LAPORAN KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing: dr. Hj. Suginem M, Sp.Rad(K)

Disusun oleh
Nama: Shenaquita Ivandra
NIM: 2013730100

KEPANITERAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMADIYAH JAKARTA
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. G
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Jakarata Timur
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Hidung tersumbat sejak ± 6 bulan

Keluhan Tambahan : Telinga kanan terasa penuh

Riwayat penyakit sekarang:

Hidung sebelah kanan tersumbat sejak ± 6 bulan. Keluhan disertai dengan cairan yang
keluar dari hidung berwarna bening, kadang OS merasa cairan dari hidung tersebut
seperti mengalir ke tenggorokan. Sejak itu OS merasa hidungnya selalu bau. Keluhan
biasanya bertambah berat bila OS sedang sakit batuk pilek. OS mengaku bila pilek sulit
sembuh dan cepat sekali terserang pilek kembali. Terkadang OS merasa terasa berat dan
sakit pada pipi sebelah kanan bila OS menunduk. Saat ini OS sedang pilek.

Riwayat penyakit dahulu :

- OS tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.
- Sebelum keluhan muncul riwayat sakit gigi disangkal.
- Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal oleh OS.

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergidisangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

- Kesan ekonomi: cukup

2
C. STATUS GENERALIS
D. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Kesan sakit : Sakit ringan
c. Status gizi : Gizi cukup
d. Tanda vital : Tidak dilakukan pemeriksaan
E. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Toraks : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-) Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Membran timpani
-Perforasi (-) (-)
-Cone of light (+) arah jam 5 (+), arah jam 7
-Warna Putih abu-abu Putih abu-abu
-Bentuk Normal Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Deformitas : (-)
Nyeri tekan : (+) pada lateral dekstra

 Pemeriksaan sinus paranasal:

o Sinus frontalis : Hiperemis (-/-), oedem (-/-), nyeri tekan (-/-)
o Sinus maksilaris : Hiperemis (-/-), oedem (-/-), nyeri tekan (+/-)
o Sinus etmoid : Tidak dapat dinilai
o Sinus sfenoid : Tidak dapat dinilai

3
  Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Orofaring
~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : merah muda
~ Ginggiva : merah muda
~ Gigi geligi : karies di gigi M2 superior dextra (+)
gangrene radix di M2 superior dextra (+)
~ Lidah 2/3 anterior : merah muda
~ Arkus faring : simetris, merah muda
~ Palatum durum : merah muda
~ Palatum mole : merah muda

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

- X foto SPN: Waters dan Caldwell
- Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) (bila perlu)
- CT scan sinus paranasal (bila perlu)
- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DI DAPATKAN

H. RESUME
An. G berumur 8 tahun datang ke poliklinik THT rumah sakit Islam Jakarta Pondok
Kopi dengan keluhan hidung tersumbat sejak 6 bulan yang lalu. OS belum pernah
mengalami hal serupa sebelumnya. Keluhan disertai dengan cairan yang keluar dari
hidung berwarna bening dan berbau, kadang cairan seperti mengalir ke tenggorokan.
Keluhan biasanya bertambah berat bila sedang batuk pilek. Bila menunduk wajah terasa
berat dan sakit terutama di daerah pipi kanan. Riwayat sakit gigi disangkal. Riwayat
batuk pilek berulang tidak disangkal. Riwayat alergi disangkal.

4
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan serumen pada kanalis akustikus ekstrena dektra,
nyeri tekan pada daerah sinus maksilaris dekstra, dan konka hipertrofi pada nasal dekstra.
I. DIAGNOSIS BANDING
- Sinusitis maxillaris
- Rhinitis alergi

J. DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis maxillaris
K. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan

L. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

M. PENATALAKSANAAN
- Non medikamentosa:
a. Edukasi
b. Fisioterapi  diatermi
- Medikamentosa:
c. Antibiotik  Amoksisilin 3 x 500mg
d. Dekongestan  Rhinos 2 x 1caps

5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi E.A, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R.D. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Ed.6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2007. hlm 145-7.
2. Adam,Boies, Higler. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Ed.6. Jakarta: EGC.1997. 241
3. Becker W, Naumann H.H, Pfaltz C.R. Ear, Nose, and Throat Disease. Ed.2. Editors:
Buckingham R.A. New York: Thieme Medical Publisher Inc. 1997. hlm 226-7.