SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ANDRY SETIAWAN,S.Pd

NIP/NUPTK : 19860731 201001 1 006/ 2063764665200033

INSTANSI : SMA NEGERI 2 KAHAYAN HILIR

MAPEL YANG DIAMPU : BAHASA INGGRIS

MENYATAKAN

1. Adalah guru di SMA NEGERI 2 KAHAYAN HILIR

2. Tidak sedang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam
proses pengangkatan sebagai Kepala Sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit
kerja di luar satuan pendidikan.
3. Belum pernah meraih medali emas, perak, atau perunggu pada OGN tingkat nasional
dalam 2 tahun terakhir.

Apabila pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.

Pulang Pisau, 05 -Maret-2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala SMAN 2 Kahayan Hilir Meterai
Rp6.000,00

RUKAYAH,S.Pd.,M.Pd ANDRY SETIAWAN,S.Pd

NIP. 19700708 199703 2 006 NIP. 19860731 201001 1 006