DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 20/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 35 RIESGO 220 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005884 FECHA SINIESTRO 13/02/2019 HORA 23:40 FECHA DENUNCIA 18/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 20/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 28490 - FORD RANGER XLS 3.2 DC 4X2 PLO MODELO 2017 COLOR *
CHASIS SA2PHJ496930 PATENTE AB248CH MOTOR 8AFAR22L7HJ49
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE LEDESMA, MARTIN ORLANDO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO URIEN 255 LOCALIDAD VIRREY DEL PINO PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 33122185 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 21/07/1987 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 13/06/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 13/06/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE GIORGI ARIEL FACUNDO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 30081719
MARCA FORD KA 1.3 CONFORT MODELO PATENTE EYQ00639
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO VIEYTES Y QUINQUELA MARTIN
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL ANDANDO POR VIEYTES, EN DIRECCION NORTE CUANDO AL PASAR POR EL CRUCE CON QUINQUELA MARTIN, SE PRODUCE UN CHOQUE EN CADENA
CON 2 VEHICULOS QUE TRANSITABAN POR DELANTER, SIENDO EL PRIMERO UN CAMION RECOLECTOR DE RESIDUOS QUE FRENO DE REPENTE (MARCA
IVECO, DOMINIO: MWZ412, INTERNO 7032, DEPENDIENTE DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD) EL SEGUNDO UN AUTO PARTICULAR (FORD) QUE COMO RESULTADO
DETUVO SU MARCHA Y POR ULTIMO, EL PATRULLERO QUE AL ACCIONAR LOS FRENOS NO LOGRO DETENER EL MISMO POR LO QUE EMBISTIO AL SEGUNDO
AUTO EN EL SECTOR TRASERO. COMO CONSECUENCIA, TUVO DESPRENDIMIENTO DE PARAGOLPES DELANTERO. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS
LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

18/02/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE