Directive N'003 2011-51160Directva N*003 201118160 INSTRUCTIVO DE LLENADO Fecha de Solicit: Concignar Ia fecha on quo ee rezictra los datos en la fiche Motivo de la Solicitud: afliacién 0 inscripcidn. Jarcar con una aspa segin Ia eolicitado por el declarante, si es para Promotor: Cuando se Trate del Componente Subsidiado considerar la informacién corroepandionte al promotor que realiza la afliacién Tipo de Componeme: Marcar con un aspa, Subsidiado 0 Semisubsidiado 17 informacién corresponde a un componente Situacton Marcar con un aspa segin coresponda. Tipo de Afiliacios individual 0 familiar, n el componente Semisubsidiado, marcar con un aspa si es una afiiacién Datos det Solictante : Lienar los datos corresponcientes al solicitante (en caso se refiera ala afliacién de una familia, el dato a lienar en este campo es el del padre o la mace, que acuda @ realizar la solicitud de afliacién), en caso de ser una parcona mayor o menor de 18 afios en forma individual, los datos de este persona serin consideracos en asta seccién, no debiendo llenarse mas datos, En el campo de TO'{Tipo de Documento) 1 = ONIy 2= camé de extranjeria, luego registrar los apellides y nombres, fecha de nacimiento, sexo, nimero telefonico si los tuviera incluyendo telefono movil y direccion de correo electronica si los twiera, N° del suministra de agua o energla electrica (si no tuviera estas servicios 0 alguna de elllos dejar en blanco), Domicilio de hogar, llenar segun corresponda, si es zona urbana considerar la direccién municipal (calle-numero, fencia para ubicar el domicili) y si es zona rural registrar el centro poblado al que ccorresponde la wvienda: En condicién laboral considerar si se trata de trabajo dependiente 0 independiente, Ingreso Mensual, el ingreso que se peicibe de manera mensual, Cucta Mensual que corresponda por el cogura que ce osté tomanda on caso cea cegura semicubsidiade, Raz6n Social asf como el N* RUC de corresponder, Datos de los miembros de! hogar: Llenar los datos personales correspondiente a cada ‘miembra de hogar. En el campo de TD (Tipo de Documento) considerar 1 = DN y2= camné de cextranjeria. En el campo correspondiente a Relacién con el Solicitante consignar segin correspanda de acuerdo a las siguientes opciones: En prior lugar considerer ls detos del Conyuge de correspond, deo cortran car con os detos a os nos Felacién con eltular: = Conyuge, 2» jos, Spaces, ¢= hermanos, =o femlar Establecimiento de Afiliacién (Centro de Digitacion) Consignar el cédigo y el nombre del establecimiento conde se real afilacion Establecimiento de Salud de Adscripeién Consignar el cédigo y el nombre del establecimiento co salud que le co y donde recibira las prestaciones de salud de manera regular, sponda por juriediccién Persona Mayor de 18 aliog autorizada para solicitar fallecimiento del asegurado Lenar lng datos personales de Ia persona que solicitaré el beneficio de sepelio en caso de {allecimienta del segurado. En el campo do TD (Tipo de Documento) considerar 1 = DNI 6 2= came de extranjera y registrar el ndmero correspondiente. Asimismo, considerar la fecha de racimiento y sexo, Firma y huella digital del Declarante (a): En ol caso de las afliacionas familiares y aquellas solicitudes ¢e afliacién realizadas por mayores de edad, el solicitante deberé fra en éste campo, En caco de afiiacién a un menor de edad, la ficha dete ser firmada por un apoderado 0 tutor que no es su pacre, en este campo deberé frmar dicho tulor 0 apoderado en calidad de deciarante, con lo cual se esta aceptando que lo declarado se ajusta a la verdad. Sello. firma y nombre del Responsable del Recojo de Informacton: La persona designada por el Jefe del Establacimianto para recoger Ins datos de afiiacién debe consignar el sello y firma ssi coma su nombre y apellidos y nimero de DN ,) ts