FORMATO Nº PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO DE MONITOREO ARQUEOLOGICO PARA LAS INTERVENCIONES DE

CONSTRUCCION QUE SE DESARROLLEN EN EL MARCO DEL LITERAL B) DEL NUMERAL 2.1 DEL ARTICULO
1 2 DE LA LEY Nª 30556, MODIFICADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1354
FUNCIONARIO (A) QUE APRUBEA EL TRAMITE
DIRECTOR (A) DE CERTIFICACIONES DIRECTOR (A) DE LA DIRECCION DESCONCETRADA DE CULTURA
I. DATOS DEL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
APELLIDOS Y NOMBRES
CONSORCIO ANCASH 1
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)
AV. VILLON ALTO N°766 INT. LOTE 20 BARRIO DE VILLON ALTO - HUARAZ - HUARAZ - ANCASH
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
HUARAZ HUARAZ ANCASH
DNI C.E C.I. Nº DE RUC

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES) D.N.I. C.E. C.I.

LUIS BRIAN CAMACHO ESCUDERO 73426527
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)
AV. VILLON ALTO N°766 INT. LOTE 20 BARRIO DE VILLON ALTO - HUARAZ - HUARAZ - ANCASH
Numero de telefono fijo Numero de telefono Movil Correo electrónico (E-MAIL)

II. DATOS DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGÍA A CARGO DEL PROMA (DIRECTOR PROPUESTO)
APELLIDOS Y NOMBRES
SALAZAR JUAREZ MARIO
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)
JIRÓN AMAZONAS N°1185 - CHULUCANAS - PIURA
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CHULUCANAS MORROPON PIURA
DNI C.E C.I. Nº DE RUC
18151804
Numero de telefono fijo Numero de telefono Movil Correo electrónico (E-MAIL)

III. DATOS DE LA CONSULTORA EN ARQUEOLOGÍA DE SER EL CASO

NOMBRE DE LA CONSULTORA

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

DNI C.E C.I. Nº DE RUC

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Numero de telefono fijo Numero de telefono Movil Correo electrónico (E-MAIL)

IV. EXPRESION COMPLETA Y PRECISA DE LA INTERVENCION DE CONSTRUCCION DE SOLICITUD DE ACUERDO A LOS

SEÑALADO EN EL LITERAL B) DEL NUMERAL 2.1 DEL ARTICULO 2 DEL D.L. Nº1354
DESCRIPCION
La elaboracion del estudio a nivel de expediente técnico se encuentra participando en la intervencion de construcción
en áreas afectadas por desastres naturales, por lo que se encuentra en el marco del plan Integral de Reconstrucción
con Cambios, por lo que se solicita la gestion del PROMA para la ejecucion de las obras comprendidas en el ambito
especificado. Para éste estudio se proyecta la rehabilitacion de las siguientes infraestructuras:
- Rehabilitacion del canal Santa Manuela de longitud 2.522km (canal existente)
V. ANEXOS
CALIFICACIÓN
Un CD conteniendo la version digital de los requisitos específicados en los literales b.1, b.2 y b.3 del inciso b)
del numeral 6.1 del articulo del Procedimiento Simplificado del Monitoreo Arqueológico aprobado por el
Decreto Supremo Nº 007-2018-MC:

Plano de ubicación y perimetrico del área del PROMA debidamente georeferenciado en coordenadas UTM, y sistema
DATUM WGS 84, indicando la zona geografica, grillado, norte geográfico, membrete y escala numérica
correspondiente, asi como el cuadro de datos técnicos (Formato Nº 02- Modelo de Plano 01)
Plano de las obras programadas del area materia de PROMA, precisando la extensión o longitud de la intervención,
debidamente georreferenciados en coordenadas UTM y sistema DATUM WGS 84, indicando a su zona geográfica,
cuadro de datos tecnicos para cada una de las obras. De corresponder, debe identificar en el plano las áreas con
infraestructura preexistente, las areas urbanas y las variantes, asi como las modificaciones que se necesiten para
realizar la intervención (Formato Nº 03 - Modelo de Plano 02)
Memoria descriptiva del proyecto: Se debe incluir los datos tecnicos dle proyecto (ubicacion, tipo de obra, nivel de
intervención, descripción del proyecto indicando las características que tendrán los trabajos de remoción de suelos y
fotografías que acrediten la infraestructura preexistente, fecha aproximada de inicio de la intervencion, cronograma
de ejecución de la obra (Formato Nº 04)

INFORMACIÓN ADICIONAL
Los planos perimétricos y de obras programadas deberán contener los siguientes elementos: Vértice o Progresiva,
Lado, Distancia parcial, coordenadas Este y Norte; deberá consignarse area (m2) y perimetrico (m), y si fuese el caso
en longitud total (m) y la franja de servidumbre (m para cada lado del eje del trazo)

La solicitud de autorización del PROMA deberá ser presentada con una anticipación no menor de siete (7) dias hábiles
antes del inicio de la ejecución de la obra.

VI. COMPROMISO DE NO AFECTACIÓN AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION RESPONSABILIZANDOSE ANTE EVENTUALES

DAÑOS Y PERJUCIOS, DURANTE LA EJECUCIÓN DEL PROMA

Yo,…………….………………………………………………………………………………………………………………………..., identificado/a con

…….………………………………..Nº………………………………………., en representación de la persona jurídica……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yo, Director/a del …………MARIO SALAZAR JUAREZ.………………………………………………………….....................................

..................................................................................................................................................................................

Yo,…………….………………………………………………………………………………………………………………………...…….…………………………en
representación de la consultora………………………………………………………………………………………………………………………

Me comprometo a respetar la normativa vigente referente a la proteccion y salvaguarda del Patrimonio Cultural de la Nación
responsabilizándome por lo eventuales daños y perjuicios que puedan ocurrir durante la intevención, en concordancia con el
Capitulo Único del Titulo VIII dle Libro Segundo del Código Penal, referido a los delitos contra el Patrimonio Cultural.

................................................................................................. ................................................................................................................
FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (DIRECTOR PROPUESTO)

.................................................................................................
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL CONSULTORA

VII. DECLARACION JURADA

 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD

................................................................................................. ................................................................................................................
FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (DIRECTOR PROPUESTO)
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente
procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E-mail) consignado en el SI NO
presente formulario (numeral 20.4 del articulo 20 del TUO de la Ley 27444).

ACLARACION SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA

Texto Único Ordenado (T.U.O.) de la Ley Nº 27444 aprobado por el Decreto Suprmeo Nº 006-2017-JUS (numeral 33.3 del articulo 33º);
".... En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presetnada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto adminsitrativo sustentado en dicha declaración, informacion o documento; e
imponer a quien haya empleado esa declaracion, información o documento una multa en favor de la entidad de entre (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias
vigenres a la fecha de pago; y, además si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Codigo Penal, ésta deberá ser
comunciada al Ministerio Público para que interponga la accion penal correspondiente..."

SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

PARA TODO TRÁMITE

TENER EN CUENTA:
A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. /Calle / Jirón / Psje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
B) Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.

INSTRUCCIONES GENERALES

1. Formulario de uso exclusivo para solicitudes de PROMA

2. El presente formulario deberá ser completado con tinta y letra legible.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

ORGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA QUE POSEE LA INFORMACIÓN

Indicar claramente el órgano y/o la unidad orgánica que posee la información solicitada, de conocerla.
RUBRO I: DATOS DEL SOLICITANTE
Consigne sus datos tal como figura en su documento de identidad o en la partida registral correspondiente, número
telefónico y correo electrónico para facilitar comunicaiones posteriores.
RUBRO II: DATOS DEL LICENCIADO
Consigne sus datos tal como figura en la aprtida registral correspondiente, numero telefónico y correo electrónico
para facilitar comunicaiones posteriores.
RUBRO III: DATOS DE LA CONSULTORA
Consigne sus datos tal como figura en la partida registral correspondiente, número telefónico y correo electrónico
para facilitar comunicaiones posteriores.
RUBRO IV: DOCUMENTACIÓN PROPORCIONADA
Marcar con un aspa la documentación presentada.
RUBRO V: DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO DE NO AFECTACIÓN AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACIÓN
RESPONSABILIZANDOSE ANTE EVENTUALES DAÑOS Y PERJUICIOS, DURANTE LA EJECUCIÓN DEL PROMA
Consigne datos, número de documento d eidentidad, nombres completo, firm y huella digitaal de ser el caso. Suscriba
el compromiso de no afectación al Patrimonio Cultural de la Nación responsabiliznadose de los daños y perjuicios que
se produzcan durante la ejecución del PROMA. De producirse afectación al Patrimonio Cultural de la Nación devendrá
en el inicio de las acciones administrativas y penales correspondientes contra los responsables quienes responderán
en forma solidaria
RUBRO VI: DECLARACIÓN JURADA
Consigne datos, número de documento de identidad, nombres completos, firma yhuella digital de ser el caso.
Suscriba la declaración jurada que valida la veracidad de lo declarado. Asimismo, marque el casillero correspondiente
si autoriza que la notificación sea realizada a su correo electrónico.
 DENOMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DE CONSTRUCCIÓN MATERIA DEL PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO
FORMATO Nº DE MONITOREO ARQUEOLÓGICO (PROMA) APROBADO POR EL DECRETO SUPREMO Nº 007-2018-MC EN
4 CONCORDANCIA CON EL LITERAL B) DEL NUMERAL 2.1 DEL ARTICULO 2 DE LA LEY Nº 30556, MODIFICADO
POR EL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1354

REHABILITACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DEL CANAL SANTA MANUELA, SECTOR AYHUAY, DISTRITO DE
HUARMEY, PROVINCIA DE HUARMEY, DEPARTAMENTO DE - IRI 2425713
I. UBICACIÓN POLITICA
Distrito Provincia Departamento
HUARMEY HUARMEY ANCASH
Centor Poblado Dirección (de ser el caso)
SECTOR AYHUAY -
II. TIPO DE INTERVENCION DE CONSTRUCCIÓN MATERIA DEL PROMA (MARCAR)

( ) Agricultura y riego
( ) Infraestructura educativa
( ) Pistas y veredas
( ) Saneamiento
( ) Infraestrucutura de Salud
( ) Transporte - Red vial Nacional
( ) Transporte - Red Subnacional
( ) Infraestructura vial y de conectividad
( ) Infraestructura hidraulica
( ) Infraestructura de agua y saneamiento
( ) Vivienda (construcción de viviendas colapsadas o nhabilitadas)
( ) Infraestructura electrica
( ) Infraestructura de drenaje pluvial
( ) Infraestructura de prevención
( ) Soluciones de vivienda (saneamiento, habilitación urbana, reubicación de población damnificada)
( ) Otros (indicar):

III. FECHA APROXIMADA DE INICIO DE LA INTERVENCIÓN DE CONSTRUCCIÓN

Día Mes Año
7 ENERO 2019
IV. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN DE CONSTRUCCIÓN (superditado a las acciones que involucren movimiento
de tierras; debe expresarse en dias, meses o años)
V. DATOS DEL AREA A INTERVENIR
Sistema de Proyección Cartográfica: UTM Datum: WGS 84
Zona Cuadricula Carta Nacional
17 L 21 - g HUARMEY

EXTENSIÓN A MONITOREAR: (Expresar y graficar en unidades de medida de acuerdo a la naturaleza de la intervención de

construcción, según el numeral 8 del Plan de Monitoreo Arqueologico aprobado por la r.D. Nº 564-2014-DGPA/VMPCIC/MC

Ancho de servidumbre (m a c/l del

N Componente Longitud(m) eje)

1 Canal Santa Manuela 2,522.50 8.00 m (4.00 m a cada lado del eje)

CUADRO DE DATOS TECNICOS

CANAL EL CHORRO
Vertice/PI Lado Distancia Coordenadas Este (X) Coordenadas Norte (Y)

0 0-1 81.08 818463.6600 8886294.4800

1 1-2 22.45 818394.0400 8886252.9300
2 2-3 28.38 818380.7800 8886234.8100
3 3-4 44.25 818368.4300 8886209.2600
4 4-5 98.69 818326.0900 8886196.3900
5 5-6 50.09 818240.2900 8886147.6300
6 6-7 58.14 818200.4600 8886117.2500
7 7-8 44.02 818143.1100 8886107.6900
8 8-9 40.44 818099.9700 8886098.9300
9 9-10 65.77 818059.8200 8886094.1100
10 10-11 45.47 817994.3500 8886100.4000
11 11-12 42.60 817948.8800 8886100.2500
12 12-13 38.44 817906.5000 8886095.9100
13 13-14 18.95 817868.9700 8886104.2200
14 14-15 44.87 817850.2000 8886106.8600
15 15-16 116.31 817806.5800 8886117.3700
16 16-17 175.20 817697.0400 8886156.4700
17 17-18 63.88 817532.8900 8886217.7000
18 18-19 114.85 817472.1000 8886237.3300
19 19-20 21.09 817360.7700 8886265.5300
20 20-21 40.35 817339.8100 8886263.1500
21 21-22 22.48 817299.4600 8886263.2800
22 22-23 29.69 817277.0100 8886262.0300
23 23-24 30.85 817247.3700 8886263.7900
24 24-25 16.02 817223.2400 8886244.5700
25 25-26 43.00 817211.9000 8886233.2500
26 26-27 19.90 817183.2200 8886201.2100
27 27-28 51.18 817170.5600 8886185.8500
28 28-29 54.30 817145.9000 8886141.0000
29 29-30 50.50 817106.1400 8886104.0200
30 30-31 25.20 817065.9100 8886073.4900
31 31-32 94.69 817043.2100 8886062.5500
32 32-33 107.16 816949.8200 8886046.9300
33 33-34 99.04 816847.5800 8886014.8400
34 34-35 62.26 816758.5400 8885971.4700
35 35-36 16.73 816706.9500 8885936.6200
36 36-37 71.52 816693.8800 8885926.1700
37 37-38 49.94 816639.5800 8885879.6200
38 38-39 155.74 816608.2300 8885840.7500
39 39-40 21.79 816493.0600 8885735.9200
40 40-41 14.07 816478.0500 8885720.1300
41 41-42 63.27 816471.4100 8885707.7200
 42 42-43 26.68 816431.0500 8885658.9900
43 43-44 57.49 816418.3900 8885635.5100
44 44-45 22.11 816396.0600 8885582.5300
45 45-46 21.14 816390.0900 8885561.2400
46 46-47 19.08 816376.4200 8885545.1200
47 47-48 25.56 816366.3400 8885528.9200
48 - - 816348.9000 8885510.2400
LONGITUD = 2,522.50 m (2.522 km)
ANCHO DE SERVIDUMBRE = 8.00 m (4.00 m a cada lado)

Se agregará la cantidad de vértices y/o progresivas necesarias de acuerdo a la intervención de construccion, asi como la
cantidad de cuadros técnicos en correspondencia a la cantidad de componentes de dicha intervención
VII. DESCRIPCIÓN TÉCNICA DEL PROYECTO

Breve descripción de la intervención de construcción a ejecutarse indicando la actividad de ingenieria en cuyo marco se
aplicará el PROMA (la descripción comprenderá también los trabajos de remoción de suelos, profundidad, maquinaria a
utilizar, etc)

Se realizará la Rehabilitación de la infraestructura existente del canal Santa Manuela de longitud 2.522 km que se
encuentra afectado por los caudales extraordinarios producto del Fenómeno El Niño 2017. El sistema del canal de
conducción está conformado por tubería HDPE de 0.45m de diámetro (0+000km -0+070km), canal rectangular de
concreto f’c=175kg/cm2, con una caja hidráulica de 0.80m de base y Altura de 0.50m (0+075km – 1+601km), Canal de
tubería HDPE de 0.45m de diámetro (1+601km – 1+965km) y finalmente canal rectangular de concreto f’c=175kg/cm2,
con una caja hidráulica de 0.80m de base y Altura de 0.50m (1+965km – 2+522.50km).

Indicar en tanto corresponda, el nivel de intervención y plan de trabajo para las áreas con infraestructura preexistente,
las areas nuevas y las variantes y/o modificaciones

Para el Canal Santa Manuela:

Se realizará la rehabilitación del Canal Santa Manuela existente
El plan de trabajo se indica en el cronograma indicado en el ítem IV del Formato Nº 4, la ejecución del estudio no
comprende áreas nuevas ni variantes.

Registro fotográfico de las áreas de intervencion, con y sin infraestructura preexistente de la intervención de construcción
VISITA A CANAL
LEVANTAMIENTO DE FRANJA DE CANAL

INFRAESTRUCTURA EXISTENTE

INFRAESTRUCTURA EXISTENTE