Journée technique des

gestionnaires de risque
du Limousin 17/2/2011

METHODOLOGIE AMDEC
SUR UNE ACTIVITE DE SOINS

Marie Castagné HDJ BAUDIN

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Plan
 Eléments de contexte
 Rappels sur l’AMDEC
 Phase de préparation
• Délimitation du périmètre
• Approche processus

 Mise en œuvre
 QQOQCP
 AMDEC
 Visite de risques en établissement

 Points forts , points faibles

 Limites MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 2
Eléments de contexte

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 3

Hôpital de jour Baudin
L’Hôpital de jour Baudin est géré par la Mutualité
Française Limousine. La Mutualité Française Limousine
gère 50 établissements dans le secteur médical et
médico-social ( personne âgée, activités médicales
(laboratoire/pharmacie, audio prothèse, établissement
sanitaire et dentaire), optique, action sociale (petite
enfance, résidence jeune et hôtel des familles))

C’est un centre de médecine physique et de

réadaptation fonctionnelle avec 3 disciplines :
-Réadaptation fonctionnelle : 20 places
-Réadaptation visuelle : 5 places
-Prise en charge de l’obésité infantile : 5 places
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 4
 Le contexte au sein de l’Hôpital de jour Baudin
A la fin de l’année 2008, notre établissement a rencontré
un problème de pseudomonas aeruginosa dans l’eau de la
balnéothérapie. Suite à ce mauvais résultat de
prélèvement, nous avons fermé notre balnéothérapie et
mis en place des actions curatives.
Suite à ce problème, l’EOH a réalisé un retour
d’expérience afin de comprendre les différentes causes
possibles de contamination. Celles-ci pouvaient être liées :
à l’eau (distribution, alimentation, évacuation des eaux
usées, qualité de l’eau), au matériel et locaux, au circuit
du linge, au patient, au personnel ou à l’organisation
autour de la balnéothérapie.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 5
Contexte (suite)

De ce fait, nous avons décidé de mettre en œuvre une

analyse à priori des risques en utilisant la méthode APR
(analyse préliminaires des risques).

- L’EOH a commencé à travailler sur l’Analyse préliminaire

des risques d’une prise en charge en balnéothérapie. Le but
était d’analyser toutes les étapes d’une prise en charge en
balnéothérapie, afin de dégager les différentes situations
dangereuses ou facteurs de risques. Cependant, nous avons
rencontré des limites concernant cette méthodologie de
gestion des risques.
(méthodologie qui prend du temps, peu de textes
réglementaires sur le sujet de la balnéothérapie, pas de
comparaison avec d’autres établissements)
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 6
Contexte (suite)

-Suite au recensement des besoins réalisés par le PEMSS

fin 2009, nous avons réalisé une demande pour travailler
sur la prise en charge en balnéothérapie.

-Le PEMSS a alors créé un groupe régional sur la prise en

charge en balnéothérapie (CRRF André Lalande, centre
médical MGEN Sainte-Feyre, Hôpital de jour Baudin ). Ce
groupe a pris forme le 18 janvier 2010.

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 7

Les objectifs du groupe régional
- Elaborer une cartographie des risques
en balnéothérapie avec un focus sur deux aspects
prioritaires :

La prise en charge de l’urgence

La prise en charge des usagers extérieurs à la
structure (associations…).

- Etablir un plan d’actions en maîtrise de risques

pour l’ établissement
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 8
Choix de l’outil
Les souhaits du groupe de travail concernant l’outil de gestion
des risques étaient :

- un outil facile à déployer dans nos structures

- un outil facile à comprendre
- un outil aboutissant à une analyse rapide pour une mise en
place des actions
- Méthodologie conseillée par la HAS notamment dans le
cadre des évaluations des pratiques professionnelles, car
projet régional

AMDEC
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 9
Rappels sur l’AMDEC

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 10

L’AMDEC: une approche prédictive:

Définition:
Analyse des Modes de Défaillance, de leurs
Effets et de leur Criticité
Objectif :
Méthode d'analyse et de prévention des
défaillances potentielles d'un système
permettant la quantification des risques
et leur hiérarchisation en fonction de leur
criticité.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 11
 Des causes aux effets
MODE DE
MOYENS MOYENS DEFAILLANCE
HUMAINS MATERIELS

Personnel Moyens de
occupé levage défectueux

Blessure
Perte d’équilibre
Chute
MATIERE pour cause de du
pathologie patient
Décès
Défaut de
surveillance Sol glissant

METHODES MILIEU

RECHERCHE DES CAUSES POSSIBLES RECHERCHE DES EFFETS

Par exemple avec la méthode des « 5M » ASSOCIES
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
1
 Principe simplifié de présentation des
résultats (exemple AP-HM)

Défaillances des Causes des Effets des Actions correctives Resp. et

Processus: étapes G O D C
étapes élémentaires défaillances défaillances envisagées délai
Mauvais
2 2 2 8
médicament saisi
Mauvaise dose Sensibiliser les M. X, 3
Personne Mauvais 2 3 2 12
saisie responsables de la mois à
Saisie dans la base responsable traitement
Mauvaise heure saisie (manuel d'aide à compter
de données de de la saisie archivé 1 1 2 2
saisie la saisie) de ce jour
traitements délivrés
Oubli de la saisie
1 2 1 2
d'un patient
Réseau Perte de Améliorer le réseau
Erreur informatique 1 3 1 3
informatique temps informatique

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

1
Phase de préparation

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
1
Délimitation du périmètre

Raison d’être de l’activité de soins:

Prise en charge en balnéothérapie

Personnes concernées:

Patients et usagers externes de

l’entrée à la sortie de
l’établissement
MCMC
– Méthodologie
– Méthodologie
AMDEC-
AMDEC-
JTGDR
JTGDR
17/2/2011
17/2/2011
1
Analyse de l’existant

Pour définir le circuit de prise en charge de la

balnéothérapie, le PEMSS nous a demandé
d’apporter : nos protocoles et les relevés
d’ évènements indésirables.

Lors de la réunion du 18 janvier 2010, le groupe

a défini le processus principal de prise en charge
en balnéothérapie et les processus connexes
nécessaires à cette activité.
MC
MC– –Méthodologie
MéthodologieAMDEC-
AMDEC-JTGDR
JTGDR17/2/2011
17/2/2011 16
 PP: processus principal (PEC du patient) PT: processus transversaux
Sur questionnaire ou
Prescription médicale certificat médical
En interne En externe

Patient HDJ domicile Structure Libéraux (prépa Associations

hospitalisé Noth, Baudin de soins accouchement) (pers. surpoids)

PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission

PP2-Préparation

PP3-Programmation

PP4-Accès Balnéo

Provenance des Chambre

Patients ou usagers
Douche
et rhabillage si Mgen
Gymnase Peignoir perso Noth Extérieur

Sas / Accès PP7- Départ patient/

usager
PP5-Vestiaire Rhabillage
Déshabillage
Processus Processus
organisationnels Douche techniques
avec savon Douche
PT1 Gestion des PT4 Entretien des
situations d’urgence locaux et matériels
PP6-Local de PP6-Local de
balnéothérapie Pédiluve PT5 Maintenance
balnéothérapi
PT2 Respect de la
réglementation
locaux recevant les
usagers et locaux
e Rééducation en techniques
PT3 Formation des bassin 30 à 45 mn
professionnels aux PT6 Contrôles par
spécificités de la internes et
balnéo Pédiluve organismes externes

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 17

 Les étapes du processus principal
PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission
E1- Réaliser la consultation médicale
E2- Prescrire la prise en charge en balnéothérapie

PP2-Préparation
E1- Accueillir et informer le patient/ expliquer l'environnement
E2- Examiner le patient
E3- Prescrire les séances de balnéothérapie (si pas d’étape « pré-visite »)
E4- Informer les thérapeutes
E5- Permettre l'accueil d'usagers externes

PP3-Programmation
E1- Réévaluer l'état du patient avant sa PEC en balnéothérapie
E2- Rédiger un programme de travail
E3- Planifier la PEC en balnéothérapie

PP4-Accès balnéo
E1- Permettre l’accès et la sortie des usagers, professionnels / instances de contrôle…
E2- Condamner (ou limiter) l’accès au local
E3- Informer les usagers et les professionnels

PP5-Vestiaire
E1- Permettre la préparation des professionnels
E2- Permettre la préparation des usagers
E3- Informer les usagers

PP6-Local de balnéo
E1- Permettre la préparation des professionnels en l’absence de vestiaires dédiés
E2- Passer par le pédiluve et se déplacer entre le pédiluve et le bassin
E3- Prendre en charge le patient en séance

PP7- Départ patient/ usager

E1- Aller dans la chambre ou dans l’établissement
E2- Quitter l’établissement

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 18

 Les étapes des processus transversaux

PT1 Gestion des situations d’urgence

E1- Informer les professionnels
E2- Informer les usagers
E3- Prendre en charge l’urgence

PT2 Respect de la réglementation

PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la balnéo

E1- Former les professionnels
E2- Former les remplaçants ou nouveaux-venus
E3- Répéter les gestes d’urgence en fonction de scénarios pré-établis

PT4 Entretien des locaux et matériels

E1- Stocker les produits et matériels d’entretien
E2- Nettoyer les vestiaires
E3- Nettoyer et entretenir le local et les matériels de balnéothérapie

PT5 Maintenance des locaux recevant les usagers et locaux techniques

E1- Assurer les opérations de maintenance du local de balnéothérapie
E2- Assurer la maintenance des dispositifs de soins / levage du local
E3- Stocker les produits chimiques
E4- Assurer la maintenance du système de traitement de l’eau de balnéothérapie
E5- Assurer la maintenance du système de traitement de l’air

PT6 Contrôles par internes et organismes externes

E1- Assurer la prise de constantes
E2- Analyser la qualité de l’eau et de l’air
E3- Analyser les surfaces
E4- Identifier les conduites à tenir en faisant appel à l’expertise de tutelle si nécessaire
E5- Mettre en place les défenses par rapport aux écarts significatifs

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 19

Mise en oeuvre

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 20

QQOQCP

Dans un premier temps, le PEMSS a

demandé aux établissement de décrire les
étapes élémentaires du processus de prise
en charge en balnéothérapie.

La méthode utilisée fut celle du QQOQCP, à

partir d’un fichier type, commun aux trois
établissements, réalisé par le PEMSS.

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 21

 O= oui;
E, I, Indiquer le mode dégradé par MD:
ETAPES N=non
B N SF E/I QUI? FAIT QUOI? QUAND? OU? COMMENT?
Mettre les sur chaussures et
avant la séance de Prendre les sur chaussures et les
E1- Préparation O Thérapeutes entrer au bord du bassin avant Balnéothérapie
balnéo mettre dans le sas
l'arrivée des patients
1ére séance de
Patient/Thérapeutes/
E2- Pédiluve O Passer dans le pédiluve balnéothérapie et Balnéothérapie directement
Aides malades
séances ultérieures
1ére séance de
E3- Accès au par escalier, chaise, ou piste de
O Patient Aller dans le bassin balnéothérapie et Balnéothérapie
bassin marche immergée
séances ultérieures
Communiquer et expliquer le
à chaque séance,
E4- PEC patient O Thérapeutes programme de rééducation au Balnéothérapie fiche balnéothérapie
avant et pendant
patient

Les dispositifs médicaux de la

O Patient
réaliser l'auto rééducation
balnéothérapie (équipement) :
Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,
1ére séance de
Palmes pieds et mains , Poids lestés,
balnéothérapie et Balnéothérapie
Planches , Ceintures avec flotteurs ,
séances ultérieures
Gants palmés, Plateau de
proprioception, Manuluve, Pédiluve ,
Chaise de transfe

Vérifier la réalisation des
O Thérapeutes
exercices des patients
Mettre le matériel à disposition
O
du patient
Vérifier la propreté du matériel
O Aides malades
et le distribuer au patient
1ére séance de
balnéothérapie et Balnéothérapie visuellement
séances ultérieures
matériel mousse, fauteuil, balle,
bracelet plombé, palmes, bâtons
plastique, masque et tuba, bains
écossais, baignoire trèfle, plateforme,
siège élévateur pour piscine, tuyau
adaptable à la buse de pression.
Les dispositifs médicaux de la
balnéothérapie (équipement) :
Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,
1ére séance de
Palmes pieds et mains , Poids lestés,
balnéothérapie et Balnéothérapie
Planches , Ceintures avec flotteurs ,
séances ultérieures
Gants palmés, Plateau de
proprioception , Tapis flottant ,
Manuluve, Pédiluve ,

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 22

Préparation de l’AMDEC

- Le PEMSS a préparé un fichier informatique

AMDEC-type. Chaque onglet du fichier
désignait une étape du processus.

Chaque établissement devait renseigner : les

défaillances, leurs causes, leurs effets , le
calcul de la criticité, les moyens de défense
mis en place, leur niveau de maîtrise, les
actions correctives, responsable et délai.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 23
S
U
P
P
O
R
T

24
Cotation

La criticité:
Nous avions l’habitude de coter la gravité et la
fréquence. Il nous a été proposé d’insérer dans le
calcul de la criticité : la non détectabilité.
En effet, plus la non détectabilité est élevée plus le
risque de ne pas détecter la défaillance est élevée.

A l’Hôpital de jour Baudin, nous avons revu notre

échelle de criticité en insérant la non détectabilité.

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 25

Échelle de criticité
de l’Hôpital de jour
Baudin

MC,AB
MC –Présentation
Méthodologie -AMDEC-
2/12/2010
JTGDR 17/2/2011 26
Criticité

Si on considère que C= G*O*D

Alors :
►Une défaillance est considérée comme prioritaire et
codée en rouge si :
G = 4 ou/et si 48 ≤ C ≤ 64
►Une défaillance est à traiter et codée en orange si :
13 ≤ C ≤ 47 et G<4
►Une défaillance est à surveiller et codée en vert si :
1 ≤ C ≤ 12 et G<4

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 27

En parallèle, nous avons effectué un relevé
de tous les évènements indésirables sur
deux mois (notation aussi des
dysfonctionnements décrits par les patients)

Nous avons essayé de décrire « les

violations » que le personnel est obligé de
faire parce que la situation de travail est
«inadaptée».
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 28
Une visite de risques a été réalisée dans
chaque établissement. Cette visite s’est
basée sur des observations. L’équipe du
PEMSS a suivi le parcours du patient pris en
charge en balnéothérapie.

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 29

 Tableaux AMDEC HDJ
Baudin
Exemple d’étape :
local de balnéothérapie

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 30

 Origine Effets
Défaillances des Moyens de
Etapes du Causes des des Actions Resp.
ETAPES QUI? étapes G O D C défense déjà
élémentaires problèm défaillances défailla correctives et délai
élémentaires en place
e nces

> Absence
de Mettre en
E1- surchaussu Passage
place un
Permettre la res obligatoire
> surchaussures >conta rangement
préparation Mettre les sur > dans le
pas mises à minatio pour ranger
des chaussures et surchaussu pédiluve. Deux Mme
chaque fois n de la les
professionn entrer au bord Thérape res 1 propositions Ruiz,
AMDEC zone 2 4 2 claquettes et
els (en du bassin utes perméables 6 pour entrer en fin déc
> les chaussures balnéo surchaussure
l'absence avant l'arrivée et fragiles balnéothérapie 2010
professionnelles s à l'entrée
de des patients > Absence :
et les claquettes de la
vestiaires de surchaussures
dans le sas se balnéothérapi
dédiés) claquette et claquette
mélangent e

>conta
minatio
n de la
zone
piscine
> pas de > cause par Rappeler les
passage par le liée au transfe bonnes
pédiluve personnel Référe
Patient/T rt entre pratiques au
(thérapeutes et > un seul Règlement nt
hérapeut le sas 1 personnel
aide-malade) AMDEC accès à la 2 4 2 intérieur de Hygièn
es/Aides les 6 concernant le
> passage par la piscine l'établissement e, déc
malades douch passage
rampe d'accès 2010
es et la dans le
(thérapeutes et
zone pédiluve.
am)
Passer dans le piscine
E2- Passer pédiluve >
par le glissad
pédiluve et es,
se déplacer chutes
entre le
pédiluve et
le bassin
SOCPZ est
> nettoyage
intervenue
des
>hygie 1 pour régler la
Patient > pédiluve vide FEI pédiluves 3 2 2
ne 2 fréquen ce du
plusieurs
remplissage du
fois par jour
pédiluve

Raclage entre
>bless chaque
Circuler entre >plage du
ure, séance+
le pédiluve et patient >chute, glissade AMDEC bassin 3 2 1 6
évacua rampe d'accès
le bassin humide
tion à la 31
balnéothérapie
 Mis en place
> périodes d'un
où patient digicode
sans pour
aucune ouverture de
> patients > balnéo surveillanc la porte
E3- Prendre
dans le AMDEC/Visi reste e alors d'accès en
en charge 1 Action
bassin avant te de ouverte qu'il est 4 1 3 balnéothéra
le patient 2 réalisée
l'arrivée des risques entre deux dans le pie +
en séance
thérapeutes séances bassin ou présence
aux continue
alentours d'une aide
de la malade en
piscine balnéothéra
pie

>matériels
défectueux le personnel
ex: piste de aide le
Rentrer > Difficulté marche >risque de patient à
dans le Patient du patient immergée 3
AMDEC chute, 4 4 2 entrer de
bassin pour rentrer >liée au 2
noyade l'eau + piste
dans l'eau patient de marche
automatique

Prévoir deux
mains
courantes
pour
Perte
>sur le l'escalier (1
d'équilibre
couloir de main
Difficulté chute,
marche côté courante Mme Ruiz,
pour utiliser AMDEC blessure, 4 2 1 8
bassin, il y a plus basse janv 2011
l'escalier noyade,
qu'une main pour
évacuatio
courante empêcher
n
qu'une
personne
glisse sur le
côté)

Perte
>Usure Demander
d'équilibre
prématurée au patient
Rentrer Escalier chute, Demander
Visite de de la d'amener Mme Ruiz,
dans le Patient glissant et blessure,n 4 1 2 8 une visserie
risques visserie des janv 2011
bassin instable oyade, traitée
>Escalier chaussures
évacuatio
imergé spécifiques
n

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010 32

 Perte
>Usure Demander
d'équilibre
prématurée au patient
Rentrer Escalier chute, Demander
Visite de de la d'amener Mme Ruiz,
dans le Patient glissant et blessure,n 4 1 2 8 une visserie
risques visserie des janv 2011
bassin instable oyade, traitée
>Escalier chaussures
évacuatio
imergé spécifiques
n

Perte
>matèriel d'équilibre
E3- Prendre Arrêt
Rentrer défectueux chute, Contrat de
en charge intempestif
dans le Patient AMDEC >Mauvaise blessure, 4 1 1 4 maintenanc
le patient de la piste
bassin utilisation du noyade, e
en séance de marche
personnel évacuatio
n

Perte
Chaise
>matèriel d'équilibre
permettant
Rentrer défectueux chute, contrat de
le transfert
dans le Patient AMDEC >Mauvaise blessure, 4 1 1 4 maintenanc
du patient
bassin utilisation du noyade, e
non
personnel évacuatio
fonctionnelle
n

> non
Dépasseme Perte
connaissanc Demander
nt du poids d'équilibre
e de la la charge
Rentrer autorisé chute,
Visite de charge maximale Mme Ruiz,
dans le Patient pour les blessure, 4 1 1 4
risques maximale autorisée janv 2011
bassin chaises noyade,
autorisée pour la
permettant évacuatio
pour la chaise
le transfert n
chaise

> le
personnel
> non
oubli
réalisation
d'expliquer
des
>non le
exercices
Communiqu compréhens programme
de
er et ion du > non Présentation
rééducatio Fiche de Mme
expliquer le patient connaissanc des
n, retard 1 transmission Rebeyrotte
programme Thérapeutes concernant AMDEC e du 3 2 3 exercices en
dans les 8 balnéothéra Boulègue,
de son personnel dehors du
atteintes pie janv 2011
rééducation programme au sujet de bassin
des
au patient de la première
objectifs
rééducation séance pour
de
le patient
rééducatio
> causes
n
liées au
patient
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010 33
Points forts, points faibles

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 34

Points faibles

- Manque de temps (V2010 en juillet 2011)

- Turnover des gestionnaires de risques

- Saturation des équipes (car elles ont

travaillé au même moment sur l’AMDEC
pour les différentes prises en charge)

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 35

Points forts

- Accompagnement du PEMSS concernant la

méthodologie
- Apport des supports (fichiers informatiques)
- Bonne appropriation de l’outil par le personnel
- Ce travail a permis de se comparer entre
établissements et d’échanger sur nos pratiques
- Révision de notre échelle de cotation concernant le
calcul de la criticité
- Référentiel régional : ce travail va être répercuté sur
le tableau de bord EPP pour la V2010

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 36

Limites

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 37

Les limites

- Concernant l’aspect juridique, manque d’expertise

juridique (intervention de professionnels libéraux)

- La visite de risques a amené plus facilement la mise

en œuvre des actions. Le personnel s’est senti plus
impliqué, dans le sens où nous sommes pas sur le
papier mais dans l’action.(interactif)

- Difficulté dans la cotation, nous avons reçu peu de

fiche d’évènements indésirables, du coup nous avons
rencontré des difficultés pour appréhender le calcul
des fréquences.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 38
Conclusion
Ce travail nous a permis d’avoir un référentiel
régional concernant la prise en charge en
balnéothérapie.
L’apport méthodologique et l’accompagnement du
PEMSS nous ont été d’un réel soutien tant sur le
terrain que sur le papier.
Suite à ce travail, nous nous sommes lancés dans
une EPP concernant « l’évaluation de la pertinence
des admissions en balnéothérapie ».
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 39