1.

INFORMASI UMUM

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A RM : 00917985
Umur : 59 tahun Jenis kelamin :L
Agama : Islam Pendidikan : SD
terakhir

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Tri dharma 1 No. 49 RT 05/08 Pondok Labu. Jakarta Selatan
Diagnos medis : Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
B. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.M Umur : 59 Tahun
Pendidikan : SMA
Terakhir
Pekerjaan : Tidak bekerja
Hubungan : Istri
No. Tlp :0812181750534
Alamat : Jl Tri Dharma 1 No 49 RT 05/08 Pondok Labu. Jakarta Selatan

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang
istirahat seperti diremas-remas, nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri
dengan skala nyeri 4 dengan durasi 2 menit dan nyeri hilang timbul.
Riwayat kesehatan Sekarang: pasien menderita sakit jantung sejak 4 tahun yang lalu
sebelum sakit pola hidup pasien sering merokok, minum kopi dan terkadang minum
alkohol.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Alergi
 Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Riwayat Operasi
 Appendiktomi tahun 2000

Riwayat Penyakit Keturunan :

O Diabetes O Hipertensi Asma O Jantung O Kanker Lainnya : -

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini :

Ramipril, Bisoprolol, cytropil, nitrokaf

1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : O Tidak  Ya O Produktif  Non Produktif
O Bersih O Putih
O Hijau O Kuning
O Merah
Sesak : O Tidak  Ya Fatique : O Tidak  Ya
 Inspeksi
Nafas : RR 23x/mnt Irama : Normal
Simetris : O Tidak  Ya
Reraksi dada :  Tidak O Ya

Palpasi
Taktil Fremitus : Kanan + Kiri +

Perkusi
√Resonance Letak disemua lapang paru
 Hiperesonance Letak -
 Flat Letak -
 Dullnes Letak -
 Tympany Letak -

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial -  Krakles -
 Bronchovesikuler -  Whezze -
√Vesicukuler disemua lapang paru  Ronchi -
 Friction Rub -

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
pH 7,294 7,35 – 7,45 L
PO2 156,3 35,00 – 45,00 mmHg H
PCO2 17,3 75,00 – 100,00 mmHg L
PCO3 8,2 21,00 – 25,00 mEq/liter L
Total CO2 8,7 21,00 – 27,00 mEq/liter L
saO2 98,9 95 – 100% N
BE (Base Excess/ -15,5 -2 smp 2 mEq/liter L
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Elongasi dan klasifikasi aorta.
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 105/62 mmHg Nadi : 86 x/mnt Irama : O Reguler Irreguler
Konjungtiva : O Normal  Pucat Kekuatan: O Kuat  Lemah O Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya O Tidak
Mukosa/bibir Kulit pucat : O Ya  Tidak
Kapillary reffil: 3 detik Akral dingin :  Ya O Tidak
CVP :- JVP :
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal O Gallop
 Paradoksial  Murmur
 b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Enzim Jantung
Creatinin Kinase total 98 U/L < 175 N
CK – MB 55 U/L 7 - 25 H

Serum Lipid
Lipid -
Kholesterol -
Triglycerida -
Plasma High-density -
Lipoproteins (HDLs) -
Plasma Low-density -
Lipoprotein (LDL) -

Serum Markers
Troponins 0,02 g/ml < 0, 02 H
Myglobin - < 90 mcg/l

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) 4,79 juta/ul 4,40-5,90 juta/uL N
Hemoglobin (Hgb) 14,3 g/dl_____ 12 -18 g/dL N
Hematocrit (Hct) 43% 40% - 50 % N
White Blood Cell (WBC) 13.8 ribu/ul 5 - 10 H
Prothrombin time (PT) 235 ribu/ul 150 - 440 N

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

EKG : Atrial flutter with varaible AV block, LUH with repolari

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : 160 cm BB : 52 kg IMT : 52 : 2,56 = 20,31 BBI : 54-66
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan × Mual × Muntah : -cc/hr
× Sariawan × Gangguan mengunyah ×Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar 2 x/hr
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan uah :
Sayur, telor, ikan

Jenis makanan ringan/selingan-

Konsumsi suplemen: O Ya  Tidak

Nama :
Kebiasaan:
 merokok: SMRS 3 bungkus/sehari btg/hr/minggu
  alkohol: kadang-kadang jika ada yang ngajak gls/hr/minggu
 soda : - gls/hr/minggu
 kopi : SMRS 4 gelas/hari gls/hr/minggu
 teh : - gls/hr/minggu
 konsumsi gula : - sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : - sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Porsi makan besar 3 x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan uah :
 Padat Susu

Jenis makanan ringan/selingan

kue

Abdomen :
Inspeksi :  Normal ×Asites : - cm ×Stoma ×Luka
× Caput medusa × Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi :  Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi :  Lunak  Padat  Tegang
Quadran terdapat diquadran LUQ & LLQ
Kesimpulan :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) 14,3 g/dl 12 -18 g/Dl N
Hematocrit (Hct) 43% 40% - 50 % N
Serum Albumin - 3,5 – 5,5 g/dL
Bilirubin total - 0,1- 1,0 mg/dL
 Bilirubin direk - 0,1 – 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek - 0,2 – 0,8 mg/dL
Calcium -
Potasium -
SGOT 27 U/L 0 - 34 N
SGPT 12 U/L 0 - 40 N
Ammoniak -
Transferin - 240 – 480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

-

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan
× Anuria (< 50 ml/hr) × Dysuria (kesusahan kemih)
×Nocturia ×Polyuria ×Inkontinensia
× Rasa panas ×Distensi bladder
Frekuensi : Sebelum sakit : 5 x/hr Saat sakit : terpasang DC cateter x/hr
Jumlah : Sebelum sakit : 600 cc Saat sakit : 1000 cc
Warna :  Kuning  Merah
Penggunaan obat diuretik sprinolactone
BAB : Keluhan
 Belum BAB 4 hari
 Konstipasi - hari
 Diare - hari
 Hemoroid
Frekuensi : Sebelum sakit: 2 hr/x Saat sakit : ________-______x/hr
Warna :  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan oba pencahar -

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum 4,6 mg/dl 0,6 – 1,5 H
Blood Urea Nitrogen
(BUN)
pH urine
Ketone
Protein
Crystal
Sodium
Calsium 114 mmol/L 95 - 108 H
Chloride 270 mg/dl_____ 20 – 40 _______ H
Ureum

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces)

-
5. Aktivitas dan Istirahat
a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Flekssi Ekstensi  Rotasi
rentang gerak Bahu Elevasi  Depresi
Ekstremitas atas kanan
 Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumsisi
Ekstremitas atas kiri
 Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumsisi
Ekstremitas bawah kanan
 Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumsisi
Ekstremitas bawah kiri
 Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumsisi
Kekuatan otot Segmem Kanan Kiri
 Lengan atas 5555
5555
 Lengan bawah 5555 5555
 Tangan 5555 5555
Keluhan Tidur dan Tidak  Ya  Insomnia Lainnya :
Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 10 sampai jam 5 total :7 jam
Siang : dari jam 1 sampai jam 3 total : 2 jam
Kegiatan pengantar  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya : tidak ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

-

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
0
Suhu 36,6 C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang - cm  Diameter - cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda-tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :
 Risiko jatuh  Ya  Tidak
Tindakan invasif

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

-

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : nyeri pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang istirahat.
Q: seperti diperas atau diremas-remas
R: nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri
S: skala 4
T: durasi 2 menit dan nyeri hilang timbul

8. Cairan dan Elektrolit

 a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 500 cc
Intake Output
Minum : 650 ml/hr Urine : 1010 ml/hr
Intravena : 280 ml/hr Draine : - ml/hr
IWL : 312 ml/hr
Diare : - ml/hr
Muntah : - ml/hr
Perdarahan : - ml/hr

Tolal : 1430 ml/hr Tolal : 1322 ml/hr

Balance : +108cc

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidraasi  Turgor kulit 2 dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
Jugularis

Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca

Ekstremitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstremitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :
b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 131 mmol/L 135 - 147 L
Kalium 5,47 mmol/L 3,10 – 5.10 H
Kalsium
Magnesium
Phospat _______

c. Lainnya

2. Analisa Data
 NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: klien mengeluh sesak Perubahan afterfload Penurunan curah

jantung
DO:

 TD :105/62 mmHg
 N: 86x/mnt
 Suhu : 36,6’C
 RR: 23x/mnt
 CTR 3 detik
 Akral dingin
 Terdapat sianosis

DS :

 Klien mengeluh lelah

setelah dilakukan Rom
2.
 Klien mengeluh sesak

Ketidakseimbangan
DO:
antara suplai dan Intoleransi aktifitas
 Nadi setelah dilakukan kebutuhan oksigen
ROM menjadi 104x/mnt
 Gamabran EKG
menunjukkan atrial flutter
dan LVH
 Terdapat sianosis

DS:

 Klien mengeluh nyeri

dibagian dada saat
3. pengkajian, nyeri timbul
Nyeri akut
saat istirahat dan sudah
 nyeri selama 2 menit saat Agen pencedera
pengkajian, nyeri seperti fisiologis (iskemia)
diremas remas dan
menjalar ke daerah
punggung dan tangan kiri
dengan skala 4, nyeri
hilang timbul

DO :

 Klien tampak meringis

 N : 86x/mnt
 Gambaran EKG
menunjukkan atrial flutter
dan LVH

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian diata, diagnosa yang muncul pada Tn. A berdasarkan SDKI
Tahun 2017, antara lain:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)

3. Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Penurunan curah
jantung
2 Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1.Kaji secara komprehensif dari sirkulasi perifer (nadi
diharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit
dengan kriteria hasil: dan temperature).
1. Tanda-tanda vital normal 2. Auskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara
2. Irama Jantung normal tambahan atau abnormal
3. Klien mengetahui cara mengubah aktivitas 3. Catat dan hitung intake dan output.
4. Akral hangat 4. Intruksikan pada klien tentang pentingnya
5. CRT <3 detik menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan
6. Konjungtiva ananemis 5. Kolaborasi pemberian oksigen
7. Nilai AGD normal 6. Beri posisi semi fowler atau fowler
7. Dorong latihan gerak pasif atau aktif terutama pada
ekstremitas bawah selama berbaring
8. Lakukan pemeriksaan EKG
9. Monitor intake dan output klien
10. Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 1. Kaji dan catat frekuensi jantung, irama dan perubahan
jam diharapkan klien meningkatkan ambulan atau tekanan darah selama dan sesudah aktivitas
aktivitas dengan kriteria hasil : 2. Kaji dan observasi kehilangan / gangguan keseimbangan
1. KU baik gaya jalan dan kelemahan otot
2. Akral hangat 3. observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas
3. Sklera normal 4. berikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi
4. Konjungtiva normal suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan
5. Turgor kulit elastis 5. anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan
6. Menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala kelemahan
yang berat. 6. anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
7. Tidak mengalami sesak. 7. Anjurkan menghindari perilaku yang meningkatkan
 8. Tanda-tanda vital normal. tekanan abdomen seperti mengejan.
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor
nyeri akut dapat terkontrol dan berkurang. pencetus / yang memperberat dengan metode PQRST.
Kriteria Hasil : Tetapkan skala 0-10.
1. Melaporkan nyeri berkurang menjadi 2 dan dapat 2. Kaji dan monitor gambaran EKG.
terkontrol. 3. Kaji dan monitor tanda-tanda vital.
2. Dapat mendemonstrasikan teknik mengontrol nyeri 4. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis yaitu teknik relaksasi
dan relaksasi.
nafas dalam.
3. Ekspresi wajah tidak tegang.
6. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
4. Tanda-tanda vital normal.
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
5. Dapat istirahat/tidur dengan tenang.
8. Pertahankan tirah baring, posisi semifowler dengan tulang
6. Gambaran EKG sinus rytem
spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi
telentang
9. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
4. Implementasi

No Waktu Implementasi Tanda tangan

Selasa,
19/2/2019
1,2,3 09.00 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan Kelompok 6
metode PQRST. Tetapkan skala 0-10.
R: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang istirahat seperti diremas-
remas, nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri dengan skala nyeri 4 dengan durasi 2
menit dan nyeri hilang timbul.
Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan Kelompok 6
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
H: Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 105/62 mmHg N: 86x/menit S: 36,6o C RR: 23x/menit
Irama Jantung irreguler, konjungtiva pucat, CRT 3 detik, akral dingin, sianosis, bunyi jantung
normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, mukosa bibir kiring, turgor kulit 2 detik,
kuli teraba hangat.
1,3 09.30 Memberikan posisi semifowler dan berkolaborasi dalam pemberian oksigen Kelompok 6
R: Klien tampak nyaman, pemberian oksigen 3liter
1,2 10.00 Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatihan gerak Kelompok 6
pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
R: Klien mengatakan lemah dan sesak setelah melakukan ROM, klien tidak mampu untuk berjalan
tanpa dibantu, kebutuhan perawatan diri dibantu.
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 105/62 mmHg N: 86x/menit S: 36,6o C RR: 23x/menit
 Tanda-tanda vital setelah aktivitas:
TD: 127/75 mmHg N: 104x/menit S: 36,8 o C RR: 27x/menit
1,3 11.00 Memonitor gambaran EKG Kelompok 6
H: Gambaran EKG menunjukkan atrial flutter dengan LVH
1,3 12.00 Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat Kelompok 6
H: Dobutamin 3 mg/Kg BB/ Unit via IV
Vascon 0,05 mg/Kg BB/Unit via IV
Kelompok 6
Memberikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan
2,3 13.00
tirah baring bila di indikasikan, menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
H: Klien mengerti agar beristirahat, klien tampak tenang, klien tampak tidur siang
1 13.30 Menghitung Intake dan Output klien Kelompok 6
H: Intake : Peroral : 200cc, Perparenteral 80cc
Output: Urine : 250cc
Balance Cairan : +30cc

1,2,3 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan
14.00
metode PQRST. Tetapkan skala 0-10.
R: Klien mengatakan nyeri berkurang di bandingkan tadi pagi, klien sudah tidak terlalu sesak, klien
mengatakan bisa istirahat, saat di tanya skala nyeri menggunakan metode PQRS. Tetapkan skala 0-10
klien mengatakan nyerinya berada di angka 3, durasinya sekitar ± 2 menit , hilang timbul

Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
15.00
1,2,3 aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
H: Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 112/78mmHg N: 84x/menit S: 36,3o C RR: 21x/menit
Irama Jantung irreguler, konjungtiva pucat, CRT 3 detik, akral dingin, sianosis, bunyi jantung
normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, mukosa bibir kiring, turgor kulit 2 detik,
kuli teraba hangat.
 Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat
1,3 15.30 H: Concor 1,25mg via oral
Notisil 2 mg via oral

Memberikan posisi fowler, Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan
16.00
kelemahan otot, dan memandikan klien
1,2
R: klien mengatakan lemas dan kulit klien tampak pucat, TD: 109/76 mmHg N: 78x/menit S: 36,0 C
RR: 22x/menit. kebutuhan perawatan diri dibantu.
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Setelah dimandikan klien mengalami peningkatan tekanan darah dan nadi TD: 118/89 x/menit N: 91
x/menit

Memonitor gambaran EKG

17.00
1,3
H: Gambaran EKG menunjukkan atrial flutter dengan LVH
Memberikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan
18.30
tirah baring bila di indikasikan, menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
2,3 H: Klien mengerti agar beristirahat, klien tampak tenang, klien tampak tidur siang

Menghitung balance cairan

19.00 Oral : 300 cc parenteral: 100cc
1 Urine: 360 cc balance: + 40 cc

22.00 Memberikan obat simvastatin 1x20 mg via po, asptet1x80 mg via po, dobutamin 3 mg/kgBB/unit via
IV, vascon 0,05 mg/Kg BB/ Unit via IV sesuai intruksi dokter
Rabu 20 feb H: Klian mengatakantidak mual, muntah, dan tidak adatanda-tanda alergi obat
2019
Melakukan pemeriksaan EKG sesuai intruksi dokter
02.00 H: gambar EKG menunjukan dengan atrial flutter dengan AV block

Mengambil darah AGD sesuai intruksi dokter

04.00 H: tidak ada tanda-tanda infeksi di daerah penusukan

04.20 Memonitor TTV klien

Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 110/62 mmHg N: 86x/menit S: 37,0o C RR: 23x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas:
TD: 122/75 mmHg N: 105x/menit S: 37,2 o C RR: 25x/menit

Membantu memandikan klien

4.30 H: klien mengatakan badan sudah segar, wangi, dan tidak lengket

Membantu intake nutrisi klien

05.00 H: klien menghabiskan 1/4 porsi makanan, klien mengatakan tidak napsu makan, mual tetapi tidak
muntah

05.15 Memberikan obat concor 1x1,23 mg via po, cpg 1x75 mg via po, nefrosteril 2x mg via Iv
H: klien mengatakan tidak mual, tidak muntah dan tidak adatanda-tanda alergi

Mengkaji pola tidur klien

05.30
H:klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur terbangun melulu kira-kiratidur hanya 2 jam saja

Mengkaji PQRST
05.40 H: P: nyeri timbul tiba-tiba saat diam saja tiba-tiba nyeri, Q: Nyeri seperti di timpa benda berat, nyeri
menjalardari dada, ke leher setelahitu menjalar ke tangan kiri dan ke punggung, S: sekala 4, T:nyeri
 timbul tiba-tiba durasi 30 menit

Mengubah posis kelien menjadi semi fowler

H: Klien mengatakan posis semi fowler lebih nyaman

05.45 Mengajarkan relaksasi nafas dalam

H: klien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan Tarik nafas dalam dan meminum obat

06.00 Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatihan gerak
pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
R: Klien mengatakan lemah setelah melakukan ROM, klien tidak mampu untuk berjalan tanpa
dibantu, kebutuhan perawatan diri dibantu.
06.30
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Memberikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan
tirah baring bila di indikasikan, menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
H: Klien mengerti agar beristirahat, klien tampak tenang, klien tampak tidur siang
07.00
Menghitung Intake dan Output klien
H: Intake : Peroral : 150cc, Perparenteral 110cc
Output: Urine : 400 cc
07.00 Balance Cairan : intake- (IWL+Output): 260 cc- ( 32.5+200)
: 260 cc- (232.5)
: + 27,5cc

Mengkaji nyeri dengan metode PQRST

R: Klien mengatakan nyeri masih terasa pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang istirahat seperti
08.30 diremas-remas, nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri dengan skala nyeri 3 dengan
durasi 1 menit dan nyeri hilang timbul.

Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
H: Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 120/72 mmHg N: 80x/menit S: 36,8o C RR: 22x/menit
Irama Jantung irreguler, konjungtiva pucat, CRT 3 detik, saturasi oksigen 97%, akral hangat, tidak ada
sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, mukosa bibir
kiring, turgor kulit 2 detik, kulit teraba hangat.

Memberikan posisi semifowler dan berkolaborasi dalam pemberian oksigen

R: Oksigen 3 lpm telah diberikan, klien mengatakan nyaman
09.00
Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatih gerak pasif
atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
10.00 R: Klien mengatakan lemah dan sesak setelah melakukan ROM, klien tidak mampu untuk berjalan
tanpa dibantu, kebutuhan perawatan diri dibantu.
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 120/72 mmHg N: 80x/menit S: 36,8o C RR: 22x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas:
TD: 131/80 mmHg N: 104x/menit S: 36,8o C RR: 25x/menit
Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat
H: Dobutamin 3 mg/Kg BB/ Unit via IV
Vascon 0,05 mg/Kg BB/Unit via IV
12.00
 Memberikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan
tirah baring bila di indikasikan, menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
H: Klien mengerti agar beristirahat, klien tampak tenang, klien tampak tidur siang
13.00
Menghitung Intake dan Output klien
H: Intake : Peroral : 250cc, Perparenteral 80cc
Output: Urine : 250cc
13.30 Balance Cairan : +80cc

Memonitor TTV klien

Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
14.00
TD: 110/60 mmHg N: 86x/menit S: 37,0o C RR: 23x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas:
TD: 120/70 mmHg N: 115x/menit S: 36,2 o C RR: 25x/menit

Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan
metode PQRST. Tetapkan skala 0-10.
15.00 R: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang istirahat seperti diremas-
remas, nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri dengan skala nyeri 4 dengan durasi 2
menit dan nyeri hilang timbul.

Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
15.10

Melakukan pemeriksaan EKG sesuai intruksi dokter

H: gambar EKG menunjukan dengan atrial flutter dengan AV block
15.20
Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat
H: Dobutamin 3 mg/Kg BB/ Unit via IV
15.30 Vascon 0,05 mg/Kg BB/Unit via IV

Membantu memandikan klien

H: klien mengatakan badan sudah segar, wangi, dan tidak lengket
16.00
Mengubah posis kelien menjadi semi fowler
H: Klien mengatakan posis semi fowler lebih nyaman
Mengajarkan relaksasi nafas dalam
17.30

Menghitung balance cairan

Oral : 300 cc parenteral: 100cc
Urine: 360 cc balance: + 40 cc
19.00
Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatihan gerak
pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
R: Klien mengatakan lemah setelah melakukan ROM, klien tidak mampu untuk berjalan tanpa
dibantu, kebutuhan perawatan diri dibantu.
20.00 kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

Menghitung Intake dan Output klien

H: Intake : Peroral : 250cc, Perparenteral 80cc
Output: Urine : 300cc
Balance Cairan : +30cc
 Mengkaji sirkulasi perifer Tn. A
Hasil : nadi kapiler teraba kuat 88x/menit, edema tidak ada , warna kulit sawo matang sama dengan
warna kulit yang lain, turgor kulit baik, temperature hangat.
21.00
Tanda – tanda vital :
TD: 120/76 mmHg, S: 36.4ºC, N: 88x/menit, R: 16x/menit

Mengkaji keluhan nyeri

Respon : Tn. A mengatakan nyeri dada tidak ada, klien mengeluh nyeri pada tangan kiri
Hasil: terdapat bengkak di tangan kiri, nampak bekas tusukan bekas pengambilan darah
22.10 Tanda – tanda vital :
TD: 135/76 mmHg, S: 36.4ºC, N: 10x/menit, R: 24x/menit

Memberikan kompres NaCl kepada Tn.A

Respon: Klien mengatakan nyeri berkurang
22.30 Hasil : Bengkak sedikit berkurang, tidak terlihat meringis, tanda – tanda vital (TD: 125/70 mmHg, S:
36.1ºC, N: 96x/menit, R: 22x/menit)

Mengganti linen Tn.A

Hasil : Linen diganti karena ada noda darah, linen sudah terpasang, Tn.A merasa nyaman

22.45 Mengobservasi keluhan klien

Respon: Klien mengatakan tidak bisa tidur dan tidak tau sebabnya
23.00 Hasil: Lampu di area tempat tidur klien sudah dimatikan, klien diberikan minyak gosok diarea sebelah
mata
Kamis, Memonitor tanda-tanda vital klien sebelum mandi
21/2/2019 Hasil:
04.25 Tanda – tanda vital :
TD: 134/86 mmHg, S: 36.4ºC, N: 80x/menit, R: 22x/menit, nadi teraba kuat dan tidak ada palpitasi
 Membantu memandikan klien di tempat tidur
Respon : Klien mengatakan lebih segar setelah dibantu untuk mandi, klien mengatakan nyaman
dengan posisi yang sekarang
04.35
Hasil : Klien mudah lelah, tampak terengah-engah, tanda – tanda vital :
TD: 138/76 mmHg, S: 35.9ºC, N: 95x/menit, R: 26x/menit, klien sudah dirubah posisi menjadi semi
fowler

Menganjurkan kepada klien untuk menghindari mengejan saat BAB

Respon: klien mengerti dengan anjuran mahasiswa
Hasil: Klien sudah diberikan informasi jika BAB tidak dianjurkan untuk mengejan, utamakan makan
06.00 makanan berserat, bila terasa sulit dalam pengeluaran feses segera beri tau perawat

Mengukur output Tn. A

Hasil : Klien terpasang Douwer Catheter dengan urin sebanyak 450ml, urin kuning jernih dengan bau
07.10 amoniak

Mengajarkan rentang gerak sendi kepada Tn.A

Respon: Tn. A dapat mengikuti instruksi mahasiswa, seluruh bagian tubuh dapat dilakukan pergerakan
07.45

09.00 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan
1,2,3 metode PQRST. Tetapkan skala 0-10. Kelompok 6
R: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada secara tiba-tiba saat sedang istirahat seperti diremas-
 remas, nyeri menjalar sampai kepunggung dan lengan kiri dengan skala nyeri 4 dengan durasi 2
menit dan nyeri hilang timbul.
Kelompok 6
Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
H: Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 115/72 mmHg N: 90x/menit S: 36,6o C RR: 20x/menit
Irama Jantung irreguler, konjungtiva pucat, CRT 3 detik, akral dingin, sianosis, bunyi jantung
normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, mukosa bibir kiring, turgor kulit 2 detik,
kuli teraba hangat.

1,3 09.30 Memberikan posisi semifowler dan berkolaborasi dalam pemberian oksigen Kelompok 6
R: Klien tampak nyaman, pemberian oksigen 3liter

Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatihan gerak
1,2 10.00
pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
R: Klien mengatakan lemah dan sesak setelah melakukan ROM, klien tidak mampu untuk berjalan
tanpa dibantu, kebutuhan perawatan diri dibantu.
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 110/72 mmHg N: 86x/menit S: 36,6o C RR: 20x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas: Kelompok 6
o
TD: 135/75 mmHg N: 114x/menit S: 36,8 C RR: 25x/menit
Memonitor gambaran EKG Kelompok 6
1,3 11.00
H: Gambaran EKG menunjukkan atrial flutter dengan LVH
1,3 12.00 Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat Kelompok 6
H: Dobutamin 3 mg/Kg BB/ Unit via IV
Vascon 0,05 mg/Kg BB/Unit via IV

Memberikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan
2,3 13.00 tirah baring bila di indikasikan, menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan Kelompok 6
H: Klien mengerti agar beristirahat, klien tampak tenang, klien tampak tidur siang

1 13.30 Menghitung Intake dan Output klien

H: Intake : Peroral : 200cc, Perparenteral 80cc
Output: Urine : 250cc
Balance Cairan : +30cc

Mengobservasi keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan
1,2,3 14.20
metode PQRST. Tetapkan skala 0-10.
R: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada seperti diremas-remas berkurang, nyeri menjalar sampai
kepunggung dengan skala nyeri 2 dengan durasi 20 detik dan nyeri hilang timbul.

Mengkaji dan mencatat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas, sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna kulit, turgor kulit dan
temperature), mengauskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal.
H: Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 123/75 mmHg N: 73x/menit S: 36,8o C RR: 23x/menit
Irama Jantung reguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, saturasi oksigen 98%, akral hangat,
tidak ada sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, turgor
kulit baik dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat.

Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot, melatihan gerak
1,3 14.30
pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring.
 R: Klien mengatakan tidak sesak setelah dilakukan ROM, klien sudah mampu makan dan mandi
sendiri ditempat tidur
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD: 123/75 mmHg N: 73x/menit S: 36,8o C RR: 23x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas:
TD: 130/82 mmHg N: 92x/menit S: 36,8 o C RR: 25x/menit

1,2 15.00 Memonitor gambaran EKG

H: Gambaran EKG menunjukkan sinus rytem dengan LVH
Menganjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya dan menghindari perilaku yang meningkatkan
tekanan abdomen seperti mengejan
R : Klien mengerti untuk tidak melakukan aktivitas berat dan untuk tidak mengejan saat buang air
besar

Berkolaborasi dalam memberikan terapi obat

1,3 15.30 H: Concor 1,25mg via oral
Notisil 2 mg via oral

1 16.00 Menghitung Intake dan Output klien

H: Intake : Peroral : 250cc, Perparenteral 80cc
Output: Urine : 300cc
Balance Cairan : +30cc
5. Evaluasi

No Waktu Evaluasi Tanda tangan

Rabu 20 feb S: Klien mengatakan nyeri dada yg menjalar keleher, tangan kiri dan punggung masih ada sekala 4 dan
1. 2019 pukul durasi 30 menit dan masih sedikit sesak
07.30 WIb O: TD: 122/75 mmHg N: 105x/menit S: 37,2 o C RR: 25x/menit
Irama Jantung reguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, saturasi oksigen 96%, akral hangat, tidak
ada sianosis, irama jantung ireguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, ada edema di kaki kiri tetapi
masih derajat 1, turgor kulit baik dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat. Gambaran EKG
menunjukkan atrial flutter dengan AV block. Balance Cairan : +27.5cc. Klien mengerti untuk tidak
melakukan aktivitas berat dan untuk tidak mengejan saat buang air besar
A: Penurunan curah jantung teratasi Kelompok 6
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji secara komprehensif dari sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pembuluh kapiler, warna
kulit, turgor kulit dan temperature).
2. Auskultrasi suara jantung dan napas apakah ada suara tambahan atau abnormal
3. Catat dan hitung intake dan output.
4. Intruksikan pada klien tentang pentingnya menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan
5. Kolaborasi pemberian oksigen
6. Beri posisi semi fowler atau fowler
7. Dorong latihan gerak pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring
8. Lakukan pemeriksaan EKG
9. Monitor intake dan output klien
10. Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD
 S: Klien mengatakan keluhan lelah dan sesak saat ini berkurang saat selesai beraktivitas. Kelompok 6
2. O: KU baik, Irama Jantung ireguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, akral hangat, tidak ada
sianosis, irama jantung ireguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, ada edema dikaki kiri tetapi masih
derajat 1, turgor kulit baik dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat. klien sudah mampu
makan tetapi masih sedikit lemas dan mandi masih dibantu oleh perawat
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A: Intoleransi aktvitas belum teratasi
P: Intevensi dilanjutkan.
1. Kaji dan catat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas
2. Kaji dan observasi kehilangan / gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot
3. observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas
4. berikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring
bila di indikasikan
5. anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
6. anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
7. Anjurkan menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan.

S: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada seperti diremas-remas berkurang, nyeri menjalar sampai
kepunggung dengan skala nyeri 4 dengan durasi 30 detik dan nyeri hilang timbul.
3. O : O: TD: 122/75 mmHg N: 105x/menit S: 37,2 o C RR: 25x/menit
Klien tampak tenang dan nyaman, klien masih sulit beristirahat dengan tenang, klien paham saat
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan nyeri berkurang saat memperaktikan relaksasi nafas dalam,
Kelompok 6
gambaran EKG menunjukkan atrial flutter dengan av block.
A : Nyeri dapat terkontrol dan berkurang
P : Intervensi dilanjutkan.

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat dengan
 metode PQRST. Tetapkan skala 0-10.
2. Kaji dan monitor gambaran EKG.
3. Kaji dan monitor tanda-tanda vital.
4. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis yaitu teknik relaksasi nafas dalam.
6. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
8. Pertahankan tirah baring, posisi semifowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam
keadaan fleksi, posisi telentang
9. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
 Kamis,
21/2/2019

1. 07.45 S: Klien mengatakan sesak tidak ada

O:
- Tanda tanda vital TD: 138/76 mmHg, S: 35.9ºC, N: 95x/menit, R: 22x/menit, SaO2: 99%
- Irama Jantung reguler, akral hangat, tidak ada sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan, tidak ada edema, turgor kulit baik, kulit teraba hangat.
- Klien masih dalam program tirah baring Kelompok 6
- Klien mengerti untuk tidak mengejan saat buang air besar
A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
- Intruksikan pada klien tentang pentingnya menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Beri posisi semi fowler atau fowler
- Dorong latihan gerak pasif atau aktif terutama pada ekstremitas bawah selama berbaring
- Lakukan pemeriksaan EKG
- Monitor intake dan output klien

S: Klien mengatakan napas masih terengah engah setelah beraktivitas

O:
- Keadaan umum baik, Irama Jantung reguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, akral hangat,
tidak ada sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema,
2. 08.00 turgor kulit baik dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat
- Tanda tanda vital istirahat (TD: 138/76 mmHg, S: 35.9ºC, N: 95x/menit, R: 22x/menit, SaO2:
99%)
- Tanda-tanda vital aktivitas (TD: 138/76 mmHg, S: 35.9ºC, N: 95x/menit, R: 26x/menit, SaO2: Kelompok 6
97%)
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji dan catat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas
- observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas
- Pertahankan tirah baring
- Anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
- Anjurkan menghindari perilaku yang meningkatkan tekanan abdomen seperti mengejan.

S: Klien mengatakan nyeri dada sudah tidak dirasakan, klien tidak dapat tidur malam
O:
- Tanda-tanda vital : TD: 138/76 mmHg, S: 35.9ºC, N: 95x/menit, R: 22x/menit, SaO2: 99%
- Klien tampak tenang dan nyaman
- Klien tidak menunjukkan tanda meringis
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi napas dalam
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
3. 08.10 P : Intervensi dihentikan Kelompok 6
Kamis,
1 21/2/2019
16.30 S: Klien mengatakan sudah tidak sesak
O: TD: 123/75 mmHg N: 73x/menit S: 36,8o C RR: 23x/menit Kelompok 6
Irama Jantung reguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, saturasi oksigen 98%, akral hangat, tidak
ada sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, turgor kulit
baik dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat. Gambaran EKG menunjukkan sinus rytem
dengan LVH. Balance Cairan : +30cc. Klien mengerti untuk tidak melakukan aktivitas berat dan untuk
tidak mengejan saat buang air besar
A: Penurunan curah jantung teratasi
P: Intervensi dihentikan. Klien dipindahkan keruang perawatan Lantai 6 Selatan RSUP Fatmawati.
 S: Klien mengatakan sudah tidak sesak setelah dilakukan ROM, sudah tidak merasa lelah.
2 16.35 O: KU baik, Irama Jantung reguler, konjungtiva ananemis, CRT <3 detik, akral hangat, tidak ada
sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada edema, turgor kulit baik Kelompok 6
dan elastis, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat. klien sudah mampu makan dan mandi sendiri
ditempat tidur
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Tanda-tanda vital sebelum aktivitas: TD: 123/75 mmHg N: 73x/menit S: 36,8o C RR: 23x/menit
Tanda-tanda vital setelah aktivitas: TD: 130/82 mmHg N: 92x/menit S: 36,8 o C RR: 25x/menit
A: Aktivitas meningkat, Intoleransi aktvitas dapat teratasi
P: Intervensi dihentikan. Klien dipindahkan keruang perawatan Lantai 6 Selatan RSUP Fatmawati

3 S: Klien mengatakan nyeri pada daerah dada seperti diremas-remas berkurang, nyeri menjalar sampai
16.40 kepunggung dengan skala nyeri 2 dengan durasi 20 detik dan nyeri hilang timbul. Kelompok 6
o
O : Tanda-tanda vital : TD: 123/75 mmHg N: 73x/menit S: 36,8 C RR: 23x/menit
Klien tampak tenang dan nyaman, klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang, klien mampu
mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi napas dalam, gambaran EKG menunjukkan sinus rytem
dengan LVH
A : Nyeri dapat terkontrol dan berkurang
P : Intervensi dihentikan. Klien dipindahkan keruang perawatan Lantai 6 Selatan RSUP Fatmawati