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53

ASUNTOS ORGANIZATIVOS

Rediseño de la atención sanitaria: significado, origen y

aplicación
L Cerradura
.............................................................................................................................

Qual Saf Health Care 2003;12:53-58

"Los sistemas de salud no
Las organizaciones sanitarias están utilizando un proporcionan tratamientos que se
nuevo diseño para abordar la variación en la sabe que funcionan, persisten en
calidad de la atención y mejorar la satisfacción el uso de tratamientos que no
funcionan, imponen retrasos y
pública. Se representa como un desafío radical a las toleran altos niveles de error. Los
suposiciones y prácticas tradicionales que implica líderes de la salud están
pensar en el mejor proceso para lograr una atención al reconociendo ahora que el
sistema de salud necesita un
paciente rápida y efectiva, identificando retrasos, rediseño radical.”1
pasos innecesarios, o potencial de error, y rediseñando Muchos países tienen ahora un sistema nacional de salud
el proceso para mejorar la calidad de la atención.
Este artículo explora el significado del rediseño
utilizando ilustraciones prácticas. Examina sus
orígenes teóricos, en particular la gestión de la calidad
total (GTC) y la mejora continua de la calidad (MCC) y
la reingeniería, y evalúa las pruebas que pueden servir
de base para su aplicación. Esta evidencia sugiere que
la propiedad clínica y el apoyo de la alta gerencia
serán esenciales. El rediseño busca equilibrar el
enfoque más gradual de TQM con el pensamiento
lateral de reingeniería de toda la organización. Un
enfoque negociado incremental parece más
probable que asegure la apropiación clínica, pero
conlleva el riesgo de que la mejora de la calidad se
mantenga a pequeña escala con poco impacto en la
organización en general. La inclusión de algunas
técnicas de reingeniería puede ayudar a superar esta
dificultad. La evidencia sugiere que la mayoría de las
técnicas de mejoramiento de la calidad sólo logran un
éxito parcial. Esto puede plantear dificultades para
el rediseño, lo que ha generado grandes
expectativas políticas de que puede resolver
problemas a largo plazo en la atención de la
salud.
..........................................................................

R
l diseño de los sistemas de salud se ha
convertido en una preocupación internacional,
ya que los responsables políticos buscan nuevas
formas de abordar los continuos problemas de
variación en la calidad de la atención sanitaria y
de insatisfacción entre los pacientes, el público
y los profesionales. Como editorial en el BMJ
ha comentado recientemente:
www.qshc.com
 hijos que un servicio público universal puede ofrecer

Protegido por derechos de autor.

Qual Saf Health Care: publicado por primera vez como 10.1136/qhc.12.1.53 el 1 de febrero de 2003. Descargado de http://qualitysafety.bmj.com/ el 17 de octubre de 2018 por guest.
La relación entre el IHI y la Agencia de Modernización del NHS lo que la gente espera en el mundo de hoy".
es particularmente estrecha. Este intercambio internacional Aunque el gobierno británico ha rechazado
podría ser visto como una forma de política colectiva explícitamente la idea de pasar de un sistema
"desconcertante"6, ya que las ideas se toman prestadas, se adaptan, financiado por los impuestos a otro basado en el
se prueban y se reformulan. seguro social, la implicación es que el NHS
En parte debido a este debate, el concepto de rediseño está tendrá dificultades para defenderse de las
evolucionando rápidamente y la palabra se utiliza para describir demandas de cambios en su base de
una familia de enfoques en lugar de una sola técnica. Sin financiación a menos que pueda mejorar
embargo, lo que se puede decir es que no se trata de una palabra drásticamente. De hecho, el interés mostrado en
más para "cambio" o "reorganización"; rediseñar a los el rediseño por otros países con sistemas
entusiastas implica un conjunto específico de significados, y completamente diferentes sugiere que los
representa un reto radical para los proveedores de atención problemas para satisfacer las expectativas de
sanitaria el reconsiderar todo su enfoque para mejorar la calidad los consumidores tienen menos que ver con las
de los servicios. posibles ineficiencias de la provisión de
Como siempre, el interés de los responsables políticos por las bienestar público que con las estructuras de
nuevas iniciativas debe entenderse en un contexto político más poder colectivo y las prácticas profesionales y
amplio. En el caso del Reino Unido, el gobierno laborista ha de gestión tradicionales.
anunciado recientemente importantes aumentos en la Este trabajo explora el significado del
financiación de la asistencia sanitaria, pero, a cambio, espera una rediseño tal como se utiliza actualmente,
reforma fundamental. El prólogo del Primer Ministro al Plan del ilustrado con ejemplos prácticos; examina los
NHS de 20007 describe esto como ofrecer a la nación y a los orígenes teóricos del rediseño; y evalúa la
miembros del NHS un "acuerdo": evidencia disponible que puede servir de base
"Gastaríamos este dinero si, pero sólo si, también cambiáramos las para su aplicación. El objetivo es explorar hasta
fallas crónicas del sistema del NHS. El dinero tenía que ir acompañado qué punto el rediseño es, de hecho, un rasgo
de modernización; la inversión, de reforma. . . . Es, en un sentido muy distintivo
real, nuestra oportunidad de demostrar a mi generación y a la de mis
....................... agencias de mejora de la calidad que están un nuevo enfoque o una mezcla de las técnicas existentes,
utilizando y las probabilidades de éxito.
Correspondencia a: técnicas de rediseño. Ejemplos de ello son el
L Locock, Department of
Social Policy and Social
Instituto de Mejora de la Salud (IHI) de los EL SIGNIFICADO DE "REDISEÑO"
Work, University of Estados Unidos (uno de los principales El rediseño de la atención sanitaria puede
Oxford, Barnett House, defensores del rediseño)2, la Agencia de definirse en términos generales como la reflexión
Wellington Square, Oxford Modernización del Servicio Nacional de Salud
OX1 2ER, Reino Unido;
desde cero sobre el mejor proceso para lograr una
louise.locock@socres.ox.ac.uk
del Reino Unido (NHS)3, el Instituto Holandés atención rápida y eficaz desde la perspectiva del
....................... para la Mejora de la Atención de la Salud paciente, identificando dónde se incorporan los
(CBO)4, y el Consejo Australiano para la retrasos, los pasos innecesarios o el potencial de
Seguridad y la Calidad de la Atención de la Salud error en el sistema de salud.
(Australian Council for Safety and Quality in
Healthcare). 5 Existe un importante intercambio
internacional de

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y luego rediseñar el proceso para eliminarlos y mejorar
drásticamente la calidad de la atención.
En principio, las organizaciones sanitarias de todo el
mundo siempre han tenido como objetivo servir a los
pacientes. En la práctica, sin embargo, no siempre Figura 1 Mapa de procesos.
anteponen las necesidades y preferencias de los pacientes a
la conveniencia de la organización. Las formas establecidas
de hacer las cosas a menudo permanecen incuestionables; la
lucha diaria para mantener los procesos existentes en
marcha con recursos limitados -"cuidado de la salud del
hámster" como se ha descrito correctamente- rara vez deja
espacio para dar un paso atrás y reflexionar críticamente. El
rediseño busca desafiar esta rueda de ardilla organizacional
y cuestionar las prácticas que se dan por sentadas.
Esto significa no sólo hacer más de lo mismo, o hacerlo
un poco diferente, sino replantearse la suposición de que es
necesario hacerlo en absoluto, y si lo que se hace en la
actualidad añade algún valor a los pacientes (o, de hecho, al Recuadro 2 Características de la reingeniería
personal que está muy presionado). Un principio importante
del rediseño es que debe ser liderado por el propio personal
de primera línea, que es el mejor situado para saber lo que
ocurre actualmente y desarrollar ideas creativas para
mejorar. Los pasos típicos en una iniciativa de rediseño
pueden incluir:
• Mapeo del proceso de atención existente (a veces
descrito como la etapa "tal cual").
• Analizar dónde existen problemas en ese proceso y
preguntarse por qué se hace cada paso, quién lo hace,
dónde, en qué secuencia, y si hay una mejor manera.
• Imaginar cómo podría ser un proceso "ideal" (a veces
descrito en la reingeniería como "visión").
• Identificar cambios prácticos en el proceso actual para
acercarlo al proceso ideal.
• Poner a prueba estos cambios y evaluar si resultan en
mejoras.
En la etapa inicial de mapeo del proceso, el personal de
primera línea de todos los discípulos conectados con un
proceso pone en común sus diferentes perspectivas para
anotar los diferentes pasos por los que pasan los pacientes y
los retrasos que encuentran. Es posible que cada uno de los
empleados sienta que su propia "pieza del rompecabezas"
es sencilla y eficiente, pero puede que nunca haya visto
cómo encaja en el panorama más amplio y cómo se podría
hacer más eficiente todo el sistema. El mapa de procesos
puede representarse como una simple lista de texto o como
un diagrama de flujo formal utilizando diferentes símbolos
o formas para representar pasos como "transporte", "espera"
o "toma de decisiones". En la figura 1 se muestra una
ilustración sencilla.
Idealmente, los pacientes también deberían estar
directamente involucrados en el mapeo de procesos. Sin
embargo, es posible que los pacientes no se sientan
suficientemente empoderados y que el personal se sienta
reacio a explorar los defectos del proceso honestamente con
los pacientes presentes. Los medios indirectos de
participación del paciente, como las entrevistas
confidenciales, los diarios de los pacientes y el seguimiento
observacional de los pacientes a través del sistema, pueden
ayudar a superar esta situación.

El médico de
cabecera decide
para derivar al La carta
paciente a Dictados La
se
un carta secretari
escribe
especialista de a médica
a
referen lo abre
máquin
cia Día el día 5
a y se
Especialis 1
envía
ta el día 2
decide
la Fecha de la El
urgenci El www.qshc.com
cita asignada pacient
a Día 7 pacient
y enviada al e llama
 pruebas que apoyen la afirmación de que los programas de
Recuadro 1 Características de la GTC MTC actuarán como catalizadores para lograr un cambio en
toda la organización. 17–19
• Continuous mejora gradual de corrien
pruebas y evaluaciones a pequeña escala repetidaste por
cambios.
procesos
• La responsabilidad de la calidad en manos del
personal de primera línea.
• Responsabilidad colectiva del equipo.
• Medición detallada y meticulosa.
• Notificación de errores y defectos sin temor a ser
culpado.
• Cultura de cuestionamiento abierto y aprendizaje
constante.
• Filosofía de la calidad en toda la organización como
asunto de todos.

• Cambio transformacional radical de toda la

ORÍGENES TEÓRICOS DEL REDISEÑO organización simultáneamente, abandonando la
práctica actual.
El rediseño de la atención de la salud se basa en • Enfoque en repensar y rediseñar los procesos desde
varias teorías de mejora de la calidad, pero busca cero.
incorporar el aprendizaje de experiencias pasadas • Retire todos los pasos innecesarios.
para aplicarlas a la atención de la salud. Estos • Dirigido desde arriba hacia abajo, haciendo hincapié en
incluyen, entre otros, la teoría de las restricciones9, el un fuerte control de la gestión y un liderazgo
pensamiento lean10 y la teoría de la complejidad. 11 Sin visionario.
embargo, dos líneas de influencia particularmente • Toma de decisiones en el nivel en el que se lleva a
importantes serán examinadas aquí: la gestión cabo el trabajo: empoderamiento del equipo.
de calidad total (TQM)/mejora continua de la • Requisito de prácticas de trabajo flexibles.
calidad (CQI)12-14 y la reingeniería. 15 Ambos • Fuerte énfasis en TI.
enfoques se centran principalmente en las
necesidades del cliente o usuario, no en las
necesidades de la organización, y examinan
procesos completos en lugar de departamentos o
tareas individuales. Sin embargo, recomiendan
métodos fuertemente contrastantes: la filosofía
que guía el MTC es la mejora continua
incremental, mientras que la reingeniería se basa
en una transformación radical y rápida. Las
características clave se resumen en los recuadros
1 y 2.
En el ámbito de la atención de la salud y más
allá, tanto el MCCC/MCC como la reingeniería
han prometido cambios sustanciales, pero la
realidad rara vez ha estado a la altura de las
expectativas. A continuación se examinan los
datos sobre el alcance de los cambios y los
factores que han afectado a la aplicación. (Cabe
señalar que gran parte de la bibliografía en
ambos campos es de naturaleza prescriptiva o
presenta la experiencia de interesados y
entusiastas individuales; las pruebas de
investigaciones independientes son relativamente
escasas).
En principio, la mejora continua de la calidad
dirigida por el personal de primera línea
parecería una opción apropiada para la atención
de la salud, dadas todas las pruebas de que la
imposición de cambios "de arriba hacia abajo"
rara vez consigue que los profesionales clínicos
autónomos cambien de práctica. 16 Parece más
probable que se acepte un enfoque dirigido por
médicos que permita la negociación y la
implementación gradual. También se ha sugerido
que el énfasis del MTC en la medición y
evaluación sistemática es atractivo para la
formación científica de los médicos.
Sin embargo, las pruebas disponibles sobre la
MCCC/MCC en la atención sanitaria indican que
las mejoras en la calidad han sido lentas en
materializarse y relativamente pequeñas. Las
técnicas de MCC pueden tener cierto éxito dentro
de equipos o departamentos individuales, pero
los cambios realizados han tendido a ser
limitados en alcance e impacto. Hay pocas

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Recuadro 5 Ejemplo 3: Colaboraciones
Recuadro 3 Ejemplo 1: Reduciendo el error de "Breakthrough
medicación y el desperdicio en los EE.UU.
Se ha establecido un número creciente de
"colaboradores"35 en varios países para mejorar la
El Centro Médico del Condado de Ocean en Nueva atención a lo largo de todo el trayecto del paciente.
Jersey ha rediseñado sus procedimientos para Más de 700 equipos de organizaciones sanitarias de
suministrar medicamentos a la sala. El proceso EE.UU. y Canadá y más de 800 equipos de proyectos
original era el tradicional "sistema de carrito" utilizado en el Reino Unido han participado en programas de
por la mayoría de los hospitales de EE.UU.: cada colaboración, incluyendo (en el Reino Unido) atención
noche la farmacia recogía los pedidos de primaria, cáncer, ortopedia, cuidados intensivos,
medicamentos para el día siguiente, los dispensaba y gestión de medicamentos, enfermedades coronarias y
los colocaba en carritos para entregarlos en las salud mental. Las colaboraciones reúnen a redes de
estaciones de enfermería a primera hora de la personal clínico y directivo de varias organizaciones
mañana siguiente. El análisis de este sistema mostró sanitarias. Trabajan juntos durante varios meses para
que, después de las rondas de la sala al día siguiente, a mejorar un servicio clínico específico,
menudo se cambiaban los medicamentos, pero las proporcionándose apoyo mutuo y aprendizaje
drogas en el carrito de la sala seguían siendo las que compartido. Las colaboraciones utilizan un modelo
estaban basadas en las órdenes del día anterior. Esto acelerado de mejora de la calidad desarrollado en los
dio lugar a una amplia remodelación en el pabellón EE.UU. por Nolan y sus colegas36 y adaptado para su
y en la farmacia, y a un alto potencial de confusión y uso en la atención sanitaria por Don Berwick, Director
error. Además, anticipándose a los problemas que del IHI. El modelo utiliza el ciclo "Planificar, estudiar y
puedan surgir, el personal de enfermería actuar" (PDSA), que tiene como objetivo probar e
almacenaría suministros adicionales de varios implementar ideas para mejorar de forma rápida y
medicamentos en la sala, lo que generaría más práctica en entornos laborales reales, y utiliza los
desperdicio y podría dar lugar a errores. resultados para informar y guiar el trabajo posterior.
La farmacia estudió la distribución de los pedidos Comienza con pequeños cambios que en teoría
de medicamentos y encontró que el 38% estaba pueden ser incorporados en mejoras mayores a
programado para ser administrado a las 09.00 horas. través de ciclos sucesivos de PDSA.
Se encontraron picos más pequeños a las 13.00, Se ha informado de numerosas mejoras de los
17.00 y 21.00 horas. Sobre la base de esta servicios logradas gracias a la colaboración. Algunos
información, se puso a prueba un nuevo sistema de ejemplos de la colaboración del Reino Unido en la
entrega "justo a tiempo" en el que se introdujeron lucha contra el cáncer incluyen los siguientes:
cuatro plazos de entrega a las 8.00, 12.00, • A mediados de los años 90, los radiólogos comenzaron
16.00 y 21.00 horas. Para apoyar el nuevo a referirse directamente al médico del tórax si
sistema, se asignó un técnico farmacéutico a cada encontraban signos de cáncer, lo que redujo el tiempo
piso del hospital durante 16 horas al día. El técnico de espera de un promedio de 24 a 11 días.
evalúa
Recuadro los 4pedidos de 2:
Ejemplo medicamentos,
Reserva directa los introduce
para la en el • En Leicestershire, los sospechosos de tener cáncer de
sistema
cirugía de y sirve de enlace
cataratas en elentre
Reino el Unido
personal clínico y el intestino solían tener visitas separadas (y dos
farmacéutico. El nuevo sistema ha reducido los preparaciones intestinales) para la sigmoidoscopia
errores,
Peterborough ha Hospitals
mejorado Trustlahadisponibilidad de los
trabajado con servicios flexible, el enema de bario y la consulta; ahora
lo que se considera
pueden hacer lasuna técnica
tres en uncomercial
día. importada ha sido un
medicamentos
comunitarios para correctos
rediseñar en su
el servicio
momentode adecuado y ha
cataratas. El obstáculo común. y Cheshire, un sistema de reserva
• En Merseyside
reducido
mapeo del el desperdicio.
proceso existente
33
para la derivación para la
anticipada
Pollitt20 ha redujo el tiempo
argumentado de espera
que muchos de lospara los
enfoques
cirugía de cataratas mostró que los retrasos estaban resultados para
empresariales de la la
biopsia
mejora intestinal de 5 a incluyendo
de la calidad, 3 semanas. tanto
incorporados en el proceso al requerir que todas las el•MTC
En elcomosudeste de Londres,nolahan
la reingeniería, introducción
tenido en de una la
cuenta
derivaciones fueran realizadas por un médico general evaluación deporla parte
complejidad de una
atención enfermera
sanitaria de cuidadosdel
y la naturaleza
a un consultor oftalmológico, quien entonces evaluaría paliativos significó
conocimiento que el retraso
profesionalizado. en el inicio
El lenguaje y los de la
valores
al paciente en el departamento de pacientes atenciónson
utilizados se redujo
ajenos deal2-4 semanas
cuidado de a la
un máximo
salud y deson
ambulatorios antes de enviar una fecha para la 2 días. 37como modas de gestión.
rechazados
cirugía. La visión sugirió que sería más eficiente que La reingeniería fue una respuesta a los fracasos
los pacientes con cataratas obvias se inscribieran percibidos del incremento del MTC y a la incapacidad de
directamente en una lista de operación, evitando la lograr un cambio en toda la organización, pero, al igual que
necesidad de una cita médica o ambulatoria. con el MTC, la investigación sugiere que los avances
Por lo tanto, se ha capacitado a un grupo de logrados en la atención de la salud (al igual que en otras
optometristas para que evalúen y asesoren a los organizaciones) no han sido tan grandes como se había
pacientes para la cirugía en la comunidad utilizando pronosticado. 21-24 Un problema particular ha sido su retórica
criterios acordados. Al final de la consulta, el agresiva y su falta de participación del personal en el que se
optometrista reserva un espacio para la cirugía diurna basa la organización. Una situación en la que parece ser más
directamente con el hospital para una fecha acordada eficaz es cuando las organizaciones están en tal crisis que
in situ con el paciente. Los pacientes rellenan un aceptar la dolorosa terapia de la reingeniería es la única
cuestionario sobre su estado general de salud y lo manera de sobrevivir.
devuelven al hospital para su evaluación Las evaluaciones de dos proyectos piloto de reingeniería
preoperatoria. Las enfermeras del departamento de dentro del NHS sugieren que el compromiso personal del
oftalmología revisan el cuestionario y llaman por Director General y de otros altos directivos fue un factor
teléfono al paciente para discutir cualquier problema. importante para lograr las mejoras que se lograron, pero la
El tiempo desde el diagnóstico hasta la operación se resistencia clínica a lo que se consideró una técnica brutal e
ha reducido de muchos meses a 6 semanas; ahora no inapropiada resultó ser un obstáculo importante. 21 24 En
De estos
hay citasestudios
en lase clínica,
desprende hayclaramente
menos que, cuando
viajes dese ambos sitios la reingeniería tuvo que ser adaptada a un
han
pacientes, no hay duplicación y los costos se hanlos
logrado algunos progresos, la participación de estilo más incremental y negociado para asegurar la
médicos
reducido. ha 34sido esencial, así como el compromiso y la participación de los médicos. Si bien esto refleja la realidad
persistencia del personal directivo superior. Sin embargo, la de la gestión del cambio en la atención de la salud, implica
resistencia profesional a un retiro de la ambición más grande del cambio
transformacional; en la práctica, la reingeniería se ha
acercado mucho más a la MCCC/MCCQ de lo que sugieren
www.qshc.com
las claras diferencias teóricas entre estos
enfoques:

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rediseño también necesita un pensamiento lateral que mire más allá de
"Segundo orden, cambio, retórica, dio paso al primer orden,
los procesos existentes y se ocupe de los sistemas completos; de lo
impacto."”21
contrario, es probable que las mejoras incrementales se mantengan a
(página 272)
pequeña escala y tengan poco impacto en la organización en su
"Si la BPR tiene que ser aplicada de manera incremental y
conjunto. En este caso, el enfoque de "hoja en blanco" de la
selectiva, no se ve tan diferente de otras iniciativas de calidad como
reingeniería, que desafía las suposiciones tradicionales, ha sido el
TQM."24 (págs. 413-4)
siguiente
REDISEÑO: COMBINANDO ENFOQUES DE MEJORA
DE LA CALIDAD
Existe un vínculo directo entre los proyectos piloto de
reingeniería y las iniciativas de rediseño de las curvas en el
Reino Unido; una serie de actores clave de los proyectos
piloto de reingeniería ocupan ahora puestos de
responsabilidad en la Agencia de Modernización y en el
Ejecutivo del NHS, y sus ideas han influido en el Plan del
NHS. 7 En los Estados Unidos, el Instituto para la Mejora de
la Atención de la Salud se basa más en la tradición
TQM/CQI, la cual ha sido defendida consistentemente por
su director, Don Berwick. 13 26 Sin embargo, ambas agencias -
y otras en todo el mundo - son conscientes de que la
evidencia sugiere que ambos enfoques tienen limitaciones
importantes y no han tenido tanto éxito como se esperaba.
Su pensamiento converge en el rediseño como un intento de
retener y combinar los mejores elementos de reingeniería y
TQM/CQI pero evitando las trampas. En particular, estas
agencias están experimentando con formas de retener los
beneficios de la mejora gradual negociada sin perder la visión
lateral de la reingeniería en toda la organización y la
oportunidad de hacer cambios revolucionarios discontinuos,
así como la mejora continua. Aunque sus defensores suelen
presentar el rediseño como una nueva entidad única, en
realidad se trata más bien de un término general que abarca
una serie de enfoques con distintos grados de énfasis y uso
ecléctico de herramientas y marcos. Esta gama se puede ver en
los ejemplos prácticos que figuran en los recuadros 3, 4 y 5. El
primer ejemplo muestra todas las marcas de pasillo de un
proceso clásico de MCC, pero con algunos cambios de rol más
sustanciales con la introducción de un técnico farmacéutico. El
segundo ejemplo tiene más en común con el cuestionamiento
radical de los supuestos tradicionales y la eliminación
simultánea de varios pasos en el proceso asociado con la
reingeniería. En el tercer ejemplo, el uso de ciclos continuos
de "Planificar, Estudiar y Actuar" (PDSA) se combina con el
ambicioso objetivo transformador de una rápida mejora a
través de las fronteras organizativas más allá del alcance
habitual de los equipos de trabajo individuales.

EL RETO DEL REDISEÑO

Decidir cómo combinar filosofías aparentemente opuestas
es una tarea difícil; si el rediseño ha de ir mejor que sus
predecesores, tiene que gestionar una serie de actos de
equilibrio entre "dualidades" aparentes. 27 Se pueden
identificar una serie de tensiones:
(1) El cambio no funcionará a menos que sea propiedad
y esté dirigido por equipos clínicos. Esto requiere un
enfoque gradual y negociado, tal como lo recomienda
TQM/CQI, el cual será mejorado con el apoyo de los
líderes de opinión clínica. Aunque TQM/CQI ha tenido
más éxito en obtener la apropiación clínica que la re-
ingeniería, los médicos se han mostrado escépticos acerca
de los reclamos generalizados de muchas técnicas de
mejoramiento de la calidad importadas del sector privado y
han utilizado su autonomía profesional para resistir. De
igual manera, la evidencia sugiere que se necesita un
liderazgo senior fuerte (clínico y gerencial) para apoyar a
los equipos de primera línea, eliminar obstáculos y
negociar relaciones horizontales transfronterizas si se quiere
que la mejora de la calidad tenga un efecto profundo y
duradero.
(2) El cambio tiene que ser manejable: probar mejoras
incrementales es una manera segura de aprender sobre el
rediseño y fomentar una cultura más receptiva. Pero el
www.qshc.com
 mejora de la calidad, pero sugieren que las investigaciones
mucho que ofrecer. Una vez más, es probable que
que se centran únicamente en si funcionan probablemente
el liderazgo de alto nivel sea clave para mantener
sólo reiterarán los hallazgos de que su impacto es muy
un ojo en el panorama general y asegurar que las
variable y su eficacia mixta. Es probable que la investigación
mejoras más pequeñas sean consistentes con la
que examina cómo y por qué funcionan en algunos casos sea
dirección general, pero es importante que se trate
más productiva, y es importante que dicha investigación
de una visión y navegación de alto nivel en lugar
influya en el desarrollo ulterior de las iniciativas de rediseño.
de una imposición de arriba hacia abajo. Tratar
Sin embargo, el rediseño se enfrenta al peligro muy real
de mantener esta visión radical es quizás uno de
los desafíos más serios para el rediseño; en la
actualidad, muchas de las iniciativas descritas
como rediseño no se diferencian mucho de los
simples proyectos de MCC. • El rediseño de la atención sanitaria se ha convertido en
(3) Los éxitos tempranos ayudan a ganar una pre ocupación internacional.
interés y aceptación - las innovaciones tienen • El rediseño se basa en una serie de enfoques de
más probabilidades de éxito cuando las personas mejora de la calidad, en particular en la GTC/MCCC
pueden ver beneficios demostrables. Sin embargo, y la reingeniería.
los responsables políticos deben reconocer que las • Busca aprender de la experiencia pasada de ambos
ambiciones de una transformación radical de la enfoques y equilibrar el enfoque negociado más
gradual de MTC/MCC con el pensamiento lateral de
noche a la mañana son poco realistas y que el
la reingeniería en toda la organización.
cambio lleva tiempo: • El rediseño ha generado grandes expectativas políticas,
• El personal clínico y administrativo necesita tiempo dedicado. pero se enfrenta a los mismos problemas de lograr
• Los individuos y las organizaciones necesitan el cambio en una organización profesionalizada
compleja que otras técnicas de mejora de la calidad.
tiempo para aprender, reflexionar e
implementar.
• El cambio cultural -hacia una nueva forma de
pensar- es un largo proceso de evocación.
(4) El rediseño debe ser desmitificado: gran parte
de él es de sentido común, accesible a todos, y no
está reservado a unos pocos iniciados. La diez-
dencia de cada nueva teoría de mejoramiento de la
calidad para generar su propia jerga y
conocimiento esotérico debe ser resistida si se
quiere que los médicos se involucren
efectivamente. Sin embargo, el cambio de
mentalidad y las capacidades de facilitación
necesarias requieren una inversión importante en
formación y desarrollo. La formación de un
número suficiente de personas del calibre
adecuado en todos los niveles será una tarea de
gran envergadura. Si el rediseño ha de ser un
vehículo principal para el cambio, el desarrollo
debe abarcar a los líderes de alto nivel, no sólo a
los equipos de cambio aislados que trabajan en
contra de la corriente. Un desafío particular será
asegurar que la capacitación enfatice la necesidad
de involucrar y aprender de los propios pacientes
en todas las etapas del rediseño.
Quizás uno de los desafíos más difíciles que
enfrenta el rediseño es el de manejar el peso de
las expectativas políticas. Como Walshe y
Freeman29 han argumentado recientemente, la
evidencia sugiere que la mayoría de las
intervenciones de mejoramiento de la calidad
funcionan algunas veces, pero rara vez están a la
altura de las dramáticas afirmaciones hechas para
ellos en sus primeras etapas. El éxito depende de
múltiples factores, incluyendo la forma de
implementación en cada entorno y factores
contextuales locales específicos. El rediseño se
enfrenta a los mismos problemas de lograr el
cambio en una organización profesional
altamente compleja que otras técnicas de mejora
de la calidad. Aunque intenta aprender de las
pruebas del pasado, no puede haber garantías de
que le vaya a ir mucho mejor. De hecho, las
conclusiones preliminares sobre la primera ola de
algunas iniciativas de rediseño en el Reino Unido
sugieren un patrón similar de mejoras de la
calidad que se están logrando, pero que no son
tan amplias como se esperaba. 30–32
Walshe y Freeman29 abogan por una
investigación cuidadosa de las iniciativas de

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que su éxito a la hora de convencer a los políticos de que
puede dar un giro a la atención sanitaria irá seguido de
decepción y rechazo cuando los beneficios resulten ser más
modestos de lo esperado.
REFERENCIAS
1 Smith J. Rediseñando el cuidado de la salud: el rediseño radical
es una forma de mejorar radicalmente. BMJ 2001;322:1257-8.
2 http://www.ihi.org.
3 http://www.modern.nhs.uk.
4 http://www.cbo.nl/english/cbo.htm.
5 http://www.safetyandquality.org.
6 Heclo H. Modern social politics in Britain and Sweden. New
Haven: Yale University Press, 1974.
7 Departamento de Salud. El Plan NHS. Un plan de inversiones, un
plan de reformas. Londres: Departamento de Salud, 2000.
8 Morrison I, Smith R. Hamster health care: time to stop running faster
and redesign health care. BMJ 2000;321:1541-2.
9 Goldratt EM, Cox J. El gol. 2nd ed. Aldershot: Gower, 1993.
10 Womack J, Jones D. From lean production to the lean
enterprise.
Harvard Business Rev 1994: 93-104.
11 Plsek P, Wilson T. Complejidad, liderazgo y gestión en
organizaciones sanitarias. BMJ 2001;323:746-9.
12 Deming WE. Salir de la crisis: productividad de calidad y posición
competitiva. Cambridge, Massachusetts: MIT Press, 1986.
13 Berwick D. Caja de resonancia: La mejora continua como ideal
en el cuidado de la salud. N Engl J Med 1989;320 :53-6.
14 Batalden PB, Stoltz PK. Un marco para la mejora continua de la
atención sanitaria: construir y aplicar conocimientos
profesionales y de mejora para comprobar los cambios en el
trabajo diario. Jt Comm J Qual Improve 1993;19:424-51.
15 Hammer M, Champy J. Reingeniería de la corporación: un
manifiesto para la transformación del negocio. Nueva York:
Brealey, 1993.
16 Harrison S, Hunter D, Marnoch G, et al. Just managing: power
and culture in the NHS. Basingstoke: Macmillan, 1992.
17 Joss R., Kogan M. Advancing quality: TQM en el NHS.
Buckingham: Open University Press, 1995.
18 Shortell S, Bennet C, Byck G. Assessing the impact of continuous
quality improvement on clinical practice: what will it take it to
accelerate progress? Milbank Q 1998;76:593-624.
19 Shortell SM, Jones RH, Rademaker AW, et al. evaluando el
impacto de la gestión de la calidad total y la cultura
organizacional en los múltiples resultados de la atención a los
pacientes de cirugía de bypass de arteria coronaria. Med Care
2000;38:207-17.
20 Pollitt C. Enfoques empresariales para la mejora de la calidad:
¿por qué es difícil que el NHS los trague? Qual Health Care
1996;5:104-10.
Qual Saf Health Care: publicado por primera vez como 10.1136/qhc.12.1.53 el 1 de febrero de 2003. Descargado de http://qualitysafety.bmj.com/ el 17 de octubre de 2018 por guest.
21 McNulty T, Ferlie E. Reengineering health care: the complexities
of organisational transformation. Oxford: Oxford University Press,
2002.
22 Buchanan D. Las limitaciones y oportunidades de la RBP en un
clima organizacional politizado. Human Relations
1997;50:51-72.
23 Walston K, Burns LR, Kimberley JR. ¿Funciona realmente la reingeniería? Un
examen del contexto y los resultados de la reingeniería hospitalaria
iniciativas. Admin Sci Q 2000, 42:366-94.
24 Packwood T, Pollitt C, Roberts S. ¿Buena medicina? Un
estudio de caso de reingeniería de procesos de negocio en
un hospital. Política y política
1998;26:401–15.
25 Grint K, Case P. The violent rhetoric of reengineering:
management consultancy on the offensive. J Manag Stud
1998;35:557-77.
26 Berwick DM. Desarrollar y probar los cambios en la prestación de
la atención. Ann Intern Med 1998;128:651-6.
27 Pettigrew A, Fenton E. La organización innovadora. Londres:
Sage, 2000.
28 Rogers E. La difusión de las innovaciones. 4th ed. Nueva York:
Prensa libre, 1995.
29 Walshe K, Freeman T. Effectiveness of quality improvement:
learning from evaluations. Qual Saf Health Care 2002;11:85-
7.
30 Ham C, Kipping R, McLeod H, et al. Capacity, culture and
leadership: lessons from experience of improving access to
hospital services.
Birmingham: Health Services Management Centre, University
of Birmingham, 2002.
31 Parker H, Meredith P, Kipping R, et al. Mejorar la experiencia
del paciente y los resultados en cáncer: la fase temprana de la
NHS Cancer Services Collaborative. Birmingham: Health Services
Management Centre, University of Birmingham, 2001.
32 Bate SP, Robert G, McLeod H. Report on the'breakthrough'
collaborative approach to quality and service improvement within
four regions of the NHS. Una investigación basada en la
investigación de la Colaboración de Servicios Ortopédicos en las
regiones Este, Sur y Oeste, Sureste y Trent. Birmingham: Health
Services Management Centre, University of Birmingham, 2002.
33 Instituto para la Mejora de la Atención Sanitaria. Boletín de
noticias: Mejora continua. Número 12, marzo de 2002 (disponible
en http://www.ihi.org/
resources/successstories/ci0302mcoc.asp).
34 Stevenson B., Neal P. Abridor de ojos. Health Service J 11
May 2000: 28-9.
35 Instituto para la Mejora de la Atención Sanitaria. Más información
disponible en http://www.ihi.org/collaboratives.
36 Langley G, Nolan K, Nolan T, et al. The improvement guide: a
practical approach to enhancing organizational performance. San
Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers, 1996.
37 Kerr D., Bevan H., Gowland B. Rediseño de la atención oncológica. BMJ
2002;324:164–6.

Corrección

Héroes y mártires de la calidad y la seguridad

En el artículo titulado "John Williamson and the
terrifying results of the Medical Practice Information
Demonstration Project" de Duncan Neuhauser,
publicado en el número de diciembre de 2002 de la
revista (Qual Saf Health Care 2002;11:387-9), en el
párrafo 5 de la segunda columna de la página 388,
el Director de la Biblioteca Nacional de Medi-Cine
fue nombrado incorrectamente como Dr. Donald
Lundberg. Debería haber sido el Dr. Donald
Lindberg.

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