CASE REPORT

“Atrial Fibrilasi RVR ec. Hipertiroid disertai dengan PPOK dan Pneumonia”

Oleh:
Dr. Rannie Kusuma Wardhani

Pendamping :
Dr. Nur Alaydrus, Sp. Pd
Dr. Endang Sulastri

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS ISLAM BONTANG
2019
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama Peserta : Dr. Rannie Kusuma Wardhani
Dengan Judul : Atrial Fibrilasi RVR ec.Hipertiroid disertai PPOK dan Pneumonia
Nama Pendamping : Dr. Endang Sulastri
Nama Wahana : RS Islam Bontang

Pendamping Mengetahui,

Dr.Endang Sulastri Dr. Nur Alaydrus, Sp.PD

 DAFTAR PESERTA PRESENTASI

No Nama Tanda No Nama Tanda tangan

tangan

1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31

7 32

8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38

14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50
 BAB I

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pilang, RT. 001
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS : 11 Februari 2019
Nomor RM : 09-98-89

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
I. Keluhan Utama :
Sesak
II. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak
memberat sejak 12 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh
aktivitas / berkurang saat istirahat. Sesak juga tidak berkurang dengan perubahan posisi
duduk/ berbaring, pasien tidur menggunakan 1 bantal, sering terbangun pada malam hari
karena batuk (-) . Nyeri dada (-), Batuk (+) timbul sejak 3 bulan SMRS. Batuk berdahak,
warna dahak kekuningan. Sering merasa demam sejak 6 bln yll, namun suhu badan tidak
terlalu tinggi, pasien lebih nyaman tidur dilantai saat merasa demam. Keringat dingin,
berdebar-debar, tangan sering gemetar, sulit tidur dan mudah lelah dirasakan pasien sejak
5-6 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan drastis selama 3 bulan
sebanyak 10 kg padahal pasien sering merasa lapar dan makan cukup. saat datang ke IGD
pasien juga merasakan mual dan nyeri pada ulu hati.
III. Riwayat Penyakit Dahulu :
 2017 Pasien pernah mengalami keluhan batuk >2 minggu namun tidak pernah
berobat.
 Riwayat tekanan darah tinggi, gula darah tinggi maupun penyakit jantung tidak
diketahui karena pasien tidak pernah berobat maupun periksa ke dokter.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

a. pasien tinggal di mess bersama 30 orang rekan kerja dalam 1 rumah. 15 orang
diantaranya mengalami keluhan batuk >2 minggu namun tidak berobat. Pasien
tidak tinggal dengan keluarganya.
b. pasien tidak mengetahui apakah keluarga ada yang menderita penyakit serupa
dengan pasien, Tekanan darah tinggi, gula darah tinggi maupun penyakit jantung.
V. Riwayat Pengobatan

a. Minum obat warung saat keluhan memberat (mixagrip dan bodrex) . belum pernah
periksa ke dokter selama sakit.

VI. Riwayat alergi

a. Alergi makanan (-), alergi obat (-), alergi suhu udara panas/dingin (-), alergi debu
(-)

VII.Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Merokok : (+) satu hari ½ bungkus rokok. Pasien sudah merokok sejak usia 16
tahun. Berhenti merokok 2 bulan yll karena keluhan batuk dan sesak yang semakin
memberat.
b. Riwayat Minum alkohol : (+) terakhir 2 tahun yll.
c. Riwayat olah raga : jarang
d. Riwayat makanan berlemak : sering
e. Minum kopi : setiap hari , pagi dan malam hari (2 cangkir)
f. Pekerjaan : pekerja tambang
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
KU : sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS E4 V5 M6)
Gizi : Kesan underweight BB : 45 kg TB : 170 cm
II. Vital Sign
TD : 130/90mmHg
Nadi : 150x/menit, kuat angkat, ireguler
RR : 32x/menit
S : 36,8o C, peraxiler.
III. Status Generalis
1. Kepala : simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+), eksoftalmus (+/+) bibir kering (+).
2. Leher : simetris (+), deviasi trakea (-), peningktaan JVP (-), pembesaran limfe (-
), glandula tiroid membesar (teraba massa diameter 3 cm daerah cervicalis
anterior, tdk terdapat nyeri tekan)
3. Kulit : spider nevi (-),Ikterik (-), petekie (-), purpura (-), akne (-), turgor cukup,
hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-).
4. Thoraks (Paru)
Inspeksi Statis : Normo chest, simetris
Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan
dada kiri
Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada
kiri,
Vokal fremitus dada kanan sama dengan dada kiri.
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung,
batas paru lambung di Spatium Inter Costale
(SIC) VI linea medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (+), ronchi basah halus (-
), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (+), ronchi basah halus (-
), wheezing (-).
5. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi
Batas jantung :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra
Auskultasi :
Bunyi jantung I-II tunggal, bising jantung (-)
6. Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut sama tinggi dengan dinding
thorak, sikatrik (-), stria (-), caput medusa (-), spider
nevi (-), distended (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metallic sound (-)
Perkusi : Tes pekak beralih (-), test undulasi (-)
Palpasi : Supel,nyeri tekan (+)regio epigastrium,lien dan ren
tidak teraba, balotemen ginjal (-),murphy sign(-)
 7. Ekstremitas
Ekstremitas Akral hangat Odem
+ + - -
+ + - -
Sianotik Clubbing fingger

_ _ _ _
_ _ _ _
Tanda rangsang menings (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 februri 2019 (11:37)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 12.0 gr% 12-16
Leukosit 6.500 /mm3 5.0-10.0
Hct 37 % 40.0-48.0
Trombosit 209.000 /mm3 200.000 – 400.000
MCV 79 fL 80 - 94
MCH 28 Pg 28 – 32
MCHC 35 % 32 – 36
Eos 2 1-3
Bas 0 2-6
Stab 0 2-6
Segment 56 50 – 70
Lymphosit 34 20 – 40
Monosit 8 2–8
SGOT 20 U/L <35
SGPT 22 U/L <40
Elektrolit
Natrium 133.22 mEq/L 135-145
 Kalium 4.02 mEq/L 3,5-5,5
Chlorida 106.15 mEq/L 96-106
Glukosa Darah Acak
GDA 92 mg/dL 60-120

Tanggal 11 Februari 2019 (12:41)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tiroid
TSH <0.005 µIU/ml 0.270-4.200
FT4 >100.0 pmol/ml 12.00-22.00

Tanggal 12 Februari 2019 (07:31)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

B20 NONREACTIVE (-) NEGATIV

II. EKG
 Interpretasi :
EKG TGL 11/02/2019 (IGD RSIB)
Gelombang P tidak terlihat (sulit dinilai)
Kompleks QRS sempit, QRS tidak beraturan (laju)
Ventrikel rate : 169 bpm
Kesan: EKG atrial fibrilasi RVR
III. Foto Thorax AP

Hasil pemeriksaan :
 Cor : dalam batas normal
 Pulmo : tampak fibro infiltrat parahiler kanan
 Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
 Tulang-tulang tak tampak adanya kelainan

Kesan : pneumonia dextra + tb paru aktif

 IV. PEMERIKSAAN XPERT MTB – RIF ASSAY G4

E. RESUME
S : Sesak sejak 2 minggu, memberat 12 jam SMRS. Sesak tidak berkurang dengan istirahat.
Orthopnea (-), paroxysmal nocturnal dyspnea (-), chest pain (-). Batuk sejak 3 bulan,
berdahak warna kekuningan. Sering merasa demam,keringat dingin, berdebar-debar,
tremor, insomnia dan fatique sejak 5-6 bulan terakhir. Sering merasa lapar dan nafsu
makan meningkat namun tidak diikuti dgn peningkatan BB (Berat badan turun 10 kg
dlm 3 bln). Nyeri ulu hati & mual (+). Pasien tidak pernah periksa kedokter dan hanya
minum obat warung selama sakit (mixagrip-bodrex), serta tidak tahu riwayat penyakit
dahulu. Pasien tinggal di mess, 15 orang diantara temannya mengalami keluhan batuk
>2 minggu. Riwayat Merokok (+) , riw. Konsumsi alcohol (+), minum kopi setiap hari
2 cangkir, jarang olahraga dan sering konsumsi makanan berlemak. Pasien adalah
pekerja tambang.

O : KU : sedang , Kesadaran :Compos Mentis, Gizi kesan : underweight BB 45 kg, TB

170 cm, TD 130/90mmHg, nadi: 150x/menit, kuat angkat, ireguler, respirasi: 32x/menit,
temperatur 36,8o C, peraxiler. Pmx fisik: mata : eksoftalmus (+/+), leher : Glandula tiroid
teraba membesar (teraba massa diameter 3 cm daerah cervicalis anterior, tdk terdapat
nyeri tekan), ronkhi (+/+). Pada pemeriksaan EKG atrial fibrilasi RVR, laboratorium :
TSH : <0.005, FT4 : >100.0 , Rontgen Thorak AP kesan : pneumonia dextra + tb paru
 aktif, pemeriksaan xpert MTB : negatif (MTB Not detected), pemeriksaan B20 :
NONREACTIVE.

A : ATRIAL FIBRILASI EC. HIPERTIROID + PPOK + PNEUMONIA

P :
 Ivfd RL 20 tpm  PTU 3 X 100 mg
 O2 nasal canul 3 lpm  Metilprednisolon 125 mg/24
 Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam (skin jam/iv
test)  N-asetilsistein 200 mg/jam p.o
 Inj. Lansoprazole mg/24 jam  Rawat di-HCU
 Paracetamol 3 x 500 mg  CHECK : DL,UR,CR,SERUM
(prn.demam) ELEKROLIT, FT4, TSH
 Propanolol 3 x 10 mg  RO THORAX dibacakan
 Nebulasi (ventolin: pulmicort) / 8 radiologist
jam
F. FOLLOW UP
HASIL EKG (12/02/19 (06:29))
HASIL PEMERIKSAAN FT4

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Tiroid
FT4 34.72 pmol/ml 12.00-22.00

G. PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ada bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA