LEMBAGA KARATE-DO INDONESIA

LEMKARI
Cabang Kab. Tanah Datar
DOJO : Wali Nagari Paninjauan Kec. X Koto

FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini saya menyatakan bersyarat penuh mengikuti latihan olahraga bela diri KARATE
dibawah naungan perguruan LEMKARI (Lembaga Krate-DO Indonesia) dan berjanji akan mentaati
segala peraturan serta memenuhi segala perintah yang ditetapkan oleh perguruan dan pelatih dan tidak
akan menuntut apabila terjadi kecelakaan di saat latihan. Dengan ini saya cantumkan bio data saya
sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : ............................................

2. Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
3. Jenis Kelamin : ............................................
4. Alamat : ............................................ 3x4
5. Nama Orang Tua : ............................................
6. Uang Pendaftaran : Rp. 100.000,- (4x bayar)
7. Uang Bulanan : Rp. 5.000,- / Latihan
8. Menyediakan Pas Foto Ukuran 3x4 2 (dua) Lembar “bisa menyusul”

Diketahui, Pendaftaran
Orang Tua/Wali

( ) ( )

Disetujui oleh
Pengurus Dojo

( )

Gunting disini _______________________________________________________________

IKRAR KARATE :
1. Sanggup Memelihara Kepribadian
2. Sanggup Patuh Pada Kejujuran
3. Sanggup Mempertinggi Prestasi
4. Sanggup Menjaga Sopan Santun
5. Sanggup Menguasai Diri
Seluruh anggota harus paham serta mengamalkan sumpah dengan baik...!!!
Seluruh anggota diwajibkan hadir minimal 10 menit sebelum jadwal latihan

Ctt : diperbolehkan bagi anggota baru memakai pakaian olahraga/training sampai bisa membeli
dogi/baju latihan minggu jam 9 pagi.