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La historia clínica moderna sienta sus bases en el modelo que utilizaba Hipócrates de
Cos (460 ac – 370 ac), los datos se ordenaban en forma cronológica, partiendo por los
antecedentes, los hábitos, la enfermedad actual, la exploración física, el curso clínico y
la Epicrisis.
En 1907, en el St. Marys´s Hospital se implementa una historia para cada paciente.
En 1920, en E.E.U.U se acuerdan entre los diferentes hospitales, un conjunto mínimo de
datos básicos para que la historia Clínica sea Eficiente.
Este documento es Eficiente cuando esté disponible cada vez que se necesite; se
expongan los datos de manera eficaz; informe adecuadamente sobre la evolución del
paciente a otros; ofrezca información adecuada y exacta a los auditores ante situaciones
legales y sea compatible con la informatización.
Sin embargo la historia clínica tradicional presenta algunas dificultades, tal como, los
datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recolección (notas de médicos,
enfermeras, informes extras, etc.), no se registran problemas y muchas veces se obvian,
para encontrar la información es necesario leer toda a historia clínica, es complicado
seguir la evolución de un problema, es dificultoso realizar el cuidad preventivo del
paciente y es difícil de informatizar.
Por tal motivo, en 1960, Lawrence Leed introduce el concepto de historia clínica
orientada al problema (HCOP), cuyo concepto fue enfocar la atención en el paciente a
partir de una lista de problemas a resolver. De cada uno de esos problemas se elabora un
plan diagnóstico y terapéutico que se va desarrollando en cada consulta médica. Sus
avances en el seguimiento se anotan en el progreso clínico, relacionándolo directamente
con los problemas.
El concepto de Problema se define a todo aquello que requiere ó puede requerir una
acción por parte del médico ó agente de salud y a todo aquello cuya sola presencia, si
bien no requiere una acción inmediata, pero cuya presencia modifícale manejo de otros
problemas, ej. que el paciente haya perdido su empleo.
Estructura de la HCOP
4. Notas de Evolución
A lo largo de las visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada uno
de los problemas.
P: plan inicial de manejo, son los planes des seguimiento que se estructuran como
los planes iniciales en sus cuatro secciones.
Las notas de evolución deben ser breves y se deben realizar cada vez que el médico
ó profesional de la salud ve al paciente.
Cuando se hace una nota de evolución, no es necesario evolucionar todos los
problemas Activos, sino los que se traten en la consulta. Tampoco es necesario
escribir las cuatro secciones.
Se pueden evolucionar los problemas por separado ó tomar 2 ó 3 problemas y
evolucionarlos en forma conjunta.
Para facilitar el seguimiento de variables clínicas de la historia clínica, como
medicación crónica, datos de laboratorio, estudios complementarios y prácticas
preventivas se utilizan hojas de monitorización.