Improving Situational Awareness for Patient Safety

NON TECHNICAL SKILL
and
SITUATIONAL AWARENESS
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
WORKSHOP EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

di RUMAH SAKIT
Jogyakarta, 16 - 18 November 2018

Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
PENDIDIKAN:
• Dokter, FKUI 1979 (6 BAB)
• Sepamilwa ABRI , 1980

• Diktap POLRI , 1982
• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989
• Konsultan Intensive Care , FKUI 1996
JABATAN SAAT INI:

• Ketua Komite Medik RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang
• Ketua Sub-komite Etik Rumah Sakit, RS Medistra 2010 - sekarang
• Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018
• Ketua MAKERSI IRSJAM 2017 - 2020
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2018 - 2021
(ARK,HPK,AP,
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC PAP,PAB,PKPO
MKE)
RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:

• Dokter POLRI 1981 - 2006
• Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013
• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012 -
2015 , 2015 - 2018
• Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012 , 2012 - 2015
• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015
• Member of Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of Societies of
Anaesthesiologists , 2012 - 2016
• Past Chair of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 - 2015
LINGKUP BAHASAN:
• Human Factor dalam Keselamatan Pasien.
• Non Technical Skill salah satu unsur dalam Human Factor.
• Situational Awareness adalah NTS yang mempengaruhi

Decision Making.
• Peran Situational Awareness untuk keselamatan pasien

dalam organisasi dengan keandalan tinggi / Yan Kes.
Human Factor
• The study of human factors is an established science that uses many disciplines (such as
anatomy, physiology, physics and biomechanics) to understand how people perform under
diﬀerent circumstances.
• We define human factors as: the study of all the factors that make it easier to do the work in
the right way.
• Another definition of human factors is the study of the interrelationship between humans, the
tools and equipment they use in the workplace, and the environment in which they work
• The study of human factors is not as directly about humans as the name might suggest.
However, it is about understanding human limitations and designing the workplace and
the equipment we use to allow for variability among humans and their activities.
• The goal of good human-factors design is to accommodate all the individuals who use and
interact with the system. This means thinking about system-design issues not only in terms of
the vulnerability of patients, anxious family members and calm, rested, experienced clinicians,
but also inexperienced health-care workers who might be stressed, fatigued and rushing.
WHO Patient Safety Curriculum Guide
Human Factor
• Lessons and examples from other industries show that, by applying
human-factors principles, we can improve work processes in health care
• Knowing how fatigue, stress, poor communication, disruption and

inadequate knowledge and skill aﬀect health professionals is important
because it helps us to understand predisposing characteristics that
may be associated with adverse events and errors.
• The fundamental basis of the study of human factors relates to the issue
of how human beings process information. We acquire information from
the world around us, interpret and make sense of it and then respond to it.
Errors can occur at each step in this process.
WHO Patient Safety Curriculum Guide
PENYEBAB TERJADINYA KTD
• Seperti dalam industri lainnya, kecelakaan dan insiden dalam pelayanan

kesehatan biasanya disebabkan oleh kombinasi faktor organisasi dan
faktor operasional.
• Investigasi terhadap KTD atau ‘human factor' menunjukkan 80% dari hal
tsb disebabkan kegagalan human factor seperti komunikasi yang buruk,
pemantauan yang tidak memadai, kegagalan untuk memeriksa silang obat
dan peralatan, bukan karena kurangnya pengetahuan teknis atau
masalah peralatan.
• Penelitian pada tim medis di ruang operasi juga menemukan masalah

yang timbul akibat hilangnya situation awareness dan buruknya interaksi
tim.
Anaesthetist Non Technical Skill (ANTS): Flin, Fletcher, Glavin, Maran and Flatey 2004
Anaesthetists’ Non-Technical Skills
Non-technical skills are the

cognitive and social skills
that complement technical skills
to achieve safe and efficient
performance
Safety at the Sharp End. A Guide to Non-technical Skills. Flin, O’Connor & Crichton
(2008) Ashgate
Why focus on non-technical skills in OR?
Good non-technical skills can lead to positive outcomes for the team
and patient
– Edmondson (2003) – effective leadership
– Carthey et al (2003) – behaviours in cardiac surgery
– Healey et al (2004) – observations of team performance
– Moorthy et al (2005) – team skills in operating theatre simulator
Adverse events in surgery are primarily caused by failures in

perception, judgement, communication and teamwork
– de Leval et al (2000) – cardiac switch operations
– Way et al (2003) – bile duct injuries
– Gawande et al (2003; 2004) – insurance claims in the US
– Christian et al (2006) – observations in the operating theatre
Why are NTS so important in anaesthesia?
Critical incident studies show around 80% of reported incidents
involve human factors causes
– the most common errors occurring include breathing circuit disconnection,
syringe swaps, and leaving the vaporiser off unintentionally (Cooper et al, 1984,
Anaesthesiology 60)
– the associated factors in these incidents are largely non-technical, examples
include non-vigilance or inattention, failures to check, haste, distraction, lack of
sleep or fatigue, and poor communication (Chopra et al, 1992, BJA 68)
Observations of team interactions show non-technical problems
– limited pre-operation briefings and de-briefings, failures to establish leadership
and to monitor team activities, and situation awareness limited to what could be
observed over the barrier suggesting inadequate communication (Helmreich &
Schaefer,‘94)
– fixation errors occurring from people moving too fast or too slow and non-verbal
communication and term co-ordination strategies breaking down due to task
complexity (Mackenzie & Xiao variously ‘96, ‘97,‘98)
The NIHR Imperial Patient Safety Translational Research
Centre is part of the National Institute for Health Research
and is a collaboration between Imperial College London and
Imperial College Healthcare NHS Trust
PATIENT SAFETY 2030
I. Emerging Threats To Patient Safety (PS) III. The PS Toolbox For The Next 15 Years
• Increasingly complex cases • Regulation and governance
• Increasingly complex care • Leadership
• Budget constraints • Education and training
• Antimicrobial resistance • Data and information
II. Integrated Approach To Patient Safety • Digital health
• Systems-based • Behavioural insights and design
• Focused on culture IV. Global Collaboration For Patient
• Patient- and staff-centred Safety
• Evidence-based
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
PATIENT SAFETY 2030 EXECUTIVE SUMMARY:
Tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada intervensi tunggal
yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini
menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus diintegrasikan dan
diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-benar mengutamakan
kualitas dan keselamatan melalui penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif, bukan
melalui kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam
keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat. Namun, ketika bukti
kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus melanjutkan dengan hati-hati,
mengambil keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
The First Law of Healthcare Improvement
It is not bad people but bad systems that harm and kill our patients
Source: Don Berwick, IHI (Boston)

Organisasi dengan keandalan yang tinggi adalah organisasi yang beroperasi
dalam domain yang kompleks, dengan tingkat bahaya tinggi untuk waktu
yang lama tanpa kecelakaan serius atau kegagalan katastrofik.
1. Kesadaran & kebiasaan
berfikir untuk selalu
memperhitungkan
kegagalan
2. Tidak menganggap enteng

/ menyederhanakan
3. kepekaan terhadap
penugasan / pekerjaan
(kesadaran situasional)
4. menghargai keahlian
5. komitmen terhadap
ketahanan
PSNet , High Reliability, August 2018

• Industri dan organisasi dengan keandalan tinggi sangat akrab dengan
istilah kesadaran situasional (SA).
• SA adalah konsep dasar, penting dalam pengambilan keputusan

operasional di garis depan, diakui dan secara kategoris didukung oleh
kepemimpinan.
• Dalam pelayanan kesehatan, pemberian asuhan yang sangat aman dan

dapat diandalkan dan juga menghemat biaya, umumnya tidak mungkin
terjadi.
• SA bukan istilah yang biasa didefinisikan atau didiskusikan oleh para

pelaku dan eksekutif pelayanan kesehatan. Sebagian besar artikel tentang
SA tidak berhubungan dengan pelayanan kesehatan, tetapi berasal dari
disiplin lain seperti penerbangan, tenaga nuklir, dan operasi militer.
• Meskipun jumlah penelitian yang membahas definisi, penggunaan, atau

pengukuran SA, dan jumlahnya terus meningkat selama dekade terakhir
ini, pelayanan kesehatan tetap kurang terwakili ketika menyangkut
pemahaman dan dukungan SA.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Definisi umum Situational Awareness dalam pelayanan kesehatan:
• SA didefinisikan sebagai persepsi unsur-unsur dalam volume

waktu dan ruang, pemahaman makna mereka, dan proyeksi
status mereka dalam waktu dekat (Singh et al., 2012; Endsley,
1995).
• Untuk "mendukung kesadaran situasional”, para pimpinan pelayanan

kesehatan harus memahami hubungan kritis antara kesadaran
situasional dan pengambilan keputusan klinis.
• Mereka perlu memahami bagaimana tim mengembangkan kesadaran

situasional dan siap untuk menghilangkan semua hambatan yang
menghambat proses itu.
Para pimpinan eksekutif dan pimpinan pada lini pelayanan di bedside harus
memeriksa model pemberian layanan yang saat ini dilakukan, dan
memastikan bahwa model ini:
1. meningkatkan kemampuan klinisi untuk menyerap informasi pasien
2. mengkomunikasikan informasi tersebut dengan mudah ke anggota

tim lain, dan
3. menggunakan tim yang terkait dan fungsional untuk mengelola situasi

klinis yang mungkin terjadi.
Pentingnya hal tsb diatas tidak dapat diremehkan.
• Jika Anda bertanya kepada pilot yang sehari-hari bekerja di maskapai besar, "Apa yang
dimaksud dengan istilah kesadaran situasional, dan apa perilaku-perilaku khusus
yang Anda dan tim Anda latihkan secara teratur untuk mempertahankannya?"
Anda akan menerima jawaban yang meyakinkan dan spesifik. Namun, jika Anda
menanyakan hal yang sama kepada perawat atau dokter atau petugas kesehatan
lainnya, kemungkinan ada tidak akan mendapatkan jawaban dengan mudah. Secara
eksponensial akan lebih sulit bagi para dokter untuk mempertahankan tingkat SA yang
memadai, daripada seorang pilot maskapai penerbangan.
• Jika organisasi kesehatan dari tingkat atas ke bawah dan bawah ke atas berkomitmen
untuk memudahkan dokter mengembangkan SA di garis depan pelayanan yang
langsung bersinggungan dengan pasien, akan banyak mencegah KTD terjadi. Tidak
akan ada diskusi untuk mencapai keandalan tinggi dalam layanan kesehatan tanpa
adanya komitmen untuk mengembangkan kesadaran situasional yang tinggi diantara tim
klinis.
Mengembangkan kesadaran situasional
Definisi umum Situational Awareness dalam pelayanan kesehatan:
• SA didefinisikan sebagai: 1. persepsi unsur-unsur dalam volume

waktu dan ruang, 2. pemahaman makna mereka, dan 3. proyeksi
status mereka dalam waktu dekat (Singh et al., 2012; Endsley, 1995).
• SA dibagi menjadi tiga tingkatan.
Endsley, 1995
Level 1: Persepsi elemen. Bila seorang dokter sudah menyadari berbagai hal, berarti
hal-hal tertentu telah menjadi perhatiannya.
• Sebagai contoh, seorang dokter UGD menilai pasien dan mengetahui bahwa pasien
berusia 66 tahun dan hidup dengan putrinya yang lebih banyak tidak di rumah,
memiliki riwayat gagal jantung kongestif (CHF), baru-baru ini mengalami flu, sudah
lama belum ke RS lagi, tetapi baru-baru ini diobati sebagai pasien rawat jalan untuk
"pneumonia berjalan" sejak beberapa bulan yang lalu, menderita batuk produktif, suara
napas menurun di dada kiri, suhu 99 ° F, RR 22 / menit, nyeri dada pleuritis ringan,
penurunan nafsu makan, dan kadang-kadang kebingungan tetapi saat ini cukup jernih.
• Pemeriksaan laboratorium pasien tidak luar biasa. X-ray dada setelah triase: “infiltrasi
lobus kiri bawah.”
• Itu semua hanyalah sekedar elemen atau fakta yang diketahui oleh dokter. Dinilai
sendiri-sendiri, potongan informasi ini tidak ada artinya. Sekali lagi, level 1 hanyalah
persepsi elemen tertentu di lingkungan, yang berarti hal ini telah menarik perhatian
seseorang.
Level 2: Pemahaman makna.
• Dokter UGD pada level ini akan menggabungkan semua elemen terpisah
ini bersama-sama, menemukan hubungan di antara mereka, dan
memberikan makna pada skenarionya. Dapat dikatakan itu adalah
kemampuan untuk melihat "gambaran besar”nya. Dengan
menggabungkan semua elemen pada tahap ini, gambaran besar dokter
menunjukkan suatu pneumonia komunitas yang didapat (CAP) dengan
dengan suatu batas Pneumonia Severity Index (sarana yang digunakan
untuk secara numerik menghitung peluang mortalitas dan kebutuhan
untuk masuk sebagai pasien rawat inap).
Level 3: Proyeksi.
• Sekarang dokter akan memproyeksikan ke masa depan yang sangat

dekat atau segera. Dari proyeksi ini, dia tahu bahwa jika intervensi dan
terapi tidak segera dimulai, pasien mungkin terus memburuk dan
berkembang menjadi pneumonia yang lebih berat dengan kegagalan
makin berkembang. Penyakit dan kematian yang serius dapat terjadi,
terutama jika pasien dipulangkan dengan pemantauan dan bantuan
sepanjang hari yang minimal dari keluarga.
• Bergerak melalui tahapan-tahapan ini, dokter dapat membuat keputusan

dan mengambil tindakan. Dalam hal ini, kultur dahak, oksimetri nadi,
oksigen, dan terapi antibiotik segera diperintahkan, dan rencana untuk
rawat inap dipersiapkan (Yealy & Fine, 2014).
• Dokter bergerak melalui tingkat ini secara tidak sadar, dan itu terjadi
dalam periode waktu dan ruang yang terbatas - terjadi di UGD sepanjang
waktu pasien ditriage, dievaluasi, dan keputusan untuk mengobati dan
dirawat dibuat.
• Sehingga dapat dikatakan kemudian, bahwa pengembangan SA adalah

prekursor untuk pengambilan keputusan.
Penyimpangan Kesadaran Situasional
• Dalam model SA ini, titik akhir (yaitu, keputusan) dapat dipengaruhi oleh
kegagalan di tingkat mana pun. Sebagai contoh, dalam kasus dokter UGD
tsb, jika dia terganggu konsentrasinya, lelah, atau jenuh pada penugasan
ini karena staf yang buruk atau beban pasien yang tinggi, elemen / hal
kunci dalam kondisi pasien, seperti kelemahan dan riwayat kebingungan
baru-baru ini, bisa tidak terdeteksi, sehingga kegagalan mendapat
perhatian dokter, mengakibatkan kegagalan SA tingkat 1.
• Konsekuensinya adalah bahwa gambaran besar berikutnya, proyeksi

jangka pendek, dan, pada akhirnya, keputusan akhir untuk memutuskan
sebagai pasien rawat inap, mungkin tidak terjadi, meskipun mungkin
berdasarkan kondisi pasien yang sebenarnya ada indikasi.
Pengaruh yang sama untuk pengambilan keputusan klinis dapat terjadi pada SA level 2.
• Contoh: kasus seorang perawat di bangsal medis-bedah merawat seorang pasien

wanita paruh baya, dengan infeksi ginjal yang parah. Pasien menunjukkan tanda dan
gejala sepsis (yaitu, infeksi dalam aliran darah), yang jika tidak ditangani segera dapat
berakibat fatal. Perawat telah mendapatkan semua elemen yang diperlukan dari laporan
serah terima dan penilaian pasien: hipotensi, takikardia, perubahan status mental,
penurunan output urin, demam tak terlalu tinggi, dan penurunan saturasi oksigen.
• Namun, jika perawat ini tidak mampu merangkum elemen-elemen ini bersama-sama
dan membentuk gambaran besar yang benar, yaitu jika hubungan antara masing-
masing elemen tidak diproses dan dikenali, maka apa yang dipahami tidak
mencerminkan keadaan sebenarnya pasien. Keputusan dan tindakan perawat ini akan
kurang optimal untuk pasien. Penyebab potensial ketidakmampuan untuk mengenali
keadaan pasien sebenarnya mungkin adalah kelelahan atau adanya gangguan distraksi;
• Namun, kita juga bisa membayangkan kurangnya pelatihan berkelanjutan
pada manifestasi klinis sepsis, yang memungkinkan pengenalan pola yg
kurang tepat sebagai penyebab dalam kegagalan di level 2 SA ini. Jika
perawat berpikir pasien mungkin septik tetapi tidak yakin dan gagal untuk
mengkonfirmasi dengan anggota tim lain, maka tidak adanya pelatihan
berkelanjutan untuk keterampilan nonteknis (NTS) seperti manajemen
sumber daya kru / Crew Resource Management (CRM), yang menekankan
kewaspadaan, komunikasi, dan menggunakan anggota tim lainnya untuk
memecahkan masalah, mungkin adalah penyebabnya.
• Apa pun penyebabnya, jika keadaan sebenarnya pasien tidak dipahami,

kegagalan SA di tingkat 2 dapat menyebabkan pengambilan keputusan
yang salah.
• Dilanjutkan dengan kasus yang sama, jika perawat merasakan semua elemen yang
diperlukan (level 1 SA), membentuk hubungan yang sesuai di antara mereka, dan
mengenali gambaran besar sebagai sepsis (level 2 SA), tetapi proyeksi near-future
(level 3 SA) gagal untuk menggambarkan gambaran nyata syok septik, kegagalan
organ multi-sistem, dan kematian, maka, sekali lagi, keputusan akhir yang tepat
mungkin tidak terjadi.
• Pasien ini memerlukan transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, vasopressor
dan cairan intravena untuk mendukung tekanan darah, dan terapi antibiotik yang
agresif. Mungkin perawat tidak memiliki pengalaman yang diperlukan untuk
mengetahui apa yang akan terjadi dalam waktu dekat untuk pasien septik. Atau
masalah sederhana faktor manusia yang disebutkan sebelumnya seperti kelelahan
atau beban tugas yang tinggi dapat menggagalkan proses. Seperti halnya semua
tingkat SA, kegagalan SA tingkat 3 dapat membahayakan integritas keputusan
klinis yang dibuat, pada akhirnya menempatkan pasien pada risiko yang lebih besar.
Endsley, 1995
Ancaman lingkungan pada kesadaran situasional
• SA adalah dinamis, terus berubah dan selalu timbul hal baru, dan dipengaruhi oleh sejumlah
ancaman dari lingkungan di mana tim kesehatan bekerja, termasuk kelelahan, hirarki, dan
gangguan distraksi.
• Kelelahan didefinisikan sebagai "rasa lelah yang luar biasa, kurangnya tenaga, dan perasaan
kelelahan terkait dengan gangguan fungsi fisik dan kognitif" (Dubeck, 2014). Kelelahan
pemberi layanan adalah faktor yang berkontribusi terhadap KTD yang dapat dicegah dalam
pelayanan kesehatan (The Joint Commission, 2011).
• Kelelahan langsung mengancam SA dengan menyebabkan penyimpangan dalam perhatian

dan ingatan dan menurunkan kecepatan dan akurasi di mana otak manusia memproses
informasi (The Joint Commission, 2011).
• Perawat yang bekerja lebih dari 12,5 jam dalam shift 3 kali, lebih mungkin membuat
kesalahan. Residen yang bergilir bekerja 24 jam lima kali lebih mungkin untuk membuat
kesalahan diagnostik dan 61% lebih mungkin menderita cedera jarum suntik. Meskipun
banyak bukti, para pimpinan layanan kesehatan sebagian besar tidak menyadari ancaman
kelelahan terhadap keselamatan pasien dan karyawan.
Adverse Event in the Operating Theatre
In 2005, Elaine Bromiley, 37-year-old wife and mother of two went in for routine sinus surgery, she was in excellent health. The surgeons and anesthetists
involved in the operation were all experienced. Yet from the beginning of the surgery, when anesthesiologists tried to administer their medications,
everything went wrong. She died 13 days later. Her death was not due to clinical incompetence but to an astonishing series of failures in teamwork and
communication.
BAHASAN
• Pre op keadaan umum pasien baik, tetapi pemeriksaan pre op kurang
lengkap (SA level 1 kurang lengkap)
• timbul masalah , tidak bisa intubasi, sehingga jalan nafas
• ada spes THT masuk tapi juga gagal
• ada alternatif lain tak terlihat (tidak ada leadership)
• situasi tertekan
• decision fatally compromised
• ada kesempatan pasang tracheostomi, yg diusulkan oleh perawat
• tak jelas siapa yg in charge dalam kondisi emergency ini
• perawat tak bisa break, shg hilang kesempatan
• dirawat di ICU dalam keadaan koma, meninggal 13 hari kemudian
• Budaya suatu organisasi (dalam hal ini unit perawatan pasien) berfungsi
sebagai modulator SA yang kuat.
• Interaksi perawat-dokter — sering ditandai dengan komunikasi yg buruk,

konflik, dan ketidakpuasan — dapat menyebabkan KTD yang sebetulnya dapat
dicegah.
• Konon bukan banyaknya apa yang dikatakan, melainkan apa yang tidak
dikatakan: "Diam bisa membunuh" dalam pelayanan kesehatan (Moore &
Putman, 2008). Pekerja kesehatan mengamati pelanggaran keselamatan yang
penting, kesalahan, ketidakcakapan, dan / atau perilaku yang tidak sopan,
tetapi gagal untuk “speak up" karena lingkungan yang mengintimidasi sering
secara pasif direstui oleh pengawas setempat (Moore & Putman, 2008).
Kurangnya berbagi informasi ini menghambat pengembangan SA tingkat1.
• SA bergantung pada kerjasama tim dan komunikasi. Budaya yang

memfasilitasi komunikasi, mengarah pada peningkatan SA, pengambilan
keputusan yang lebih baik, dan hasil yang lebih baik untuk pasien.
• Leape dkk. (2012) terbaik dalam meringkas hubungan antara budaya,

organisasi, dan kepemimpinan: "Tanpa saling menghormati dan rasa
tujuan bersama, orang tidak dapat dan tidak akan bekerja bersama
secara efektif ... karakteristik ini diwujudkan dalam apa yang disebut
“organisasi keandalan tinggi / HRO”
• Tanggung jawab untuk menciptakan budaya menghargai ada pada

pemimpin organisasi karena hanya dia yang dapat mengatur suasana
dan memulai proses yang akan membawa perubahan.
AE
Better Situational Awareness could have prevented Adverse Event

SSC adalah
salah satu
contoh
penerapan
Non Technical
Skills (a.l.
Situational
Awareness)
dalam suatu
HRO / YanKes
BEYOND THE CHECKLIST • ditujukan untuk HRO
• suatu cara COMMUNICATION
• adalah suatu SITUATIONAL AWARENESS

dari semua personil, Shared SA berdasar
Mental Model yg sama
• merupakan suatu TEAM WORK
• ada LEADERSHIP, sesuai situasinya
• dan menghasilkan suatu DECISION,

dynamic Decision Making
KESIMPULAN
• Salah satu syarat keberhasilan High Reliability Organisation (Pelayanan
Kesehatan / RS) adalah dilakukannya Situational Awareness dg baik oleh
semua pelakunya.
• Dengan tercapainya SA yang baik, akan dihasilkan suatu DECISION yang

tepat
• Untuk bisa melaksanakan Situational Awareness, Communication, Task

Management dan Decision Making (Non Technical Skills) yg dinamis dan
selalu berubah, perlu CULTURE of SAFETY
• Untuk bisa memperoleh suatu Culture of Safety perlu adanya LEADERSHIP

yang kuat dan suatu Pelatihan terus menerus, yang efektif bila dilakukan
dengan SIMULASI di tempat kerja.
TERIMA KASIH

Improving Situational Awareness for Patient Safety

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Improving Situational Awareness for Patient Safety

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NON TECHNICAL SKILL

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

WORKSHOP EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Jogyakarta, 16 - 18 November 2018

• Sepamilwa ABRI , 1980

JABATAN SAAT INI:

RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:

• Human Factor dalam Keselamatan Pasien.

• Non Technical Skill salah satu unsur dalam Human Factor.

• Situational Awareness adalah NTS yang mempengaruhi

• Peran Situational Awareness untuk keselamatan pasien

• Knowing how fatigue, stress, poor communication, disruption and

• Seperti dalam industri lainnya, kecelakaan dan insiden dalam pelayanan

• Penelitian pada tim medis di ruang operasi juga menemukan masalah

Non-technical skills are the

Adverse events in surgery are primarily caused by failures in

Source: Don Berwick, IHI (Boston)

2. Tidak menganggap enteng

PSNet , High Reliability, August 2018

• SA adalah konsep dasar, penting dalam pengambilan keputusan

• Dalam pelayanan kesehatan, pemberian asuhan yang sangat aman dan

• SA bukan istilah yang biasa didefinisikan atau didiskusikan oleh para

• Meskipun jumlah penelitian yang membahas definisi, penggunaan, atau

• SA didefinisikan sebagai persepsi unsur-unsur dalam volume

• Untuk "mendukung kesadaran situasional”, para pimpinan pelayanan

• Mereka perlu memahami bagaimana tim mengembangkan kesadaran

1. meningkatkan kemampuan klinisi untuk menyerap informasi pasien

2. mengkomunikasikan informasi tersebut dengan mudah ke anggota

3. menggunakan tim yang terkait dan fungsional untuk mengelola situasi

Pentingnya hal tsb diatas tidak dapat diremehkan.

Definisi umum Situational Awareness dalam pelayanan kesehatan:

• SA didefinisikan sebagai: 1. persepsi unsur-unsur dalam volume

• SA dibagi menjadi tiga tingkatan.

Level 2: Pemahaman makna.

• Sekarang dokter akan memproyeksikan ke masa depan yang sangat

• Bergerak melalui tahapan-tahapan ini, dokter dapat membuat keputusan

• Sehingga dapat dikatakan kemudian, bahwa pengembangan SA adalah

• Konsekuensinya adalah bahwa gambaran besar berikutnya, proyeksi

• Contoh: kasus seorang perawat di bangsal medis-bedah merawat seorang pasien

• Apa pun penyebabnya, jika keadaan sebenarnya pasien tidak dipahami,

• Kelelahan langsung mengancam SA dengan menyebabkan penyimpangan dalam perhatian

• Interaksi perawat-dokter — sering ditandai dengan komunikasi yg buruk,

• SA bergantung pada kerjasama tim dan komunikasi. Budaya yang

• Leape dkk. (2012) terbaik dalam meringkas hubungan antara budaya,

• Tanggung jawab untuk menciptakan budaya menghargai ada pada

Better Situational Awareness could have prevented Adverse Event

• suatu cara COMMUNICATION

• adalah suatu SITUATIONAL AWARENESS

• merupakan suatu TEAM WORK

• ada LEADERSHIP, sesuai situasinya

• dan menghasilkan suatu DECISION,

• Dengan tercapainya SA yang baik, akan dihasilkan suatu DECISION yang

• Untuk bisa melaksanakan Situational Awareness, Communication, Task

• Untuk bisa memperoleh suatu Culture of Safety perlu adanya LEADERSHIP

You might also like