ANATOMIA Y FISIO.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
ANATOMÍA DE LA RETINA
La túnica nerviosa del ojo se extiende en realidad desde el nervio óptico hasta el
orificio pupilar. Se divide en tres porciones:
1. Porción posterior o retina propiamente dicha.
2. Porción media, en relación con la zona ciliar.
3. Porción anterior o iridiana de la retina.

1. Retina propiamente dicha

Se extiende desde el nervio óptico, el cual es una expansión hasta la ora
serrata. Su espesor es de 0.4mm en la zona posterior, 0.2mm en su parte
media y 0.1mm en la parte anterior. Su capa externa. La retina es
completamente transparente, aunque su capa externa es de color negro
(melanina). Es un segmento de esfera hueca que presenta 2 caras:
 Cara exterior, convexa lisa y uniforme
 Cara interior, cóncava; en su porción posterior se ven 2 regiones:
 Papila, punto de excavación del nervio óptico, es una superficie
redondeada de unos 1.5-1.8mm de diámetro; presenta la
excavación central de la papila
 Mancha amarilla, mácula lútea o mácula, que ocupa exactamente
el polo posterior del ojo. Es de forma oval y presenta un diámetro
transversal mayor (2-3mm anchura por 1.5mm de altura),
deprimida en su centro formando una especie de fosita llamada
fóvea central. Los bordes de la fóvea corresponden a la parte más
gruesa de la retina.
Histológicamente la retina se compone de diez capas superpuestas que
de dentro hacia afuera son:
1. Membrana limitante 6. Capa plexiforme externa
interna
7. Capa granulosa externa
2. Capa de fibras ópticas
8. Membrana limitante
3. Capa de células externa
ganglionares
9. Capa de conos y
4. Capa plexiforme interna bastones
5. Capa granulosa interna 10. Capa pigmentaria
 2. Porción ciliar de la retina
Más allá de la ora serrata, se encuentra la retina rudimentaria, inexcitable,
desprovista de función conocida, está representada por una película muy
delgada.
3. Porción iridiana de la retina
Constituye una porción todavía más reducida que la de la zona ciliar.
VÍAS NERVIOSAS
Los dos nervios se entrecruzan y forma el quiasma óptico. Éste es una lámina
blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm reposa sobre la porción
anterior de la tienda de la hipófisis.
Luego tenemos a las cintillas ópticas, que son bandas aplanadas de color blanco
que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral. Llevan las fibras que nacen de las
células ganglionares de la retina.
Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas de 6 x 7 mm
de longitud, son asimétricas que se engastan en el pulvinar. En cortes coronales
o frontales son de forma piriforme de 5,5 x 7 mm. De aquí salen las radiaciones
ópticas, que se extienden en una lámina ancha de sustancia blanca hasta el
córtex occipital. Estas fibras terminan en ambos lados de la cisura calcarina en
la corteza estriada.
La corteza visual o área estriada es el lugar de proyección y de recepción de las
radiaciones visuales. El área 17 se localiza entre las paredes y el piso de la cisura
calcarina. Las fibras maculares terminan en el tercio caudal del área calcarina.
Para terminar, la retina se proyecta punto por punto a nivel del área 17. Las fibras
periféricas están por delante y las fibras maculares por detrás. La mácula se
proyecta sobre el polo posterior, insinuándose en su cara externa; así concluimos
la vía visual central, que comienza con la captación de imágenes (luz-
fotorreceptores), luego se activan las conexiones sinápticas entre las células
horizontales, amacrinas y bipolares, llegando a las células ganglionares. Estas
últimas son las únicas células de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el
cerebro. Sus axones terminan en el cuerpo geniculado lateral y luego se
proyectan hacia la corteza visual primaria. Luego la vía Retino-Genículo-Cortical
forma el sustrato neuronal de la percepción visual.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
El desprendimiento de retina es la separación mediante fluido de la retina
sensorial (nueve capas internas) respecto al epitelio pigmentario (capa más
externa) y la coroides. Esto produce la acumulación de líquido subretiniano (LSR)
en el espacio virtual entre la retina sensorial y el Epitelio Pigmentario Retiniano
.Puede empezar en cualquier parte de la retina (superior, inferior, temporal o
nasal). Si no se trata, suele evolucionar y hacerse total. Es un problema grave
pero poco frecuente, pues cada año afecta aproximadamente a una persona de
cada 10.000 de la población normal. Contrariamente a la creencia popular, el
desprendimiento de retina no es doloroso y no produce enrojecimiento ni
molestias oculares. Es algo más común en hombres y más frecuente en ojos con
miopía elevada, en personas mayores, en operados de catarata (fáquicos y
seudofáquicos), en pacientes con historia de desgarros o desprendimientos de
retina en algún familiar próximo o en el ojo contralateral, después de
traumatismos oculares y en ojos con uveítis o con algunas lesiones retinianas
(degeneración reticular periférica, retinosquisis y pliegues meridionales). La
retina se debe explorar en máxima midriasis para poder localizar todos los
agujeros y desgarros. Si existe hemorragia vítrea y no se observa el fondo, hay
que llevar a cabo una ecografía para localizar la zona desprendida.

Hay tres principales tipos:

 Desprendimiento regmatógeno
 Desprendimiento de tracción
 Desprendimiento seroso o hemorrágico.

1. DESPRENDIMIENTO REGMATÓGENO DE RETINA

Es el tipo más común, afecta a 1:10.000 de la población cada año, y
los dos ojos resultan afectados en alrededor del 10% de los pacientes.
La edad de inicio suelen ser los 45-65 años en la población general,
pero puede aparecer antes en los individuos miopes o con
predisposición (p. ej., traumatismos, uveítis, afaquia y degeneración
reticular). El otro ojo suele afectarse a menudo en el transcurso de los
6 meses a 2 años siguientes. Se caracteriza por una ruptura (del griego
rhêgma) del espesor total en la retina sensorial, con grado variable de
tracción vítrea y paso de humor vítreo líquido a través de la ruptura al
espacio subretiniano.
 PATOGENIA
Las roturas retinianas responsables del DR están causadas por una
interconexión entre la tracción vitreorretiniana dinámica y una
debilidad subyacente en la retina periférica, conocida como
degeneración predisponente. La tracción dinámica está causada por
movimientos rápidos de los ojos y ejerce una fuerza centrípeta hacia
la cavidad vítrea.
Un desprendimiento de retina regmatógeno espontáneo suele estar
precedido o acompañado por un desprendimiento vítreo posterior
agudo.
La localización de la ruptura retiniana varía de acuerdo con el tipo. Las
rasgaduras en herradura son más comunes en el cuadrante
superotemporal, los agujeros atróficos en los cuadrantes temporales y
la diálisis retiniana en el cuadrante inferotemporal y la diálisis retiniana
en el cuadrante superotemporal, los agujeros atróficos en los
cuadrantes temporales y la diálisis retiniana en el cuadrante
inferotemporal. Cuando existen múltiples rupturas retinianas, suelen
orientarse a 90° entre sí.
 CUADRO CLÍNICO
Síntomas
Los síntomas premonitorios clásicos que se describen en
aproximadamente el 60% de los pacientes con un DR regmatógeno
espontáneo son destellos luminosos y moscas volantes vítreas
causados por un DVP con colapso. Después de un período variable,
el paciente nota un defecto relativo del campo visual periférico que
puede progresar hasta afectar a la visión central.
1. Fotopsia
Es la sensación subjetiva de un destello de luz. En los ojos con un DVP
agudo probablemente es consecuencia de la tracción sobre lugares de
adherencia vitreorretiniana. El cese de la fotopsia es el resultado de la
separación de la adherencia o del desgarro completo alejado de un
fragmento de retina (opérculo). En el DVP, la fotopsia se describe a
menudo como un arco de una luz dorada o blanquecina causado por
los movimientos oculares y se detecta mejor con iluminación tenue.
Tiende a proyectarse en el campo visual periférico temporal del
paciente. La fotopsia puede preceder a la DVP en 24-48 h.
2. Moscas volantes
Son opacidades vítreas en movimiento que se perciben cuando
proyectan una sombra sobre la retina. Las opacidades vítreas en los
ojos con un DVP agudo son de los
siguientes tres tipos:
a. El anillo de Weiss, una
mosca volante solitaria
que consiste en la
adherencia anular de
vítreo desprendida en el
 margen de la papila óptica. Su presencia no indica
necesariamente una DVP total, ni su ausencia confirma
la ausencia de DVP, ya que puede destruirse durante el
proceso de separación.
b. Las telarañas, causadas por condensación de fibras de
colágeno dentro de la corteza vítrea colapsada.
c. Una lluvia repentina de manchas diminutas oscuras
de color rojo, que habitualmente indica una hemorragia
vítrea secundaria al desgarro de un vaso sanguíneo
retiniano periférico. La hemorragia vítrea asociada con
un DVP agudo suele ser escasa por el pequeño calibre
de los vasos sanguíneos periféricos de la retina.
3. Defecto del campo visual
Se percibe como un «telón negro». En algunos pacientes, puede no
estar presente al despertarse por la mañana debido a la absorción
espontánea del LSR mientras está inactivo por la noche, sólo para
reaparecer más tarde durante el día. El paciente suele apreciar un
defecto del campo inferior más rápidamente que un defecto del campo
superior. El cuadrante del campo visual en el que aparece por primera
vez el defecto del campo es útil para predecir la localización de la
rotura retiniana primaria, que se halla en el cuadrante opuesto. La
pérdida de la visión central puede deberse a la afectación de la fóvea
por LSR o, con menor frecuencia, a la obstrucción del eje visual por un
gran DR bulloso.

2. DESPRENDIMIENTO DE RETINA POR TRACCIÓN

Por lo común, es causado por retinopatía diabética proliferativa. Puede
también estar asociado con vitreorretinopatía proliferativa, ROP, o
traumatismo ocular.
En comparación con el desprendimiento regmatógeno, el desprendimiento de
la retina por tracción tiene una superficie más cóncava y está más localizado.
Por lo general se extiende a la ora serrata. Las fuerzas de tracción empujan
de forma activa la retina sensorial lejos del epitelio pigmentario subyacente
hacia la base vítrea. La tracción es causada por la formación de membranas
vítreas, epirretinianas o subretinianas que consisten de fibroblastos y células
epiteliales pigmentadas retinianas y gliales. Al inicio, el desprendimiento
puede localizarse a lo largo de las arcadas vasculares, pero al progresar
puede diseminarse e involucrar la retina periférica media y la mácula. La
tracción focal a partir de membranas celulares puede producir una rasgadura
retiniana y conducir a desprendimientos de retina por tracción y regmatógeno
combinados.
La vitreorretinopatía proliferativa es una complicación del desprendimiento
regmatógeno de retina y es la causa más común del fracaso del tratamiento.
 CUADRO CLÍNICO
Síntomas
La fotopsia y las moscas volantes suelen estar ausentes porque la tracción
vitreorretiniana se desarrolla insidiosamente y no se asocia a un DVP agudo.
El defecto del campo visual suele progresar lentamente y puede mantenerse
estacionario durante meses e incluso años.
Signos
 El DR tiene una configuración cóncava y no hay roturas.
 La movilidad retiniana está notablemente reducida pero sin
desplazamiento de líquido.
 El LSR es más superficial que en el DR regmatógeno y raras veces se
extiende hasta la ora serrata.
 La elevación más pronunciada de la retina aparece en los puntos de
tracción vitreorretiniana.
 Si se desarrolla un DR por tracción, la rotura asume las características
de un DR regmatógeno y progresa más rápidamente (DR combinado
regmatógeno y por
 tracción).
 La ecografía bidimensional muestra el desprendimiento del vítreo
posterior y una retina relativamente inmóvil

3. DESPRENDIMIENTO DE RETINA EXUDATIVO

El DR exudativo se caracteriza por la acumulación de LSR en ausencia de
roturas retinianas o tracción. Puede aparecer en una serie de afecciones
vasculares, inflamatorias y neoplásicas que afectan a la RNS, el EPR y la
coroides en las que el líquido fuga de los vasos y se acumula bajo la retina.
Mientras el EPR sea capaz de compensarlo bombeando líquido hacia la
circulación coroidea, no se acumulará en el espacio subretiniano y no se
produce DR. Sin embargo, cuando se supera la capacidad de bombeo del
EPR o si disminuye su actividad, el líquido comienza a acumularse en el
espacio subretiniano. Las causas principales son las siguientes:
1. Tumores coroideos, como melanomas, hemangiomas y metástasis;
por tanto es muy importante tener en cuenta que el DR exudativo se
debe a un tumor intraocular hasta que no se demuestre lo contrario.
2. Inflamación, como la enfermedad de Harada y la escleritis posterior.
La coriorretinopatía serosa central bullosa es una causa excepcional.
 3. Entre las causas yatrogénicas están la cirugía del desprendimiento
de retina y la fotocoagulación panretiniana.
4. Neovasculariación subretiniana, que puede fugar y dar lugar a una
acumulación subretiniana extensa de líquido en el polo posterior.
5. La coroidopatía hipertensiva, como la que aparece por ejemplo en
la toxemia del embarazo, es una causa de forma muy excepcional.
6. Idiopática, como el síndrome de efusión uveal

 CUADRO CLÍNICO
Síntomas
No hay fotopsia, ya que no hay tracción vitreorretiniana, aunque se perciben
moscas volantes si hay vitritis asociada. El defecto del campo visual puede
desarrollarse bruscamente y progresar con rapidez. Según la causa, ambos
ojos se ven afectados simultáneamente.
Signos
 El DR tiene una configuración convexa, como el DR regmatógeno,
pero su superficie es lisa y no corrugada.
 La retina desprendida es muy móvil y muestra el fenómeno de
«desplazamiento de líquido», donde el LSR responde a la fuerza de la
gravedad y desprende la zona de la retina bajo la cual se acumula.
 Por ejemplo, en posición erguida, el LSR se acumula en la retina
inferiorpero al asumir la posición de decúbito supino durante varios
minutos, la retina inferior se aplana y el LSR se desplaza haciaatrás,
desprendiendo la retina superior
 La causa del DR, como el tumor coroideo, suele ser evidente cuando
se examina el fondo de ojo, o bien el paciente presenta una
enfermedad sistémica asociada responsable del DR (p. ej.,
enfermedad de Harada, toxemia del embarazo).
 Las «manchas de leopardo» consisten en zonas dispersas de masas
subretinianas y pueden apreciarse una vez que el desprendimiento se
ha aplanado.
TRATAMIENTO
Los objetivos principales de la cirugía para desprendimiento son encontrar y
tratar todas las rupturas retinianas. Se utilizan la crioterapia o rayos láser para
crear adhesión entre el epitelio pigmentario y la retina sensorial. Esto
previene cualquier ingreso adicional de fluido en el espacio subretiniano,
drena fluido subretiniano (interna o externamente) y alivia la tracción
vitreorretiniana. Se usan varias técnicas quirúrgicas que se describen en
seguida.

 En la retinopatía neumática se inyecta aire o gas expandible en el

vítreo para mantener la retina en posición, mientras la adhesión
coriorretiniana inducida por rayos láser o crioterapia logra el cierre
permanente de la ruptura retiniana. Tiene éxito menor que otros métodos
y se usa sólo cuando hay una pequeña rotura retiniana individual,
mínimo fluido subretiniano y ninguna tracción vitreorretiniana.

 La indentación escleral mantiene la retina en posición, mientras la

adhesión coriorretiniana se forma por indentación de la esclerótica con
un explante suturado en la región de la ruptura retiniana. Esto también
alivia la tracción vitreorretiniana y desplaza el fluido subretiniano
alejándolo de la ruptura.. Las complicaciones incluyen cambio en el error
de refracción, diplopía por fibrosis o implicación de músculos
extraoculares en el explante, extrusión del explante y posible riesgo
creciente de vitreorretinopatía proliferativa.

 La vitrectomía periférica de la retina alivia la tracción vitreorretiniana

el drenaje interno de fluido subretiniano, si es necesario, se hace por
inyección de perfluorocarburos o líquidos pesados, aire o gas expandible
para mantener la retina en posición, o inyección de aceite si se requiere
efecto a largo plazo o taponamiento de la retina.
Se usa si hay rotura retiniana superior, posterior o varias, cuando se inhibe la
visualización de la retina (como por hemorragia vítrea) y si hay
vitreorretinopatía proliferativa significativa.
Los resultados visuales de la cirugía para desprendimiento de retina
regmatógeno dependen antes que nada del estado preoperatorio de la
mácula. Si esa estructura se ha desprendido, la recuperación de la visión
central es por lo general incompleta. Por consiguiente, la cirugía deberá
efectuarse de urgencia si la mácula está aún fija. Una vez que la mácula se
haya desprendido, la demora en la cirugía hasta por una semana no influye
de forma adversa en los resultados visuales.