ANALISA KASUS

Telah dilaporkan 3 kasus, 2 anak perempuan berusia 5 tahun dan 13 tahun, dan 1
anak laki-laki usia 12 tahun. Pasien pertama dan kedua dengan trauma kepala sedang
dan pasien ketiga dengan trauma kepala berat.
Penegakan diagnosa pada trauma kepala tidaklah sulit. Pada primary survey
dilakukan oleh divisi bedah menggunakan metode GCS. di ketiga pasien pada kasus
ini masuk dengan riwayat trauma karena kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma
penting digali dari saksi untuk memperkirakan kelainan yang diakibatkan dari trauma
tersebut. Dua pasien tidak jelas kronologis kejadian traumanya, hanya berdasarkan
keterangan dugaan dari keluarga. (level of evidence 1-A).1
Pasien diterima oleh divisi anak di PICU setelah dilakukan tindakan pembedahan. Pada
pasien pertama dengan trauma kepala sedang (GCS 10) + perdarahan epidural temporal
dekstra + fraktur linear multiple tertutup os temporal dekstra. Dilakukan operasi cito
kraniotomi untuk mengevakuasi perdarahan epidural. Dari hasil CT scan didapatkan
kesan EDH temporal dextra dengan ukuran 5 cm yang menyebabkan penekanan pada
ventrikel lateral dan pergeseran midline sejauh 1,5 cm, pasien mengalami penurunan
kesadaran dan kejang. Berdasarkan literatur, pasien memenuhi kriteria untuk segera
dilakukan operasi evekuasi. (level of evidence 1-A).

tPasien didiagnosis Grave disease berdasarkan gejala klinis adanya struma

difusa, gejala klinis hiperthiroid dan exopthalmus ditunjang hasil laboratorium yang
menunjukkan primary hiperthiroid. Pemeriksaan USG dengan kesan pembesaran
difus kelenjar thyroid dengan ekoparenkim yang menurun serta hasil TRAb yang
tinggi secara spesifik menegakkan suatu Grave disease. Kadar TRAb cukup tinggi
didapati pada 94% pasien anak dengan Grave disease dan merupakan hal yang cukup
spesifik. Pada kondisi tidak spesifik , klinis dan lab tidak jelas bisa dilakukan
pemeriksaan patologis anatomi dimana pemeriksaan PA dapat ditemukan hyperplastic
folikuler epitelium dari sediaan tiroidnya.
Tujuan tatalaksana terapi hipertiroid adalah menghambat terbentuknya hormon
tiroid dengan pemberian obat anti tiroid, radioterapi dan pembedahan serta terapi
tambahan untuk mengatasi efek samping hipertiroid pada sistem kardiovaskuler.
Pilihan terapi berupa:
1. Obat anti tiroid.
 Beberapa penelitian menunjukkan keunggulan metimazol dibandingkan PTU.
metimazol 30mg/ hari dapat menormalisasi hormon tiroid lebih cepat
dibandingkan PTU 300mg/hari. Terdapat 4 penelitian randomized control trial
(RCT) prospektif yang membandingkan metimazol dan PTU, dan hasilnya adalah
metimazol lebih efektif dibandingkan PTU (level of evidence 1-A).2,19 Metimazol
juga memiliki keunggulan dibandingkan PTU dalam hal efek samping obat. PTU
dapat menyebabkan kerusakan hepar 4 kali lebih banyak dibandingkan metimazol.
Pada terapi pasien ini diganti dengan methimazol karena diharapkan efek samping
jangka panjang dapat dihindari.
Pada pasien ini awalnya mendapatkan PTU selama 1 ½ tahun, namun keluhan
masih dirasakan, hal ini dapat diakibatkan karena kurang tepatnya dosis atau
kurangnya kepatuhan minum obat dari pasien. Keuntungan dari pemberian PTU
ialah PTU terbukti mengurangi angka relaps akibat efek kerjanya pada system
imunitas. Namun kerugian yang ditimbulkan berupa efek hepatotoksik.

2. Terapi tambahan
Pemberian propranolol pada pasien ini diindikasikan karena adanya gejala
takikardi, pada pemeriksaan EKG ditemukan sinus takikardi tanpa ada kelainan
lain. Pemberian propranolol diharapkan dapat mengurangi efek merugikan
hipertiroid pada sistem kardiovaskular, bila takikardi dibiarkan tanpa terapi tentu
kedepannya dapat menimbulkan keadaan kardiomiopati.
3. Pilihan terapi lain
Radioterapi tidak direkomendasikan pada anak karena efek radiasi dan
meningkatkan resiko keganasan terutama pada kelenjar tiroid. Indikasi pemberian
hanya pada keadaan relaps dengan pengobatan antitiroid jangka lama, pasien
dengan penyakit tirokardiak berat dengan multinodular toksik dan pasien yang
hipersensitif terhadap obat antitiroid. Kontra indikasi pada pasien dalam keadaan
hamil, menyusui, dan kecurigaan kearah keganasan. Efek samping yang dapat
ditimbulkan dari pemberian radioterapi berupa perburukan opthalmopati, nyeri,
muntah, badai tiroid dan hiperparatiroidisme (level of evidence 1-B).2,8
Sedangkan tindakan pembedahan (tiroidektomi) jarang direkomendasikan
pada anak dengan Graves disease. Indikasi spesifik meliputi pasien dengan struma
yang sangat besar, struma yang mengarah ke keganasan, pada keadaan berat yang
tidak memberikan respon terhadap obat anti tiroid dan radioterapi (level of
 evidence 1-B).2,8 Efek samping yang dapat terjadi berupa hipokalemi, suara parau,
hipotiroid (level of evidence III).27
Perlu dilakukan monitoring selama terapi secara berkala untuk mengetahui
respon terapi, penyesuaian dosis serta ada tidaknya gejala yang membahayakan
seperti badai tiroid. Krisis tiroid yang disebut juga krisis tirotoksikosis, merupakan
suatu keadaan akut, mengancam nyawa, hipermetabolik yang disebabkan oleh
pelepasan hormon tiroid secara berlebihan pada individu dengan tirotoksikosis. Gejala
klinis yang dapat ditimbulkan adalah demam, takikardi, hipertensi, gangguan
neurologis. Kecurigaan suatu krisis tiroid bila terdapat trias gejala yaitu, hipertermi,
kesadarna menurun dan memberatnya gejala hipertiroid.
Terdapat skoring dari Burch and Wartofsky untuk mendiagnosis krisis tiroid.
Parameter diagnosis Nilai
Suhu(oC):
- 37,5 – 37,7 5
- 37,8 – 38,2 10
- 38,3 – 38,8 15
- 38,9 – 39,2 20
- 39,3 – 39.9 25
- >/= 40,0 30
SSP:
- tidak ada 0
- ringan (agitasi) 10
- sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20
- berat ( kejang, koma) 30
GEH:
- tidak ada 0
- sedang ( diarem mual/muntah), nyeri perut 10
- berat(kuning tanpa sebab yang lain) 20
Kardiovaskuler (Takikardi):
- 90-109 5
- 110-119 10
- 120-129 15
- 130-139 20
- >/=140 25
CHF:
- tidak ada 0
- ringan ( edema tungkai) 5
- sedang ( bibasiler rales) 10
- berat ( edema paru) 15
Atrial fibrilasi:
- tidak ada 0
 - ada 10

Nilai < 25 bukan krisis tiroid, 25-44 indikasi impending krisis tiroid,  45
indikasi tinggi krisis tiroid. Suatu krisis tiroid dapat dicetuskan oleh keadaan
hipertiroid yang tidak mendapatkan terapi yang adekuat, dipicu oleh adanya infeksi,
trauma, pembedahan tiroid atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Keadaan ini
merupakan kegawatdaruratan dengan angka mortalitas yang cukup tinggi 10-20%.
Penanganan krisis tiroid dilakukan di ruang ICU dengan pemberian respiratory
support, resusitasi cairan, pengaturan suhu tubuh, obat anti tiroid dosis tinggi,
pemberian preparat iodin, B-bloker dan kortikosteroid. Pasien diberikan cairan 10-
20ml/kgBB/jam, selimut pendingin dan antipiretik (paracetamol 10mg/kgBB/dosis),
anti tiroid dosis tinggi ( PTU 15-30mg/3-4x sehari, metimazol 1-2 mg/kg/dosis 3-4x
sehari), preparat iodin untuk 125-250 mg/dosis 3-4x sehari). B bloker (propanolol 10
g/kg) dan dekxametason 0,6mg/kg/dosis atau hidrokortison 15 mg/kg/dosis.
Antibiotik sebaiknya diberikan pada krisis tiroid yang diduga dicetuskan oleh infeksi.
Bila tidak ada perbaikan klinis dapat diberikan plasmaparesis (level of evidence 1-
A).28

Prognosis dari Graves disease bergantung kepada jenis terapi yang diberikan
kepada pasien. Tidak ada satupun pilihan terapi yang dapat menghilangkan kelainan
imunologi yang mendasari (level of evidence 1-A). Terapi dengan obat anti tiroid
jangka panjang dapat menyebabkan remisi pada anak berkisar 25% setelah 2 tahun.
Pada pembedahan dengan subtotal tiroidektomi, 42% pasien dapat menjadi
hipotiroid, 2% pasien menjadi hipoparatioidism, 1,2% paralisis pita suara, 0,2 %
dengan perdarahan. Terapi dengan iodine radioaktif, 69% anak menjadi hipotiroid,
12% memerlukan terapi ulang.21
Nilai TRAb menjadi dapat menjadi penanda kemungkinan prognosis terjadinya
relaps. Semakin tinggi nilai TRAb maka semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya
relaps. Nilai TRAb > 6 IU/l berhubungan dengan angka relaps yang tinggi ( PPV
93,7% - 96%)(level of evidence 1-A). 22
Durasi terapi dengan obat anti tiroid pada anak dan remaja adalah berkisar 2
tahun. Penggunaan obat anti tiroid dapat lebih lama dibandingkan dewasa untuk
mencapai remisi. Beberapa faktor yang berkaitan dengan relaps dan remisi pada anak
dan remaja dengan Graves disease adalah usia yang lebih muda, body mass index
yang rendah, kadar hormon tiroid yang lebih tinggi saat pemeriksaan awal berkaitan
dengan kemungkinan relaps yang lebih tinggi.
Pada kontrol ke dua setelah hampir 3 minggu mengkonsumsi metimazol dan
propranolol menunjukkan perbaikan klinis dan laboratorium yang nyata. Keluhan
berdebar-debar, tangan gemetar dan basah juga berkurang. Didapatkan hasil
laboratorium T3: 2,33 ng/dL, Free T4:2,59ng/dL, TSHs:0,005IU/mL menunjukkan
perbaikan yang nyata. Propanolol dihentikan karena gejala takikardi sudah tidak ada
lagi, namun perlu pemantauan bila keluhan berulang kembali.
Literatur saat ini tidak merekomendasikan pemberian terapi medikamentosa
khusus untuk klinis hirsutisme karena efek samping yang lebih besar dibandingkan
manfaatnya. Tatalaksana hirsutisme disesuaikan dengan penyebab dasarnya (level of
evidence 1-A).26 Saat pasien kontrol diperiksakan kadar testosteron dengan hasil
normal dan USG kelenjar adrenal yang normal menunjukkan bahwa penyebab
hirsutisme bukan karena kelainan adrenal dan tanpa peningkatan testosteron.
Penyebab hirsutisme dimungkinkan karena hipertiroid dengan mekanisme yang
belum jelas atau idiopatik. Pada pasien ini tatalaksana ditujukan untuk kepentingan
kosmetik yaitu dengan hair removal dan tatalaksana hipertiroid.
Hormon tiroid memiliki pengaruh besar terhadap pertumbuhan dan maturasi
tulang. Tirotokiskosis pada anak menyebabkan peningkatan kecepatan pertumbuhan
sebagai akibat dari kondisi hipertiroid. Anak dengan hipertiroid akan menunjukkan
perawakan tinggi (tall stature). Permasalahan tinggi badan pada anak dengan
hipertiroid, saat diagnosis dan perjalanan penyakitnya, tidak hanya terbatas pada usia
muda dengan potensi pertumbuhan, tetapi juga terjadi saat pubertas hingga waktu
pertumbuhan selesai. Hal ini dapat terjadi disebabkan oleh efek dari paparan
peningkatan hormon tiroid menyebabkan efek permanen terhadap peningkatan tinggi
badan. Tinggi badan akhir pada penderita hipertiroid berkisar di persentil 70.
Berbeda halnya dengan tinggi badan, berat badan penderita hipertiroid akan menurun
pada saat pertama kali terdiagnosis. Hal ini dapat disebabkan keadaan
hipermetabolisme. Penurunan berat badan akan dengan cepat mengalami perbaikan
dalam waktu 1 tahun pertama terapi terhadap hipertiroid. sedangkan pada pasien saat
ini berat badan dan tinggi badan masih dalam batas normal, perlu pemantauan berkala
untuk memonitor pertumbuhan pasien.23
 Pasien sangat mungkin akan menderita menderita penyakit ini dalam jangka
waktu yang lama bahkan hingga dewasa. Saat dewasa sebagai perempuan tentunya
pasien akan mecapai tahap berkeluarga, hamil hingga menyusui. Perlu
dipertimbangkan pemberian terapi yang akan aman bagi pasien, janin bahkan untuk
anaknya kelak. PTU merupakan terapi pilihan saat hamil dikarenakan efek teratogenik
yang lebih sedikit, namun dengan efek hepatotoksik yag lebih tinggi sehingga
memerlukan pemantauan fungsi hati yang lebih.
Seluruh kepala
Drain???