรภมัทรค จมันทรมักษค โทร.3649
 สงขลา คยุณศยุจชิวรรณ ศรมี มมี โทร.3597

HR-TR-F001
Page1/1
Rev no.: 5
Effective date: 01 Oct 2017

You might also like