Amalia Ghanita Herdiana / Koass RSML

POMR
Summary of Data Initial Planning
Clue and Cue Problem List
Base Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. G, 64 tahun  Tn G 64  Hemipares Diagnosis Klinis -CT scan Terapi Umum: - TTV - Menjelaskan
Alamat : Pucuk, tahun e dextra : Hemiparese kepala non MRS - Status kemungkinan
Lamongan  Hemiparese  Cephalgia dextra, contrast Neurology penyakit,
Fisioterapi
Anamnesa dextra  Vomiting cephalgia, -SE -Urin output kondisi pasien,
Pasien rujukan dari  Cephalgia riwayat TIA, Pemasangan DK dan prognosis
PKU Cepu  Riwayat TIA somnolen, -Menjelaskan
vomiting Head up 300 kepada
(Alloanamnesis)  Somnolen
KU : Lemah tubuh  Vomiting IVFD loading RL keluarga
sebelah kanan Diagnosis Topis 2500cc, dilanjut tentang rencana
RPS : Keluarga pasien : Sub kortikal maintenance pemeriksaan
menyatakan pasien Hemisfer 1500cc/24 jam CT scan untuk
lemah anggota badan sinistra menegakkan
sebelah kanan, diagnosa
keluhan ini dirasakan Diagnosis Terapi -Menjelaskan
sejak 1 hari SMRS. Etiologi : CVA medikamentosa kepada
Sebelumnya pasien Bleeding keluarga pasien
IVFD Manitol
mengeluh nyeri kepala untuk
4x100cc
cekot cekot setelah melakukan
Inj Tamoliv 1 gram
bangun tidur. Setelah terapi berupa
(ektra)
keluhan pusing tubuh fisioterapi
Inj Ranitidin 2x50
pasien lemah sebelah sampai pasien
mg
kanan dan tidak bisa ada perubahan
Inj Citicolin 3x250
berjalan. Pasien juga berarti setelah
mg
muntah-muntah 2-3 MRS
kali -Menjelaskan
Belum pernah jatuh, kepada
bicara pelo (-). keluarga pasien
bahwa pasin
RPD : CVA tahun diharuskan
2002 kemudian untuk bed rest
sembuh, DM (), HT total di kasur
(+) minimal 2
minggu

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
NADI :120/Menit
TEKANAN DARAH
:131/98
SUHU :38.2˚C
NAFAS :20/Menit
KU : Lemah
GCS : 345
Kesadaran : Somnolen
Head to toe

K/L
a-/i-/c-/d-
peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar (-
)
Thorax
:
Inspeksi: Simetris,
retraksi -/-
Palpasi : Thrill(-),
Perkusi: Paru ves/ves,
batas jantung normal
Auskultasi:
Paru ves/ves, rh -/-,
wh -/-,
Jantung S1S2 tunggal,
murmur-, gallop-
Abdomen
:
Inspeksi : flat,
soepel, jejas-
Auskultasi:
Meteorismus -, bising
usus (+) normal
Palpasi :
Hepar/Lien tidak
teraba, nyeri tekan-
Perkusi:
Timpani
Ekstremitas
Inspeksi:ikterik-,
cyanosis -, edema -
Palpasi :Hangat,
kering, merah, CRT
<2”

Nervus I
(olfaktorius):
Penghidu :
normal/normal
Nervus II (optikus)
 Tajam Penglihatan:
Pandangan kabur
jika melihat benda
yang dekat
 Lapang pandang:
kesan normal
 Funduskopi: Tidak
dievaluasi

Nervus III, IV, VI

 Celah kelopak mata

 Ptosis:
: -/-
 Exsoftalmus
: -/-
 Pergerakan bola
mata:
normal/normal
Pupil:
 Ukuran: 3 mm/
3 mm
 Bentuk: bulat /
bulat
 Reflek cahaya
langsung: +/+
 Reflek cahaya
tidak langsung:
+/+
Nistagmus: -/-

Nervus IV
(Tokhlearis)
 Posisi bola mata
: di tengah / di
tengah
 Pergerakan bola
mata :
normal/normal

Nervus VI
(Abdusens)
 Pergerakan bola
mata : dbn

Nervus V
(Trigeminus)

Sensibilitas :
normal/normal
Motorik
: Inspeksi:
wajah simetris

Palpasi : normal /
normal
Reflek dagu /
masseter: normal
Reflek kornea: + / +

Nervus VII (fasialis)

Inspeksi :
normal/normal
Motorik
 M.
Occipitofrontalis:
normal / normal
 M. Orbicularis
okuli: normal /
normal
 M. Orbicularis oris:
normal / normal
Sensorik

 Pengecapan 2/3
depan lidah: tidak
dievaluasi

Nervus VIII
(vestibulocochlearis)
 Detik arloji
:
normal/normal
 Suara berbisik
: tidak
dievaluasi
 Tes weber
: tidak
dievaluasi
 Tes rinne
: tidak
dievaluasi
Nervus IX
(glossofaringeus)
 Sensibilitas
faring
: tidak
dievaluasi
 Pengecapan 1/3
belakang : tidak
dievaluasi

Nervus X (Vagus)
 Posisi arkus
faring :
simetris
 Reflek muntah
: tidak
dievaluasi

Nervus XI
(aksesorius)

 Mengangkat
bahu :
normal/normal
 Memalingkan
wajah:
normal/normal
Nervus XII
(Hipoglossus)
 Deviasi lidah:
 Fasikulasi : -
 Tremor : -
 Atrofi : -

3. Leher
 Tanda-tanda
perangsangan
selaput otak
Kaku kuduk : -
Brudzinsky I : -
Brudzinsky II : -
Brudzinsky III : -
Brudzinsky IV : -
Kernig’s sign : -
 Kelenjar limfe:
tidak ada
pembesaran
 Arteri karotis:
bruit -
 Kelenjar
gondok: tidak
ada pembesaran

4. Abdomen
 Reflek kulit
dinding perut
: +/+

5. Ekstremitas
- Pergerakan
:
Normal/normal
- Kekuatan : 5/5-
5/5-
- Tonus otot
: N/ N N/N
- Tremor : -

Reflek fisiologis:
- BPR : +2 /
+2
- TPR : +2 /
+2
- KPR : +2 /
+2
- APR : +2 /
+2

Reflek patologis:
- Hoffman-
tromner : - / -
- Babinski: - / -
- Chaddock: - / -
- Gordon: - / -
 - Schaefer: - / -
- Oppenheim: - /
- Mendel B: - / -
- Rossolimo: - /
Sensibilitas
- Eksteroseptif
Nyeri :
normal / normal
Suhu : tidak
dievaluasi
Rasa raba halus
: normal /
normal
- Proprioseptif
Rasa sikap /posisi
: normal /
normal
Rasa getar
: tidak
dievaluasi
- Fungsi kortikal
Stereognosis
:
normal/normal
Barognosis
: tidak
dievaluasi
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung
: normal /
normal
Tes pronasi
supinasi :
normal / normal
Tes tumit lutut
: normal /
normal

Tes profokasi:
Patrick :-/-
Contra Patrick: - / -
Lasseque : - / -

Pemeriksaan fungsi
luhur
- Kemampuan
bahasa:
berbicara jelas
- Memori
: dbn
- Visuospasial
: tidak
dievaluasi
Intelegensia : tidak
dievaluasi

Pemeriksaan
penunjang
Gula Darah Acak -
153
Lekosit : 11.1
Neutropil : 87.1
.Limposit : 3.0
Monosit : 8.7
Eosinopil : 0.6
Basofil : 0.6
Eritrosit : 6.29
Hemoglobin : 17.8
Hematokrit 53.2
MCV : 83.00
MCH : 28.30
MCHC : 34.10
RDW : 11
Trombosit : 224
MPV : 7
Laju Endap Darah 1
35
.Laju Endap Darah 2 :
61