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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD CON UNA APROXIMACIÓN AL RÉGIMEN


CONTRIBUTIVO COLOMBIANO

John Fernando Maldonado Escobar


Matilde Alejandra Jiménez Jiménez
Juan David Ramírez Esquivel
Andrés Felipe Rozo Nieto

Microeconomía III
Programa de Economía
Facultad de Ciencias Económicas
28 de Mayo de 2018
Bogotá D.C.
INTRODUCCIÓN.

En el presente trabajo se desarrolla una investigación parcial del sector de la salud en


Colombia a partir del mercado que corresponde al régimen contributivo compuesto por
Entidades Promotoras de Salud (EPS) teniendo en cuenta que el sector salud se encuentra
compuesto también por farmacéuticas, hospitales, Instituciones Prestadoras de Salud (IPS),
médicos, pacientes, etc. El análisis parte de la historia reciente del sector con su respectiva
caracterización para luego exponer la estructura del subsector estudiado y la influencia de
cada EPS dentro del mismo junto a las políticas del estado que puedan afectar tanto de manera
positiva o negativa al régimen contributivo como al sector salud en general. La diferenciación
de productos es importante en el estudio porque las EPS compiten en calidad, no en
cantidades y precios como generalmente se afirma en la teoría económica y la competitividad
de éste tipo de empresas es importante ya que ello repercute en el bienestar de la población.

Se busca tener una visión general de la situación o beneficio del demandante de salud en
Colombia y para ello se tienen en cuenta las políticas públicas y cómo se maneja la salud en
otros países. Respecto a la competencia se revisa cómo es la salida y entrada de empresas,
los grados de concentración y cómo la estructura de mercado del régimen contributivo se
puede explicar a partir de la teoría económica teniendo en cuenta los contrastes con la
realidad que tiene una teoría al salir de las aulas. Las características del régimen contributivo
en el entorno de la competencia como son la innovación, diferenciación del servicio y la
relación con la fijación de precios se tienen en cuenta en el estudio y por último, se analizan
los resultados del régimen contributivo y sus empresas en años recientes, lo cual permitirá
explicar el funcionamiento de una compañía y el subsector en torno a la evolución de la
economía nacional y los ciclos económicos sin dejar de lado los resultados financieros que
permiten analizar la posición en el régimen contributivo de las principales EPS porque así
se puede aproximar la influencia de cada compañía en el mercado sin dejar de lado las
sanciones que se imponen a EPS en relación con la calidad del servicio ofrecido.
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR Y ANTECEDENTES.

Antecedentes.
Hasta 1993, Colombia contaba con un sistema de salud segmentado en grupos de población
según la capacidad adquisitiva y estatus laboral (Vargas Lorenzo, 2009) donde la atención
médica estaba bajo responsabilidad de diferentes organizaciones; estas instituciones
funcionaba autónomamente con integración vertical en cuanto a financiación y provisión. La
seguridad social o seguro obligatorio atendía, por un lado, a los asalariados (empleados de la
economía formal) mediante el Instituto de Seguros Sociales (ISS), el antiguo Instituto
Colombiano de Seguros Sociales, y posteriormente Seguro Social; mientras que, por otro
lado, los empleados públicos se cubrían por diversas Cajas de Seguros. Según estadísticas
oficiales que reporta el Ministerio de Salud (1994), este sector, antes de la reforma, cubría
aproximadamente el 20% de la población, con alguna variabilidad dependiendo del área
geográfica. El sistema público, o entidades estatales a cargo del Ministerio de Salud estaba
dirigido a la población con menos recursos o sin capacidad de pago (empleados de economía
informal) mediante instituciones de salud gubernamental o Sistemas Locales de Salud
(SILOS). El sector privado estaba dirigido a la población con mayores ingresos económicos
mediante prestación y pago directo en instituciones privadas (clínicas y consultorios) o por
seguros privados y modalidad de aseguramiento de medicina prepagada (Acosta Ramírez,
2006).

1.Modelo previo a la reforma. Tomado de: Cendex (2006)


Santa María y otros (2010) explican que la estructura anterior presentaba diversos problemas:

“Por un lado, para 1990, sólo el 31% de la población colombiana tenía acceso a los
servicios de salud. Así mismo, debido a la multiplicidad de funciones que se les
asignaban a las instituciones de salud gubernamental, el sistema era ineficiente,
prestaba un servicio de baja calidad y era muy propenso a la corrupción. Por otro lado,
las asignaciones de los recursos se realizaban según presupuestos históricos que no
tenían ninguna relación con la cantidad de usuarios, la calidad y el volumen de
servicios prestados. Por último, el sistema de salud colombiano presentaba altos
niveles de desigualdad y bajos niveles de solidaridad.” (pág. 11).

La reforma de salud en Colombia.


Los principios esenciales de la reforma al sistema de salud mediante la Ley 100 de 1993,
fueron: la eficiencia, la calidad (equidad), y universalidad (solidaridad y aumento en la
cobertura). Asimismo, esta Ley introdujo un nuevo modelo de organización y aseguramiento
conocido como Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta Ley promovió
la competencia entre aseguradoras y prestadores de servicios, además de un modelo integral
de atención en salud, separa las funciones del sistema en entidades diferenciadas y establece
nuevos mecanismos financieros.
Acosta Ramírez (2006) afirma que este sistema constituye un modelo que adopta y adapta la
estrategia de mercado y competencia en el aseguramiento y en la prestación de servicios, a
través de la participación de organizaciones de atención gerenciada (managed care) y la
instauración de mecanismos de competencia regulada (managed competition). Este modelo
está basado en la propuesta de Enthoven (1988) conocida como “competencia regulada o
administrada”. A diferencia del modelo tradicional de aseguramiento que se caracteriza por
una cobertura de riesgos e indemnización por gastos incurridos, basada en la libre escogencia
del proveedor, con ausencia de relación contractual entre el asegurador y el proveedor; el
modelo de managed care promueve un sistema de cuidado integrado, con la creación de
instituciones que organizan la prestación y compra de los servicios de salud, con control de
costos y de resultados de la atención, incluida la calidad de los servicios. (Enthoven, 1988).

En otras palabras, este modelo se caracterizó por permitir libre elección del médico por parte
del paciente, libre elección de la prescripción por el médico, negociación directa de los
honorarios entre el médico y el paciente, el control máximo del médico sobre sus ingresos y
ejercicio individual de la profesión (Flórez, 2010). La principal diferencia del SGSSS
respecto al modelo de Enthoven la constituyen las funciones del Estado, quien deja de ser el
prestador directo de servicios y se convierte en garante de la regulación donde permite la
participación tanto a firmas privadas como públicas, por medio de reglas de juegos comunes
a todos, legalmente validadas y unificadas por todos los integrantes del sistema de salud, que
compiten libremente para responder a las necesidades de la población. El esquema propuesto,
asumió los lineamientos emergentes de managed competition, al plantear como fin la
cobertura universal en salud, por medio del aseguramiento. Para Enthoven, se considera la
función de distintos “patrocinadores” que establecerían reglas de juego de manera autónoma,
sin asignar dicha función como responsabilidad total al Estado. (Acosta Ramírez, 2006).
Para Flórez (2010), en Colombia, la función de “patrocinio” fue fragmentada:

“(…) unas funciones el Estado por medio de la Comisión de Regulación en Salud


(CRES) (…) y por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), otras (funciones),
un nuevo actor en el sistema: las aseguradoras” (pág. 84).

La función reguladora es asumida por el Estado colombiano a través de la CRES, antiguo


Consejo de Seguridad Social en Salud (CNSSS), que era uno de los organismos
gubernamentales del sector salud en Colombia, cuyas funciones se refieren a garantizar el
funcionamiento de un mercado, con mecanismos regulados como: la función de
aseguramiento en manos de particulares, el diseño del producto estandarizado del sistema (el
conjunto de servicios médicos ofrecidos a los afiliados), denominado Plan Obligatorio de
Salud (POS) y la determinación del precio de dicho plan anual, conocido como Unidad de
Pago por Capitación (UPC).
Para establecer el mecanismo competitivo por calidad, el regulador, la CRES, establece
periódicamente el precio del POS por cada afiliado a los regímenes establecidos, el UPC,
reglamentado por acto administrativo (artículo 182 de Ley 100) de forma periódica, según
cambios en el perfil epidemiológico (ciencia que estudia la dinámica de salud en las
poblaciones) de la población, riesgos cubiertos en el plan y costos de prestación del servicio
en condiciones medias de calidad.

Funcionamiento del SGSSS.


El SGSSS está dividido en dos regímenes de afiliación o aseguramiento: el Régimen
Contributivo, para población asalariada, con un contrato de trabajo, pensionados y
trabajadores independientes con capacidad de pago y el Régimen Subsidiado, para población
vulnerable, desempleada o independiente con menor capacidad de pago. Existe un tercer
grupo de población que no logra ser afiliada a ningún régimen y se conoce como vinculados,
cuya atención es prestada por el Estado mediante instituciones y recursos estatales mientras
se afilian a algún régimen.
Para Flórez (2009) el sostenimiento de los vinculados mediante subsidios parciales que
establece la Ley busca ampliar la cobertura, pero tal exigencia financiera por subsidios a la
demanda exigiría al Estado solvencia, así como capacidad de registro y administración de
sistemas de información de los beneficiarios de tales subsidios. Con el fin de resolver el
problema de registro y administración se implementó el Sistema de Selección de
Beneficiarios (SISBEN) con el propósito de priorizar la demanda.
Santa María y otros (2010) explican los beneficiarios con los que cuentan los afiliados al
régimen contributivo: el POS incluye atención preventiva, médico-quirúrgica y
medicamentos esenciales; mientras que los beneficiarios del régimen subsidiado cuentan con
un seguro de salud que cubre diversos eventos, menores a los del régimen contributivo, y se
conoce como el POS Subsidiado (POS-S).
El SGSSS se diseñó siguiendo un modelo de competencia gestionada, explica Vargas
Lorenzo (2009):

“Las funciones del sistema están separadas y son ejercidas por actores
independientes: las de rectoría y financiación son responsabilidad del Estado; la
gestión del aseguramiento es llevada a cabo por las Empresas Promotoras de Salud
(EPS) para el régimen contributivo, y las Administradores de Régimen Subsidiado
(ARS) para el régimen subsidiado; y la provisión (o prestadoras) es desarrollada por
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) (pág. 27).”

Las EPS son patrocinadoras tanto de afiliados contribuyentes como subsidiados, mientras
que las IPS son oferentes de los componentes del POS, y pueden ser tanto de naturaleza
pública, como privada.

2. Modelo posterior a la reforma. Tomado de: Cendex (2006)


Acosta Ramírez (2006) explica que en el régimen contributivo las aseguradoras realizan la
contratación directa con los usuarios, mientras en el régimen subsidiado, las direcciones
territoriales, entidades gubernamentales encargadas de la administración de recursos a través
de los fondos locales de salud, celebran contratos con las ARS y les giran los recursos de
acuerdo con el número de usuarios afiliados y carnetizados, en el proceso de libre elección
de los beneficiarios del subsidio.
Vargas Lorenzo (2009) asegura que el modelo diseñado plantea la competencia, por una
parte, entre aseguradoras por la afiliación de la población que escoge la entidad con la cual
asegurarse y por otra, entre los proveedores por el establecimiento de contratos con las
aseguradoras: “Tanto en el ámbito de aseguramiento como en el de la provisión, se permitió
y estimuló la entrada de instituciones privadas, con y sin ánimo de lucro” (pág. 28), enfatiza
Vargas Lorenzo en su tesis.
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales, y el Seguro Social operaban bajo los principios
de una aseguradora convencional, no se regían por los principios “sociales” que buscó
implementar posteriormente el SGSSS. Uno de estos principios de aseguradoras
convencionales que fueron modificados en el nuevo sistema fue el de la preexistencia, que
establecía que la existencia previa del siniestro a cubrir imposibilitaba la contratación de un
seguro sobre dicho siniestro. Esto implicaba que las personas que hubieran desarrollado una
enfermedad antes de afiliarse al sistema estaban imposibilitadas de entrar.
La nueva organización del sistema de salud se enmarca en una mezcla de los principios
neoliberales de mercado, con la introducción de competencia y libertad de elección, pero
también involucra los principios de solidaridad, universalidad e integralidad del modelo de
seguridad social de Bismark y Beveridge. (Jaramillo Pérez, 1997).

Para el financiamiento de los regímenes se establece el Fondo de Solidaridad y Garantía


(FOSYGA) y se dispone:

i) Para el régimen contributivo un porcentaje de cotización es 12.5% de los ingresos,


los cuales son asumidos en su totalidad por los trabajadores independientes,
mientras que para los trabajadores dependientes se divide en un 4% del salario
que aporta el trabajador y un 8.5% que aporta el empleador.
ii) Para el régimen subsidiado, cuya financiación es primordialmente estatal
(proveniente de recursos fiscales y parafiscales) y otros recursos del FOSYGA
(contribuyen con un 1%, los participantes del régimen contributivo y cuenta con
recursos privados tales como aportes de las cajas de compensación familiar).

Una parte de la cotización del régimen contributivo es trasladada al FOSYGA que permite
contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado por el principio de
solidaridad constitucional (Flórez, 2010). De igual manera, desde 2007 aquellos individuos
que devenguen más de un salario mínimo mensual legal vigente (SMMLV) financia el seguro
de salud de los beneficiarios del régimen subsidiado, conocido como el “punto de
solidaridad” (equivalente al 1.5% del ingreso). También provienen recursos por parte del
Presupuesto General de la Nación (PGN). Los recursos del Gobierno Nacional provienen de
impuestos generales que se giran a las regiones a través del Sistema General de
Participaciones (SGP o transferencias). Las rentas territoriales provienen de las rentas
cedidas a municipios y departamentos (impuestos a los juegos de azar, los licores y los
cigarrillos) y de los esfuerzos fiscales propios de las entidades territoriales. Parte de los
subsidios estatales resultan de esta cuenta de solidaridad encargada de administrar los
recursos privados del régimen contributivo que se trasladan al régimen subsidiado (subsidio
cruzado) y de administrar aportes fiscales destinados directamente para subsidios.
En este fondo convergen recursos del régimen contributivo y los recursos estatales para el
régimen subsidiado, con el fin de distribuirlos a través de las UPC preestablecidas para cada
régimen, con valores diferenciales por grupos de edad y sexo predeterminados. El FOSYGA
recauda todos los aportes y compensa a las EPS y a las ARS por beneficiario, según su perfil
salarial y de riesgo. La UPC es la “prima” o el valor asignado a las aseguradoras por cada
afiliado, para cubrir los costos del plan obligatorio de salud. Estos mecanismos permiten la
compensación entre individuos de distintos ingresos y riesgos asociados al grupo etarios y
género (Santa María, y otros, 2010).
Para Acosta Ramírez (2006) dentro de las estrategias financieras, se destaca la
transformación progresiva de los recursos estatales destinados tradicionalmente a subsidios
a la oferta (con asignación de presupuestos a instituciones prestadoras de servicios de tipo
público) en subsidios a la demanda, por lo cual adicionalmente se adoptan mecanismos de
focalización del gasto social en salud. Así, ante el reto de asignar recursos siempre escasos
se evidenció la necesidad de identificar y caracterizar las personas en condiciones de pobreza
o con necesidades básicas insatisfechas, con el fin de priorizar la inversión de los recursos
del Estado en beneficio de este grupo poblacional. Por consiguiente, para el régimen
subsidiado se establece un sistema de identificación de beneficiarios (SISBEN).
Años más tarde y según un estudio sobre Colombia por parte de la Comisión Económica para
América Latina y el Caribe (CEPAL) la población sin derecho a la seguridad social
correspondía al 75,9% de la población, distribuida en: un 45% de personas que eran atendidas
de manera gratuita o parcialmente gratuita en instituciones de salud pública, mientras que el
16% accedía directamente a prestadores privados y finalmente el 15% carecía de acceso a
servicios de salud. (Vargas & Sarmiento, 1997).
CONTROL SANITARIO.
En 1997 surge la superintendencia nacional de salud, con el fin de ejercer control y vigilancia
sobre la administración, los servicios y prestaciones de salud de los seguros sociales
obligatorios. En el año de 1990 se reorganiza la superintendencia, mediante el decreto-ley
1472 y de le establece la potestad de ser autoridad técnica en manera de inspección, vigilancia
y control de, la calidad y eficiencia de la prestación de los servicios de salud de los seguros
sociales, obligatorios, la medicina prepagada y las entidades que contratan servicios de salud
con el subsector y las cajas de compensación familiar. Entre las funciones corporativas de la
superintendencia nacional de salud nos encontramos con: (a) dirección ejecución y ejecución
de inspección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud, (b)
ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y
legales que reglamentan el sistema general de seguridad social en salud, incluyendo las
normas técnicas, científicas, administrativas y financieras del sector salud, (c) emitir
instrucciones a los sujetos vigilados sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones
que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento
de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación.
Existen entidades asociadas a la superintendencia nacional de salud entre las cuales podemos
destacar el invima el cual realiza la vigilancia sanitaria de los medicamentos, productos
biológicos, alimentos y demás elementos que puedan impactar la salud individual en la salud
individual y colectiva. Uno de los objetivos generales de esta entidad y que permea a el sector
estudiado es: “Identificar y evaluar las infracciones a las normas sanitarias y a los
procedimientos establecidos, adelantar las investigaciones a que haya lugar y aplicar las
medidas sanitarias y las sanciones que sean de su competencia, de conformidad con la Ley 9
de 1979 y demás normas reglamentarias.” De esta manera el invima está en la potestad de
hacer inspección, vigilancia y control sanitario, sobre las entidades de salud, los
medicamentos que manejan, y las instalaciones que usan (hospitales), para prestar los
servicios a los consumidores (afiliados a la EPS) del servicio. Las inspecciones realizadas
por las entidades adscritas a la superintendencia de salud, con ayuda del gobierno de deben
enfocar a la prevención de:
Materias primas y alimentos de origen no seguro.
Equipo y/o utensilios contaminados.
Presencia de plagas.
Prácticas de higiene personal deficientes.
Temperaturas de cocción inadecuadas.
Temperaturas de conservación inadecuadas.
Deficiencia en la calidad de agua.
Signos de enfermedad y/o evidencia de lesiones en los manipuladores de alimentos.
Contaminación cruzada.
La superintendencia de salud establece que a través de su ente regulatorio en temas de
salubridad y sanidad, y con el apoyo de organismos estatales se debe seguir el siguiente
proceso para asegurar la correcta inspección, vigilancia y el control a las EPS, IPS, ARP,
establecimientos veterinarios y establecimientos comerciales, en cuanto a acciones de
promoción de la salud. Con ayuda de leyes regulatorias, sentenciadas por el estado como la
ley 1122 de 2007, la ley 715 del 2001, y la ley 9 de 2001 se establece lo siguientes, actividades
para llevar a cabo labores de inspección, control y vigilancia de la red de prestadores de
servicios de salud. (Ver Cuadro I)
En ejercicio de las competencias conferidas en el Decreto 1018 de 2007, la Ley 100 de 1993,
la Ley 1122 de 2007, la ley 9 de 1979 y demás normas concordantes, la Superintendente
Nacional de Salud, se establece que si se llega a atentar en contra de la salubridad de las
personas, o incumplir alguna norma sanitaria se establecen las siguientes sanciones:

ARTICULO PENALIZACIÓN
a) Amonestación;
b) Multas sucesivas hasta por una suma equivalente a 10.000 salarios
diarios mínimos legales al máximo valor vigente en el momento de
dictarse la respectiva resolución;
Artículo 577
de 1979 c) Decomiso de productos;
d) Suspensión o cancelación del registro o de la licencia, y
e) Cierre temporal o definitivo del establecimiento, edificación o
servicio respectivo.
Cuando del incumplimiento de las disposiciones de la presente ley, se
Artículo 578 deriven riesgos para la salud de las personas, deberá darse publicidad a
de 1979 tal hecho para prevenir a los usuarios.
El pago de las multas no exime al infractor de la ejecución de la obra,
Artículo 579 obras o medidas de carácter sanitario que hayan sido ordenadas por la
de 1979 entidad responsable del control.
Cuando para su funcionamiento un establecimiento o empresa necesitare
Artículo 581 dos o más tipos de licencias, el Ministerio de Salud podrá otorgar una
de 1979 que comprenda todas las requeridas
Si las instalaciones de servicios de salud se encuentran en condiciones desfavorables la ley
(9 de 1979) establece que:
ARTICULO PENALIZACIÓN
A las instituciones prestadoras de servicios de salud que a la fecha de
vigencia de la presente resolución, funcionen en edificaciones no
susceptibles de cumplir con las normas de la Ley 9a de 1979, de las
Artículo 49 Resoluciones 4445 de 1996, 4252 de 1997, la Dirección de Salud
de 1996 competente, previo el estudio de la situación y las características de cada
caso, fijará los plazos que de común acuerdo resulten necesarios para su
traslado.
INTEGRACIÓN, FUSIONES Y ORGANIZACIÓN INDUSTRIAL.

En Colombia se puede presentar integración entre el aseguramiento y la prestación de


servicios de salud y se debe tener en cuenta que por normatividad reciente las EPS no pueden
tener gastos en salud mayores al 30% en su red propia ya que las EPS pueden tener sus redes
propias o no, pueden hacer parte de una organización más amplia como una Caja de
Compensación Familiar. En la normatividad colombiana sobre integración vertical se
encuentra la ley 1122 de 2007 que pone límites a la integración vertical que es la anexión de
componentes de la cadena de producción o prestación de un servicio final dentro de una
misma firma. En el caso colombiano no es común que se de éste tipo de integración, para
Bardey (2013):

Eso se debe a que las redes propias, nombre dado a la IV en el sector de la salud en
Colombia, se han desarrollado no a través de la integración de clínicas existentes sino
creando nuevas clínicas, y por tanto nuevos competidores con los prestadores existentes.
(p.44)

Un esquema de integración vertical más preciso se puede observar en cajas de compensación


que tienen dentro de sus servicios distintos eslabones de la cadena de la prestación del
servicio de salud, como por ejemplo la caja de compensación Compensar. Respecto a
fusiones en el régimen contributivo se encuentra la de Saludcoop que absorbió a Cafesalud
en mayo de 2003 con autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual entiende
por fusión “cuando se realiza una operación para unificar inversiones y criterios comerciales
de dos compañías de una misma rama o de objetivos compatibles”. Otro ejemplo de
integración es la EPS Coomeva cuyo capital pertenece en mayoría a la Cooperativa Coomeva
pero también son partícipes en sus acciones empresas como Audifarma S.A., en éste caso los
servicios de las dos compañías hacen parte de la rama de la salud y son complementarios
tanto el servicio médico como la adquisición de medicamentos. Por ejemplo, la estructura
del grupo Saludcoop era la siguiente:
Cuadro II. Integración de EPS

Nota 1. Recuperado de http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/images/documentos-econografos-admin-09.pdf

Luego Cafesalud que hacía parte de Saludcoop se incorporó a la EPS Medimás que tuvo en
el 2017 diversos escándalos debido a su falta de organización e ineficiencia, la IPS Esimed
que pertenecía a Saludcoop fue vendida a la organización Prestasalud por el monto de 1,45
billones de pesos, dicho grupo también adquirió la EPS Cafesalud (Portafolio, 2017).
Respecto a las barreras de entrada en lo que se refiere a régimen contributivo, la Ley 100 de
1993 no especifica una barrera de entrada significativa para la creación de una EPS, lo más
restrictivo sería tener la capacidad científica y técnica exigida por el estado aparte de un
mínimo o máximo de afiliados y las exigencias de solvencia financiera. Según el informe
de población afiliada al régimen contributivo de la Superintendencia de Salud (2016), se
puede concluir que para diciembre de 2016 la población correspondiente al régimen
contributivo se distribuye entre 18 EPS y por tanto se asume que ésta parte del sector de la
salud a esa fecha tenía 18 empresas activas.
Las cajas de compensación tienen una normatividad ambigua ya que pueden ser accionistas
o administradoras de las EPS y la ley sobre integración vertical de 30% como techo máximo
en redes propias no es clara respecto a su aplicación a cajas de compensación, para 2013 en
Colombia existían 43 cajas de compensación entre las que destacan Compensar, Comfenalco
Valle y la Caja de Compensación Familiar de Antioquia, por ejemplo en Nueva EPS hay
participación de 6 cajas de compensación (El Espectador, 2013).
Sobre fusiones y adquisiciones de empresas el sector salud también se tiene el caso de 2016
donde la venta de Sinergia Salud que pertenecía a Coomeva, pero los recursos no
beneficiaron al estado ni a los consumidores a pesar de que la EPS pudo haber adquirido
Sinergia Salud con recursos públicos su venta sólo benefició al sector privado lo cual muestra
la mala organización del sistema de salud colombiano donde los recursos siempre terminan
con un uso ineficiente o de alguna forma no se optimizan para satisfacer las necesidades de
la población. Las EPS pueden utilizar la institucionalidad colombiana para su beneficio
donde primara el interés de lucro antes que la prestación de un servicio de calidad.

MEDIDA DE CONCENTRACIÓN ÍNDICE HERFINDAHL-HIRSCHMAN (IHH).

Explica el grado de concentración en un mercado y por tanto el control que tienen las
empresas de éste a partir de sus cuotas de mercado, sirve para saber qué tan competitivo es
un mercado.
𝑵 2
𝑿𝒊
∑ ( ∗ 𝟏𝟎𝟎)
𝑿
𝒊=𝟏

𝑿𝒊
N es el número de empresas y ( 𝑿 ∗ 𝟏𝟎𝟎) la cuota de participación individual en el mercado.
Si es cercano a 10000 hay monopolio, entre mayor sea se tiene un mercado más concentrado
y lo contrario si es menor, se entiende que si se encuentra en el rango de valores
1000<IHH<1800 se puede deducir que hay competencia. Para el caso de estudio en régimen
contributivo con datos de 2016 de la Superintendencia de Salud para 18 EPS se tienen los
siguientes resultados:

Cuadro III. Población afiliada al régimen contributivo (2016)

Fuente: Elaboración propia a partir de Superintendencia Nacional de Salud (2016)


𝑿𝒊 2
IHH = ∑𝟏𝟖
𝒊=𝟏 ( 𝑿 ∗ 𝟏𝟎𝟎) = 1176,958045

De acuerdo a lo anterior se puede afirmar que Cafesalud tiene la mayor participación en la


cantidad de afiliados la cual es 19,1% a diciembre de 2016 (Objetivo de las EPS no es vender
un producto sino agregar un afiliado). Le siguen Nueva EPS con aproximadamente una
participación de 14,4% y luego Coomeva con 12,5%. De acuerdo al IHH, a diciembre de
2016 es un valor bajo de concentración del mercado 1000<1177<1800, indica que en el
mercado de salud en al análisis parcial de régimen contributivo (EPS) existe competencia y
por tanto no hay empresa con el poder de mercado suficiente para influir en las decisiones de
las otras teniendo en cuenta que la variable de decisión es la calidad y no los precios. Puede
haber más EPS privadas compitiendo, la información usada para el cálculo es de 18 EPS a
partir de la población afiliada al régimen contributivo según la Superintendencia de Salud en
diciembre de 2016; ésta parte del sector salud puede aproximarse a la competencia
monopolística ya que no son demasiadas empresas pero ninguna ejerce una concentración o
poder de mercado considerable y compiten en diferenciarse en calidad en su servicio.

DIFERENCIACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR DISTINTAS EPS E


INFRAESTRUCTURA EN EL SECTOR SALUD.

Como los precios que las EPS del régimen contributivo están regulados por el gobierno, el
incentivo para obtener beneficios de éstas empresas es captar afiliados ya que así reciben
pagos por medio de mecanismos como la UPC. Las EPS no compiten en precios ni en
cantidad (no producen viene físicos sino que prestan un servicio), su incentivo es atraer
afiliados y ello lo pueden hacer mediante la diferenciación en calidad, más UPC podrían
aumentar sus utilidades; el servicio en teoría será primordial y la calidad de éste se refleja
en las opiniones de los usuarios, a continuación se observan los resultados de una encuesta
de satisfacción realizada por el Ministerio de Salud en 2017 los cuales se observan en el
cuadro IV.
Los resultados muestran como Cafesalud que a diciembre de 2016 tenía la mayor
participación del mercado medida por la cantidad de afiliados a su vez para mediados de
2017 tenía la mayor desfavorabilidad entre los usuarios; Coomeva o Nueva EPS que le siguen
en participación tampoco están dentro de la más alta satisfacción; por tanto, se puede concluir
que la calidad no está directamente relacionada con la cantidad de usuarios y ello se puede
explicar por asimetrías de información, ubicación geográfica de la demanda o por arreglos
institucionales o burocráticos presentes en el sector de la salud colombiano.
Cuadro IV. Encuesta de satisfacción para EPS (2017)

Nota1. Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/ranking-


satisfaccion-eps-2017.pdf

INFORMACIÓN FINANCIERA.

Ingresos, ganancias y costos de las 5 EPS con mayor cuota de mercado.


Cuadro V. Resultados financieros EPS

Utilidad
2016 Ingresos Costos bruta
20037
Sanitas 2125114 99 121315
24632
Sura 2633730 43 170487
33003
Coomeva 3446390 23 146067
Nueva 48906
EPS 5168220 06 277614
Salud 18526
Total 1927956 44 75312

Nota 1. Fuente: Elaboración propia a partir de estados financieros.


Nota 1. Se usa la utilidad bruta para tener en cuenta sólo los costos de prestación del servicio.

De los ingresos se evidencia que una mayor cuota de mercado efectivamente corresponde
con mayores ingresos para las empresas, en parte son explicados por las UPC; los costos
tienen un comportamiento similar a los ingresos por lo que a mayor cantidad de afiliados a
los que se les presta el servicio los costos aumentan en una proporción similar, las firmas
podrían estar presentando rendimientos constantes a escala. Por último, el comportamiento
de la utilidad es similar a excepción para Coomeva, es particular el caso de Salud Total ya
que posee más afiliados que Sanitas pero menor utilidad e ingresos, todo ello se podría
explicar por otro tipo de operaciones y fuentes de ingresos distintas a la UPC de captación
de afiliados.
En teoría las EPS deberían competir en calidad pero se ha demostrado con la encuesta de
satisfacción que las EPS con la mayor cuota de usuarios no son las más populares y se
concluye que la calidad en la práctica no está relacionada con la captación de usuarios y son
otros factores los que influyen en ello; Bardey (2017) afirma:

Si el margen de ganancia de las EPS disminuye con la calidad ofrecida, mientras que el
número de afiliados no cambia drásticamente, las EPS no tienen incentivos en mejorar la calidad
de sus servicios. Lo anterior se debe a la dificultad de los usuarios para medir de manera correcta
la calidad de los servicios ofrecidos. (p.3)

Por tanto si un usuario no puede medir la calidad de los servicios se deben tener en cuenta
los problemas de asimetría de información y de elección por el lado de la demanda en el
régimen contributivo ya que las elecciones de quienes son los consumidores no son guiadas
por la calidad como se espera en la teoría.

El balance de entidades de salud públicas como hospitales no se considera favorable y ello


se puede observar en el siguiente gráfico que indica el riesgo financiero de éste tipo de
organizaciones en los últimos años:
Gráfico I. Riesgo financiero en entidades de salud públicas

Nota 1. Recuperado de Informe Nacional de Competitividad: Salud. 2017-2018

Infraestructura del sector.


Respecto a la infraestructura en salud Colombia se sitúa por debajo del promedio
latinoamericano, según el informe del consejo privado de competitividad (2017-2018) sobre
salud “Colombia no solo se sitúa por debajo del promedio latinoamericano, sino que también
es superado ampliamente por países de referencia como Chile, Argentina y México”. Lo cual
se observa en el siguiente gráfico con información de 2016 donde un valor entre 0 y 10
representa el desempeño:

Gráfico II. Infraestructura en el sector salud (países)

Nota 1. Recuperado de Informe Nacional de Competitividad: Salud. 2017-2018


REGULACIÓN Y SANCIONES A EPS EN RELACIÓN CON EL SERVICIO
BRINDADO AL CONSUMIDOR.

La EPS Coomeva ha recibido dos grandes sanciones recientemente: una por 734 millones de
pesos (Colprensa, 2018) y otra 621 millones de pesos (Aguirre Fernández, 2018), ambas en
2018 a razón de la dilación en la prestación del servicio de salud, que en algunos casos puso
en riesgo la integridad de los usuarios al no garantizar un servicio oportuno, continuo e
integral. En 2011 Coomeva, Salud Total y Cruz Blanca recibieron una sanción por 1.070
millones de pesos cada una a razón de irregularidades en su manejo financiero. (Dinero,
2011)
En 2018 las EPS Cruz Blanca y Salud Total fueron sancionadas por 40 millones de pesos; la
primera debido a no garantizar los derechos en salud de sus afiliados y generar barreras en la
atención integral de sus usuarios y la segunda debido a la restricción a sus afiliados sobre la
libre escogencia de EPS. (El Diario de Salud, 2018)
En 2017 las EPS Nueva EPS, Compensar y Famisanar fueron sancionadas por 25 mil
millones de pesos debido a la presentación de fallas en la prestación del servicio de salud, la
entrega no oportuna de medicamentos e inconsistencias en la información reportada (RCN
Radio, 2017). En 2014 Famisanar fue sancionada por 900 millones de pesos por no cumplir
con la cobertura de medicamentos y procedimientos incluidos en el POS (RCN Radio, 2014).
En 2012, la EPS Sanitas recibió una sanción por 104 mil millones de pesos por haber
infringido daño patrimonial contra los recursos parafiscales: a la indebida destinación y
utilización de estos dineros (El Heraldo, 2012). En 2006 la EPS recibió otra sanción de gran
magnitud: 448 millones por no cumplir con la cobertura de procedimientos incluidos en el
POS para sus usuarios (Portafolio, 2006). Por su parte, la EPS Saludvida fue sancionada por
1.000 millones de pesos en 2014 debido al incumplimiento de la cobertura de medicamentos
y procedimientos incluidos en el POS. (Dinero, 2014)
En contraposición, la EPS Sura se destaca por no haber recibido sanciones de esta magnitud.
Esto va asociado con un alto nivel de satisfacción que reportan sus usuarios, de acuerdo al El
Ranking de Satisfacción que se publica anualmente por la oficina de calidad del Sistema de
Evaluación y Calificación de Actores del Ministerio de Salud para avaluar la percepción de
EPS en el país. Las variables más importantes en el diseño del ranking son la oportunidad de
atención en diferentes servicios, la satisfacción obtenida después de recibirlos y la facilidad
del acceso a los mismos. (El Mundo, 2017)
Ranking de Satisfacción de usuarios por EPS en Colombia. 2017

Fuente: Sistema de Evaluación y Calificación de Actores del Ministerio de Salud, 2017.

Se puede afirmar que hay una correlación entre las sanciones prestadas a las EPS, pues
según los datos las EPS con peor calidad en servicio son las que más tienen multas y
sanciones, esto lo podemos apreciar claramente con los datos presentados anteriormente.
Por ejemplo la EPS Suramericana no ha recibido fuertes sanciones y es la que mejor está en
ranking de satisfacción de los consumidores, en contraposición a la EPS Cruz Blanca con
frecuentes multas durante el 2017 y el 2018, por no garantizar la prestación de servicios a
sus usuarios y generar barreras en la atención integral de sus usuarios y la segunda debido a
la restricción a sus afiliados sobre la libre escogencia de EPS.
APROXIMACIONES PARA EL SECTOR SALUD.

Fijación de precios.
Para referirnos a la fijación de precios para el caso colombiano es necesario nombrar la ley
1122 de 2007, a partir de la cual se crea el centro de regulación de salud (CRES), el cual tiene
carácter de asesor y consultor del ministerio de la protección social y de la comisión de
regulación en salud, se le da la potestad, de establecer el monto y distribución de las
cotizaciones para empleados; establece que la cotización del régimen contributivo de salud
es del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no puede ser inferior al salario
mínimo. La cotización realizada por el empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del
4%. El 1.5 de la cotización se trasladan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA 1 para
contribuir a los beneficiarios del régimen subsidiado. Las cotizaciones que hoy tienen para
la salud de regímenes especiales y de excepción se incrementaran en 0.5%, a cargo del
empleador, que será destinado a la sub-cuenta de solidaridad para completar el 1.5 a lo que
nos referimos anteriormente. La procedencia de fondos para el régimen subsidiados proviene
de las entidades territoriales como la ETESA, el 25% del monto total de las rentas cedidas a
los departamentos y al distrito para la salud, del FOSYGA, y de los aportes realizados por
los afiliados que tienen derecho al subsidio parcial.
Aseguradoras.
Debemos tener en cuenta que el sector salud es muy amplio, que por su naturaleza podemos
encontrar empresas de carácter público y de carácter privado. Pero en este trabajo hacemos
énfasis en el las EPS privadas (régimen contributivo), y por lo tanto debemos tener en cuenta
el papel de las aseguradoras, este es un punto importante ya que estas son intermediarias
financieras que proporcionan cobertura, en forma de compensación resultante de lesiones,
tratamientos médicos, y consultas médicas en el caso del sector proporcionado. Este
intermediario calcula el riesgo que se produzca de determinado suceso y así determina el
importe de la prima a cobrar, en este caso a los pacientes. A continuación desarrollaremos
brevemente como se estipula la estimación en precios a los consumidores (pacientes), para
los servicios ofertados (controles médicos, tratamientos de enfermedades, lesiones etc...) por
la empresa (EPS).
Las compañías aseguradoras ofrecen a sus clientes una cobertura en caso de contraer algún
tipo de enfermedad, sufrir un accidente o lesión, razón por la cual el paciente no paga nunca
la totalidad del costo del tratamiento de salud, sino un monto menor a lo que en verdad

1
Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud donde establece que el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por
encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión
en salud.
debería pagar, esto definido por las características del contrato. Suponemos que los
asegurados son adversos al riesgo por lo cual están dispuestos a pagar una prima para poder
recibir esta reducción en sus gastos de salud. Cuando no hay mayores problemas de
información asimétrica en el mercado de seguros de salud, esta prima se traduce en el gasto
esperado del asegurado, que a su misma vez depende de variables como el género, la edad,
etc…
Se considera que el riesgo de cualquier paciente j, está caracterizada por una probabilidad 𝑝𝑗
de contraer algún tipo de enfermedad y el gasto ocasionado por este tipo de enfermedad es
𝜆. Esta variable está determinada por la ocurrencia de la enfermedad, y las respuestas de
comportamiento de los individuos frente a la enfermedad, esta variable depende de: 1.)
demanda del servicio de salud del individuo, 2.) comportamiento de los proveedores. A
distintos niveles de aseguramiento, hay diferentes comportamientos y demandas por
servicios de salud diferentes. Para introducir este factor es necesario considerar una tasa Θ
que representa la tasa de copago (es aplicable a cualquier servicio (público o privado) en el
que el usuario o cliente paga una pequeña cantidad cada vez que utiliza un servicio concreto),
por lo tanto 𝜆 determinada por la función 𝜆(Θ).
Esta función (𝜆(Θ)), se puede interpretar como la sensibilidad de los pacientes ante la tasa
de copago, al momento de su consumo en tratamientos de salud 𝜆`(Θ) < 0. Por lo tanto la
prima del contrato de salud se pude escribir como:

𝑃𝑖 = (1 + 𝜓)𝑝𝑖 𝜆(Θ)

La prima pagada por el asegurado (𝑃𝑖 ), de pende de la probabilidad 𝑝𝑖 de contraer una


enfermedad, es igual a producto de dicha probabilidad por el nivel de gasto, que depende de
la tasa de copago Θ que debe pagar el consumidor (asegurado), en caso de contraer
enfermedad. En el caso de 𝜓 igual a cero corresponde a la prima pura (Se corresponde con
el importe que necesita percibir el asegurador para asumir las consecuencias de los riesgos
que le son transferidos). Si pasa esto la prima pura es la esperanza matemática de los gastos
de salud.
El parámetro 𝜓, representa los costos de gestión de las compañías de seguro en su conjunto.
La existencia de 𝜓, implica que las primas facturadas se alejan automáticamente del valor
actuarial de la prima. El valor de este parámetro depende del nivel de competencia entre las
firmas o compañías que ofrezcan seguros de salud. Por lo que a mayor competencia se
disminuye el valor de dicho parámetro, y por lo tanto se reduce la prima pagada por los
consumidores (asegurados).
Debemos tener en cuenta que el nivel de gasto 𝜆(Θ) esta descompuesto como:

𝜆 = 𝜌 ∗ 𝑄(𝑐)
En este caso 𝜌 representa el precio de los tratamientos y 𝑄(𝑐), la cantidad que se consume.
Gal-or y Eggleston señalan que se debe considerar la formación del precio 𝜌, y señalan que
si se considera un número limitado de aseguradoras que ofrecen seguros de salud y por otro
lado un numero restringido de prestadores de salud, la estructura resultante del mercado es
un oligopolio bilateral, en donde las fuerzas de mercado generadas por la concentración
relativa de los merados y su grado de competencia determinan el precio. Bardey indica que
cuando una o varias compañías que ofrecen seguros de salud se integran verticalmente a los
prestadores de salud, se sustituye el precio 𝜌, por un valor que generalmente se supone
cercano al costo marginal.
Los problemas inherentes a las asimetrías de información que tienen impacto fuerte sobre el
buen funcionamiento de la competencia en este sector están asociados principalmente a las
dificultades de las compañías de seguros para observar la probabilidad de 𝑃𝑖 de enfermarse
de cada asegurado.
Debemos resaltar que los problemas de asimetrías de información tienen más consecuencias
sobre el diseño de las estructuras de mercado que los aspectos de organización industrial
sobre problemas contractuales.

Mercados de dos lados.


Pero que sucedería si ya no existiera ese intermediador financiero o un subsidiador, y solo
tuviéramos, que asociar el consumidor con el productor; para explicar esto nos remitiremos
al mercado de dos lados desarrollado por Rochet y Tirole.
Para referirnos a este concepto, nos apoyaremos principalmente en Bardey, Tirole y Rochet.
“La teoría de los mercados de dos lados se ha establecido para entender estructuras de
mercado que involucran dos grupos de agentes diferentes, relacionados por plataformas que
aseguran la transmisión de externalidades de red (o de complementariedad) para ambos lados
(Rochet y Tirole, 2003)”. Como ejemplos de estos tipos de mercados encontramos: el
mercado de tarjetas de crédito, compuesto por el tarjeta habiente y los dueños de negocios (o
establecimientos), el típico sistema de salud: pacientes y doctores, los sistemas operativos:
usuarios finales y desarrolladores, agencias de viaje: Aero líneas y pasajeros, las p ́aginas
amarillas: consumidores y anunciantes.
Una característica de estos mercados es la existencia de externalidades de dos tipos: de uso
y de membresía. La externalidad de uso corresponde a la posibilidad de adquirir un bien o
servicio mediante la utilización de la red a la que pertenecen y que la estabilidad y que esta
utilidad dependa del número de afiliados del otro lado. La membresía corresponde al
beneficio que genera para un usuario pertenecer a una determinada red, lo cual aumenta las
ventas de productos mediante la atracción de más agentes de ambos lados de la cadena.
La presencia de plataformas y de externalidades de red no constituye condiciones suficientes
para garantizar que el mercado considerado corresponda a lo descrito por la teoría. Aquí
debemos diferenciar el concepto de precio total, es decir la suma de lo que se cobra en los
dos lados, del concepto de estructura de precio o como se reparte el precio total entre ambos
lados. Para estoy Rochet propone, que se supone que existen dos lados del mercado, A y B,
que interactúan a través de plataformas que establecen precios de ambos lados. Si ocurre un
aumento del precio en A acompañado de la caída en el precio del lado B, mientras que la
suma de estos dos precios permanece constante, en este caso el mercado es de un solo lado
si el volumen de transacción no cambia. En el caso contrario si el volumen de transacción
cambia, esto se puede interpretar como un indicio fuerte de que el mercado es de dos lados.
La teoría de los mercados de dos lados ha sido aplicada, al sector de la salud en varios niveles.
Según Cremer y Lozacheur, los hospitales se interpretan como plataformas que atraen, por
un lado los médicos y por el otro lado los pacientes. Un aporte de este enfoque es que se pone
en relieve la importancia que tiene la relación médico-paciente en la salud como determinante
de la prestación de servicios. En el análisis de competencia de dos mercados, para la
formación de precios se debe tener en cuenta que una estructura eficiente en precios debe
tener en cuenta no solo el costo relativo para que dentro de la misma red se puedan tener
afiliaciones de médicos y pacientes, sino también debe tener en cuenta los beneficios que
genera en ambos grupos el hecho de que aumente el número de pacientes en el otro lado de
la plataforma. Es decir, no se puede cobrar un costo a la entrada de la plataforma igual para
ambos lados del mercado, porque no necesariamente es esa la asignación más eficiente. En
esta misma corriente, se puede generar análisis erróneos si en vez de los precios relativos se
analizan los niveles de precios. Bardey aclara que es de suma importancia aclarar que en este
caso la existencia de precios por encima del costo marginal, no necesariamente implican la
existencia del poder del mercado, ni tampoco, la existencia de precios por debajo del mercado
implica precios predatorios. En el mercado de dos lados es usual que gran parte del costo
total sea asignado a un solo lado del mercado y, a pesar de esto, en la práctica no ocurre que
el alto costo pagado por un lado este financiado por el bajo costo pagado por el mercado. Es
importante resaltar que en el mercado de dos lados, la presencia de un monopolio no implica
que siempre se quiera cobrar un margen por encima del costo marginal.
La lógica detrás de la fijación de precios consiste en encontrar el mayor ingreso (precio por
cantidad) por debajo de la curva de demanda. Este precepto en mercados bilaterales puede
resultar inapropiado. Si las firmas tomaran en cuenta el hecho de que la adopción sobre un
lado de la red deriva a la adopción en el otro lado, podría traer consigo mejores resultados.
La curva de demanda no está fija: con efectos positivos cruzados de red, la curva de demanda
se expande en respuesta al crecimiento de la base de usuarios en el otro lado de la red.
RESULTADOS DEL SECTOR EN LOS ÚLTIMOS 4 AÑOS.

En el período 2013-2016 el régimen contributivo ha registrado pérdidas y esto podría


explicarse debido a que la organización del sistema de salud permite que los beneficios
terminen fluyendo hacia las IPS y los hospitales. Las billonarias utilidades de las clínicas y
hospitales muestran que durante estos años han sido las que han recibido buena parte de los
beneficios del sistema de salud. (Dinero.com, 2017)
LA SALUD Y EL BIENESTAR DEL CONSUMIDOR.

LA SALUD COMO UN BIEN PÚBLICO: UNA PERSPECTIVA DESDE EL


ESTADO DE BIENESTAR SUECO.

Contexto.
Hasta fines de 1990 el estado sueco se caracterizó por asumir la mayor responsabilidad
posible por el bienestar de los ciudadanos. Su ambición en la áreas de bienestar, fueron
producirlo todo, y financiarlo todo. Es por esto que se le puede denominar Estado Benefactor
es, en el sentido de intentar satisfacer las necesidades ciudadanas, tales como la educación,
la prestación de servicios públicos, la prestación de servicios de transporte, y uno de los más
importantes, la prestación del servicio de salud, para toda la población sin tipo de exclusión
alguna, financiado a través de altas tasas impositivas, y prestado a manera de bien público.
Sociedades de alto nivel de homogeneidad étnico-cultural han sido las más proclives a este
tipo de modelo maximalista (el estado interviene de manera constante, para intentar mejorar
el bienestar de sus ciudadanos), probablemente con la presencia de un fuerte sentimiento de
comunidad y, con ello, de responsabilidad compartida que hace aceptables importantes
niveles tanto de intervención estatal en una serie de decisiones vitales de los ciudadanos como
de transferencia de ingresos. De ello deriva la alta tributación que se requiere para financiar
un Estado con tales aspiraciones. Este tipo de estado sueco caracterizado como uno
maximalista se caracteriza, porque existen cotizaciones sociales, que constituyen un
impuesto sobre el trabajo, que a su vez constituye una parte sustancial del coste laboral de la
mayoría de los estados modernos.
Antes de las reformas de los años 90´, el estado benefactor sueco se caracterizaba por
asignarles a los ciudadanos servicios tales como, la educación, el transporte y el más
primordial de todos, el servicio de la salud, sobre los que estos no tenían ninguna influencia
directa. Eran así receptores pasivos de lo que se les daba desde arriba y solo su poder
adquisitivo –cosa que era casi imposible, debido a la alta carga de impuestos- les permitía
elegir una alternativa a la oferta pública. Eran en pocas palabras, clientes cautivos del
monopolio estatal. Donde el estado otorgaba a los pacientes un médico, sin posibilidad de
escogencia, además un centro de salud u hospital.
A pesar de a fuerte intervención estatal, se consideró a Suecia durante buena parte del siglo
XXI como uno de los países con los mejores estándares de vida a nivel internacional, y en
cuanto a servicios de salud contaba con unos de los niveles de satisfacción de usuarios de la
atención medica más altos de Europa en relación con el gasto en salud per cápita (68% en
1996). (Quevedo J, 2008, p. 351).
Consolidar un tipo de estado de bienestar maximalista tal como lo es el Estado Sueco,
representa que la base del gasto del gobierno, en gran medida están sostenidas en tasas
impositivas impuestas a las empresas y a ciudadanos, pues se deben cubrir además de los
servicios de salud, otros tales como seguros a desempleo, subsidiación de educación,
prestación de servicios de transportes por condados, prestación de servicios básicos, como
acceso a luz, agua y electricidad, y muchos más. Por lo que es sensible, a no poder sortear un
fallo en la economía internacional y en el peor de los casos entrar en crisis, tal como paso en
los 90´y por lo cual, se tuvo que hacer una serie de reformas, en donde el estado ya no
asumiría toda la responsabilidad para brindarle un bienestar optimo a la población.

Un Estado insostenible.
Desde los años 70´, Suecia estaba atravesando una etapa de crecimiento económico lento y
problemático, perdiendo competitividad a nivel internacional en términos de productividad.
Fue en 1990 cuando se dio la crisis económica más grave que el país haya experimentado
desde los años 30´. La tasa de desempleo aumentó considerablemente (ver grafica III), pues
durante el periodo 1990 y 1994 se perdieron más de medio millón de puestos de trabajo, lo
que equivale a más del 10% de la población activa.

La crisis tuvo sus orígenes en el sector privado, donde al caer la tributación se expandió
rápidamente al sector público, el cual se vio obligado ante el fuerte problema del aumento de
la tasa de desempleo a recortar el empleo público actuando de manera pro-cíclica lo cual hizo
que la crisis se profundizara aún más. Este desarrollo es muy interesante ya que ilustra de
una manera muy clara el colapso del keynesianismo en los Estados del bienestar maduros.
En situaciones críticas el Estado simplemente pierde su capacidad de compensar el cielo
económico y pasa a convertirse en un elemento desestabilizador de decisiva importancia.
(Rojas, 2007, p. 70).
La consecuencia inmediata del aumento de la tasa del desempleo, fue una crisis fiscal de
enormes magnitudes. Los beneficios de para que el estado benefactor debía pagar aumentaron
drásticamente al mismo tiempo que el desempleo tenia tendencia creciente. El gasto público
se disparó llegando en 1993 a la mayor cifra de la historia en la economía sueca,
correspondiente al 72,4% del PIB. De la misma manera la carga tributaria soportada por la
población activa no pudo ser acrecentada mucho, sin destruir todo incentivo al trabajo, debido
a los niveles extremos que se habían alcanzado años previos a la crisis. Los ingresos fiscales
cayeron al 5% del PIB entre 1990 y 1995. La consecuencia de todo esto fue un estallido del
déficit público que alcanzo el 11,3% del PIB en 1993, lo que a su vez genero una necesidad
creciente de endeudamiento fiscal, y pérdida de confianza en la economía sueca, plasmado
en una violenta especulación en contra de la corona Sueca. En 1992 se derrumbó la política
de cambio fijo, solo algunos días después de que el Banco del Reino de Suecia, subiera la
tasa de interés al 500%.
Las políticas de prestación de servicios de salud y de educación de hicieron insostenibles, la
creciente tasa de desempleo hizo que se destinaran recursos fiscales a subsidios para
desempleados, aumentando más la crisis y haciendo que hubiese decrecimiento en la
economía.

La insostenibilidad de prestar la salud como un bien público.


El estado de Bienestar Sueco, debido a la crisis tuvo que disminuir la gran magnitud del peso
del gasto público y los ingresos públicos en relación al PIB de su país. Su evolución se puede
observar en la figura siguiente, donde vemos que el gasto se había reducido en 2013 en 17,8
puntos porcentuales del PIB desde su tope máximo en 1993. Por su parte, el ingreso público
se ha reducido casi sin interrupción entre 1990 y 2013, desde el 62,1 al 49,8% del PIB. Se
trata de una reducción de extraordinarias proporciones, que equivale a casi el 20% del nivel
alcanzado en 1990.

Esta notable reducción del gasto y el ingreso fiscales una significativa disminución de la
carga tributaria total, al 44,2% entre 1990 y 2013. El resultado de ello es que el año 2000
lideraba la liga europea de los impuestos el quinto lugar en 2014, en paridad con Austria e
Italia Finlandia, Bélgica, Francia.
Se emprendieron reformas, que han tenido la libertad de elección ciudadana como su
principio rector. La forma más radical de alcanzar esta libertad de elección es el sistema de
vouchers o vales del bienestar. En cuanto al sistema de salud estos permiten a los ciudadanos
elegir entre una gran de proveedores que compiten entre sí. Estos cambios han sido
acompañados por cambios de igual significación a nivel de la oferta o producción de los
servicios públicos. El monopolio estatal sobre la gestión de los mismos se ha visto
desmantelado por una serie de reformas que van desde la privatización de grandes compañías
públicas, y la desregulación de otras áreas donde las empresas públicas han sido sometidas a
competencia, hasta las licitaciones y la libertad de abrir escuelas, centros de salud, casas de
reposo y muchas otras actividades cuya demanda estaba regulada por el estado hasta antes
de los 90´.
En los sectores de servicios más tradicionales -sanidad, educación, cuidado de niños y
ancianos entre otros- un grado de privatización que va del 20 al 30% es hoy bastante común,
con una clara tendencia al alza en casi todos ellos. El diagrama siguiente muestra la situación
para una serie de ser vicios públicos el año 2012.
Como se puede apreciar en la gráfica fue necesario gracias a la crisis que el estado permitiera
que hubiese competencia, a través de sectores privados que prestarían el servicio de salud,
pues la carga fiscal para cubrir este servicio fue insuficiente debido a que no se tuvieron
factores externos a la economía sueca, por lo que se hace necesario dejar que el servicio de
salud no se prestara a manera de bien público, sino más bien a manera de un bien privado,
con la creación de centros de servicios de salud no estatales, así como hospitales y centros de
atención de sanidad especializada.
Los nuevos proveedores de servicios del bienestar muestran una amplia variedad, yendo
desde las cooperativas y las organizaciones caritativas hasta una multitud de empresas de
todo tamaño. Es justamente en este terreno donde se ha dado uno de los fenómenos más
interesante del proceso de creación de un Estado del bienestar abierto a la iniciativa privada.
Se trata del surgimiento de un pujante capitalismo del bienestar, es decir, de miles de
empresas que sin dejar de lado el aspecto comercial forman parte integral del sistema de
prestación de servicios públicos. (Rojas, 2007, p.102).
Este rápido surgimiento del capitalismo nado con el sistema de fijación del monto sector
público entrega a los proveedores fijados han buscado darle condiciones igualitarias a los
diversos productores, sean estos públicos o privados, cosa que ha beneficiado a los nuevos
proveedores en general y a las empresas en particular, ya que les ha permitido obtener
importantes niveles de beneficio sin mediar cobros extras a través de una gestión más
eficiente y creativa, capaz de generar servicios atractivos a costos menores que los del sector
público. Por lo tanto, el margen de ganancia de los nuevos productores ha estado dado por la
ineficiencia comparativa del sector público y no le cuesta ni un céntimo más al fisco ni a los
contribuyentes.

Uno de los puntos importantes de las reformas realizadas en Suecia durante los 90´ fue la
posibilidad de otorgarle a los paciente la libre elección de su médico, del centro de salud,
hospital e inclusive de un médico privado por el sistema público de salud. Esta medida
reflejaba un desarrollo de la sociedad sueca en su búsqueda por alcanzar una mayor libertad
para sus ciudadanos en materia pública.
Por ejemplo en 1990, un hospital de Estocolmo fue vendido a una compañía privada de dicha
región. La compañía mantiene un contrato con el gobierno y es en promedio un 7%-12% más
barata si se le compara con otros hospitales de carácter público. En el 2001, el 40% de la
atención primaria era otorgada por los agentes privados; la participación de mercado global
en el sistema sanitario sueco para el sector privado era de un 23% para el área metropolitana
de Estocolmo y un 7% para las zonas al interior de dicho país. Sin embargo, a partir de ese
mismo año, la privatización de hospitales públicos por privados ha sido fuertemente frenada
por las autoridades suecas.

¿Se debería presentar el servicio de salud a manera de bien público, en el caso


colombiano?

La experiencia histórica nos muestra que en el caso de este país nórdico, la inestabilidad del
Estado desde antes de los años 90´ frente a cambios en la economía mundial, hizo necesario
que la prestación del servicio de salud a manera de bien público, se suspendiera, la carga
tributaria que representaba apropiarse de las necesidades de la población para generar un
bienestar optimo, represento un punto en contra para Suecia, la cual se presentó como una
economía frágil, que necesito ayuda del mercado, de la interacción y competencia entre
empresas privadas que, podrían presentar un buen servicio (en este caso el de salud), con
menores costos, y una calidad, que hoy día se encuentra entre las mejores a nivel mundial.
De este modo de concluye que el estado puede presentar el servicio de salud a manera de
bien público para la sociedad, pero tan solo hasta cierto punto, pues necesita la ayuda del
mercado para que se pueda prestar servicio a la mayoría de los consumidores. Se debe resaltar
que después de las reformas de los noventas, cuando Suecia ya se había recuperado, se le dio
la opción a los ciudadanos de los diferentes condados que conforman a Suecia, de seguir
pagando impuestos para obtener el servicio de salud, o pagar a un ente privado para poder
obtenerlo, de esta forma el monopolio estatal de la salud, se vendría abajo.

Teniendo como referente al Estado Maximalista Sueco el cual fue capaz de prestar el servicio
de salud, a manera de bien público, durante gran parte de siglo XX, se afirma que este servicio
se debe prestar a la sociedad con ayuda de empresas privadas, y en colaboración del estado,
el cual puede subsidiar a los consumidores más vulnerables. Para Colombia sería inviable
hacer que el estado de en su totalidad el servicio de salud, debido a las características de la
economía (en vías de desarrollo), y a las altas tasas impositivas, las cuales quebrarían a las
empresas, pues se sabe gracias a recientes informes del consejo de competitividad (2017),
tan solo 3441 empresas de más de cien mil que existen en la economía colombiana, pagan el
68% del recudo de tasas impositivas, lo que señala que hay una fuerte tendencia a la evasión
de impuestos, y que poner tasas impositivas más altas, lograría que las empresas que no
evaden impuestos lo hicieran, o que las que si pagan impuestos, lo sigan haciendo y puedan
llegar a quebrarse.
ESTADOS UNIDOS, EL MODELO DE SALUD REFERENTE.

Estados Unidos se caracteriza por tener un tipo de estado minimalista, el cual se define por
la aspiración de mantener las intervenciones estatales en su nivel más reducido posible a
partir de un rol estrictamente subsidiario del Estado es decir, acotado a aquello que ni la
sociedad civil ni el “mercado” deben o pueden hacer. Se trata de un estado del bienestar, ya
que acepta como tareas propias del estado no solo la protección de la libertad de la población
y el mantenimiento de la seguridad exterior (como un Estado Gendarme), sino también la
responsabilidad en última instancia por el acceso de todos los ciudadanos a un cierto nivel de
consumo de bienes y servicios.
El Estado subsidiario del bienestar se caracteriza por focalizar sus tareas en aquellos grupos
sociales que podemos definir como vulnerables o simplemente sin condiciones de acceder
por cuenta propia a niveles mínimos de bienestar. El modelo minimalista supone, por lo
demás, una baja tributación y una aceptación relativamente alta de la desigualdad.
Aspectos generales del sistema de salud Estadounidense.
El sistema de salud estadounidense en cuanto a atención de sanidad primaria es gratuito,
pero si se necesita algún tratamiento médico alterno este se debe pagar, ya sea
personalmente o a través de algún tipo de interventor financiero, como lo son las
aseguradoras. En general este sistema se destaca por ser muy costoso, y predomina el sector
privado. Al año 2017 se mantuvo como el país que más invirtió en salud a nivel mundial.
Como lo indica el gráfica V.
Estados Unidos se caracteriza por tener los mejores tratamientos médicos del planeta, pero
muchos agentes de su población no tienen el presupuesto necesario para cubrir las
necesidades médicas básicas.
Existen programas financiados por fondos públicos, Medicare y Medicaid, pero solo cubren
a mayores de 65, minusválidos y a la población más vulnerable.

Gráfica V
El funcionamiento del sistema de salud Estadounidense.
El sistema de salud estadounidense ofrece uno de los mejores sistemas médicos del mundo.
Pero es complejo, difícil de navegar y a menudo muy costoso. Como la mayoría de los
estadounidenses adquiere un “Plan de seguro privado” por una escuela o por comprar uno
directamente, no existe un acceso universal o sistema nacional de salud como lo ofrecen
muchos países. Al requerir atención médica el proveedor de interés (hospital, médico o
clínica) recurrirá al pago directo o el pago mediante una compañía de seguros en la que se
encuentre afiliado el paciente. Se debe destacar que para la prestación de estos servicios de
interés el gobierno no hace pago alguno.

Algunos tratamientos más solicitados y sus precios (a fecha de 2017) son: apendicitis 60493
USD, húmero fracturado 47445 USD, clavícula fracturada 18393 USD, accidente de carro o
enfermedad grave 150000 USD. Aunque se cuente con un seguro, se debe estar preparado
para pagar parte del costo de la atención médica.

El costo compartido es un elemento importante del sistema de salud estadounidense. Por


tanto, la atención médica no es gratis y debe pagarse un costo por el préstamo del servicio.
Aunque el seguro cubra gran parte de los pagos a salud, puede que se presenten copago,
deducible, coaseguro y cargos excluidos o combinaciones por los cuales el usuario es
responsable.

Si se necesita buscar un tratamiento se requiere buscar la atención médica. El sistema de


salud estadounidense está compuesto por una mezcla de diferentes tipos de proveedores:
hospitales grandes y pequeños, salas de urgencia, consultorios médicos privados, centros de
atención de urgencia, clínica de atención sin cita previa, oficinas de especialistas, centros de
cirugía, farmacias, y clínicas dentro de campus universitarios.

Medicare y Medicaid.
Como se destacó anteriormente Estados Unidos no ofrece una cobertura universal de salud,
y aproximadamente el 85% de la población tiene un seguro médico. La mayoría de las
personas pagan su cobertura a través de su cobertura a través de una empresa de seguros de
salud o de un seguro de salud patrocinado por el gobierno (Medicare y Medicaid), aunque la
popularidad de la medicina boutique, por la cual los pacientes pagan una tarifa plana por
acceder a un médico, está creciendo y las personas que no pueden pagar un seguro o que
desean el tratamiento de un médico que no está cubierto por su plan deben desembolsar un
extra de sus bolsillos.
¿Qué es Medicare y Medicaid?
La organización del sistema de salud en este país como en el mundo es mixta (tanto
aseguradoras públicas como privadas). Lo que es único de este sistema es el dominio del
sector privado sobre el público. En 2011 el 49% de la población estadounidense recibe un
seguro médico privado por medio de su empleador, el 5% tiene un seguro médico
independiente, 16% no goza de un seguro médico (es decir, 50 millones de personas), el 13%
está cubierto bajo Medicare y el 18% tiene Medicaid o algún otro tipo de seguro médico
público. Estas estadísticas según la oficina de análisis legales.

Dentro de los programas públicos que cubren al 31% de los estadounidenses asegurados,
tenemos a Medicare, Medicaid y otros programas patrocinados por el Estado Federal.

Medicare es un programa federal que cubre a personas de 65 años en adelante. La mayoría


de la población adulta mayor en los Estados Unidos goza de este servicio. Este es un
programa administrado por el gobierno y es lo que llamamos “single player” o pagador único,
lo que significa que el gobierno es la entidad que actúa como aseguradora.

Medicaid, es un programa designado para las familias de bajos recursos económicos. Están
protegidos bajo ley federal, las mujeres embarazadas, niños, adultos mayores, personas con
discapacidad y padres de familia que califican bajo los estándares de pobreza del país. Este
programa es administrado por los distintos estados, o sea que hay 51 programas diferentes de
Medicaid. S-CHIP es un programa público que ofrece ayuda financiera para aquellas familias
que ganan más del límite para calificar a la ayuda de Medicare pero no lo suficiente para
obtener un seguro médico privado. Veteran´s Administration es un programa administrado
por el gobierno federal que ofrece beneficios médicos a los veteranos del ejército.

A pesar de los beneficios de estos programas de seguridad pública (y del bajo costo
administrativo de los mismos) hay muchos aspectos que todavía son problemáticos. Por
ejemplo, Medicare no cubre medicina preventiva, o servicios como dentistas u oculistas.
Medicaid está expuesto al rechazo por parte de los proveedores de los servicios de salud,
puesto que su tasa de reembolso es muy baja. De la misma manera el programa S-CHIP.

Se debe tener en cuenta la reforma en salud impulsada por Barack Obama como uno de los
grandes logros del ex mandatario estadounidense, el Obamacare que fue como se le llamó a
dicho programas de reformas, funcionaba de la siguiente manera: los empresarios debían
garantizar la cobertura de la mayoría de los estadounidenses mientras que otra parte de la
población tenía la opción de elegir a las aseguradoras privadas. Los términos de casi todos
los planes de salud incluían el pago periódico de cuotas, pero a veces se exigía el adelanto de
cierta cantidad del coste del tratamiento médico, cuyo importe depende del tipo de plan
concertado. A partir de los 65 años, los ciudadanos podían acceder al programa Medicare,
gestionado por el Estado. De la misma manera, el sistema de salud se hacía cargo de familias
con sueldos modestos, niños, mujeres embarazadas y personas con discapacidades. Los
costes de sanidad para el individuo se incrementaron drásticamente las cuotas para los
sistemas basados en el pago parcial del empresario se habían incrementado cuatro veces más
deprisa que los sueldos de los empleados, generando un gasto millonario a las empresas y al
Estado.
Sobre los seguros y planes.
Seguros: Más de la mitad de las personas en los Estados Unidos tienen seguro de salud a
través de su empleo, del empleo de su cónyuge o sus padres: el empleador cubre parte del
costo, y el empleado paga luego una tarifa mensual. El gobierno cubre el seguro médico de
los ancianos, los empleados federales, los miembros de las fuerzas armadas y veteranos de
guerra, y de algunas personas de bajos ingresos. Los individuos pueden comprar planes de
salud de forma directa, pero éstos tienden a ser muy costosos.
Planes: Existen dos tipos principales de planes de seguros de salud en los Estados Unidos.

Una Organización de Gestión de Salud (HMO por sus siglas en inglés) tiene tarifas
más bajas, y los pacientes pagan menos por la consulta con el médico, pero se debe consultar
a un médico familiar por cualquier problema. El médico familiar debe escribir una derivación
a otro médico dentro de la HMO.

Las Organizaciones de Proveedores Preferenciales (PPO’s por sus siglas en inglés),


tiene un costo más alto, pero los socios pueden consultar a un especialista sin la derivación.
Ambos tipos de planes sólo cubren a los médicos dentro de la red del seguro de salud.

Presentar este tipo de seguros y planes de salud presenta problemas pues la naturaleza
complicada del sistema de salud en los Estados Unidos hace que los costos de obtener
servicios de salud sean bastante elevados. El enlace entre el empleo y el seguro hace que sea
muy difícil para una persona desempleada o que trabaja por su cuenta pagar un servicio de
salud. Además, el costo ascendente del cuidado de la salud hace que sea más difícil para las
empresas proveer seguros médicos para sus empleados. Algunos empleadores contratan
trabajadores a tiempo parciales o independientes en lugar de empleados a tiempo completos
para reducir los costos del cuidado de la salud. Las aseguradoras también pueden no ser muy
laxas al satisfacer los reclamos. Algunos médicos trabajan para algunos pocos seguros o
simplemente dejan de trabajar para ellos porque las aseguradoras se niegan a pagarles.
Muchas personas también tienen problemas para pagar por las drogas recetadas que no están
cubiertas por sus planes de salud.

El bienestar de los consumidores.


El aporte del Gobierno hace que la salud resulte cara para los ciudadanos. En una sociedad
que tiene un problema creciente de desigualdad de ingresos, esto deja a parte importante de
la población en una situación precaria y vulnerable.

En Estados Unidos la Salud se ha convertido en un negocio más que un derecho, los


estadounidenses pagan más dinero por un tratamiento médico o por un medicamento que un
paciente europeo. USA no cuenta con un órgano que negocie entre las aseguradoras,
hospitales y pacientes, situación que incide por ejemplo en el costo de las medicinas, Los
estadounidenses pagan precios muy superiores por medicamentos que los europeos. En
Estados Unidos cada aseguradora y hospital va por su cuenta, de modo que hay miles de
negociadores con un mercado muy fragmentado. Ahí, los distribuidores pueden imponer
mejor su ley.

La directora del Programa de Sanidad en la Universidad de Virginia, Carolyn Engelhard,


explica que existen dos causas que hacen que la salud cueste más en EE.UU:

“La primera es que las cosas valen más. Alemania o Francia, por ejemplo, establecen
cuotas, un esquema de precios para los procedimientos médicos y las medicinas. En
Estados Unidos tenemos las fuerzas de mercado, las aseguradoras, los hospitales... Y
los precios son más altos. Sostuvo Engelhard.

La segunda razón es que tenemos un sistema sanitario más intenso”, continúa la doctora.
“Hay menos camas de hospital, pero una vez entras, te hacemos más cosas. Más escáneres,
más procedimientos...”.
Por último debemos resaltar que paradójicamente, aunque no se brinde un servicio eficiente,
USA es líder en investigación en salud, destinando una parte considerable en el desarrollo de
innovaciones médicas. Este dinero en su mayoría proviene de industria del cuidado de la
salud con fines de lucro. Las organizaciones sin fines de lucro y el Instituto Nacional de Salud
(NIH por sus siglas en inglés), una institución del gobierno financiada por los contribuyentes,
proveen de otros fondos.

A manera de comparación con el sistema de salud Colombiano.


El sistema de salud colombiano se basa en el Estadounidense, de esta tiene varios elementos
como el subsidio en salud que se le da a las poblaciones más vulnerables, típico de un estado
de bienestar minimalista, donde a través de impuestos cobrados a la sociedad en general se
financia esta prestación de servicios públicos de salud (como punto de referencia se debe
pensar en el sisben), además de ello también el Colombia hay existencia de interventores
financieros, que ayudan a que el consumidor obtenga el servicio de salud a un menor coste,
y por ultimo un régimen de medicina prepagada, que en el sistema estadounidense se ven
reflejadas como las HMO y las PPO´s, con tarifas diferenciadas según el tipo de servicio que
quiere el consumidor que se le preste, tal y como ocurre en la economía Colombiana. En los
sistemas de salud presentados en ambos países hay como puntos comunes, la ineficiencia en
la prestación del servicio, la poca laxidad de las compañías aseguradoras que ven a la salud
como un negocio y no como un derecho de cada consumidor.
Además de ofrecer variedad de proveedores: hospitales grandes y pequeños, salas de
urgencia, consultorios médicos privados, centros de atención de urgencia, clínica de atención
sin cita previa, oficinas de especialistas, centros de cirugía, farmacias, y clínicas dentro de
campus universitarios.
Tanto en Estados Unidos como en Colombia, la prestación del servicio de salud se hace
ineficiente, debido a que no permea a toda la sociedad en ambos casos, estos sistemas de
salud tan parecidos, permiten concluir que el consumidor se ve afectado, porque en términos
de bienestar no se le puede permitir que el acceso del servicio a toda la sociedad.

CALIDAD Y ACCESO A LA SALUD EN COLOMBIA.

“Para 2017 comparando a Colombia con un modelo de estado de bienestar, encontramos que
en términos de prestación de servicios de salud, en promedio hay 1,6 médicos por cada 1000
habitantes para el caso colombiano, y que para el caso sueco hay aproximadamente 18
médicos por cada 1000 habitantes es decir casi 10 veces más que en el país latino.” (Informe
de competitividad en salud, 2017, p. 65), además se debe tener en cuenta que la población
sueca es de 9,33 millones de habitantes, y la de Colombia des de aproximadamente 50
millones de habitantes, por lo que para asegurar una mejor eficiencia en la prestación de este
servicio es lógico que se deben tener más médicos por cada 1000 personas. Esta es una de
las características por las cuales estados de bienestar como el sueco, puede prestar un servicio
de salud más oportuno para su población.
Es necesario destacar que la cobertura que se presentó desde comienzos de los años noventa,
estuvo acompañada de mejoras en los indicadores a la salud. Durante los últimos 25 años la
expectativa de vida al nacer se incrementó en 6 años (al pasar de 68 años en 1990 a 74,2 años
en 2015), al tiempo que la tasa de mortalidad infantil se redujo a la mitad (pasando de 28 a
14 muertes por cada 1000 nacimientos). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad
regional en materia de resultados en salud.
A manera de ejemplo, en el Gráfico 4 se observa que en departamentos como Meta y Norte
de Santander la tasa de mortalidad materna es muy inferior a la media nacional
(40,6 y 44,4 respectivamente), mientras en Guainía este indicador asciende a 368,3 y en
Vaupés a 635,6 muertes por cada 100.000 nacimientos. Estas últimas cifras son
comparables a las de países como Kenia y Zimbabue (362 y 651 muertes maternas
respectivamente), lo cual muestra que no es eficiente el servicio de salud, pues no se le
presta a toda la población, y en términos de bienestar, hay una porción de consumidores
que son los “perdedores”, ya que la no prestación de este servicio puede afectar tanto su
bienestar que los puede llevar a la muerte.
Por otro lado se tiene que destacar que los líderes empresariales del país consideran que la
calidad de la infraestructura en salud es insuficiente para cubrir las necesidades de la
sociedad, como se puede evidenciar en la Encuesta de Opinión Empresarial del IMD; esta
opinión es relevante porque es precisamente los líderes empresariales de grandes firmas los
que deben pagar el 8.5% de la cotización sobre el SML para cubrir costos de salud de los
empleados. En este aspecto Colombia no solo se sitúa por debajo del promedio de América
Latina, sino que también es superado ampliamente por países de referencia como Chile,
Argentina y Méjico (ver gráfico 5). Se puede apreciar de nuevo que el sistema de salud
Colombiano es ineficiente, debido a que su forma funcional, no logra satisfacer la necesidad
de los consumidores en cuanto a la prestación del servicio.
El bienestar de los consumidores está ligado a la garantía del acceso efectivo a los servicios
de salud, ofrecidos por las entidades de salud. Actualmente las barreras para la obtención de
este servicio por parte de los consumidores son considerables, como lo muestra el gráfico 6,
donde se puede apreciar que durante el año 2016 el 27% de las personas con problemas de
salud no recibió atención médica debido a obstáculos como omisión del servicio por citas
distanciadas por el tiempo, tramites en exceso y tiempos de espera para la atención
demasiados largos.
PATENTES E INNOVACIÓN.

“La investigación y desarrollo (I+D) es crucial, no solo para el análisis de la industria


individual, sino también desde el punto de vista de la economía globalmente considerada.
El descubrimiento de Solow (1997) de que solo una pequeña fracción del crecimiento per
cápita, se asociaba con un incremento del cociente entre capital y trabajo, movió a los
economistas a analizar el papel del progreso tecnológico en el mejoramiento del bienestar.”
(Tirole, 1998)
Es importante distinguir entre tres clases de investigación, la primera es la investigación
dirigida a obtener conocimientos fundamentales (seguida por las universidades y agencias
del gobierno), la segunda asociada con la ingeniería, y la tercera enfocada al desarrollo, el
cual permite la comercialización de los productos y procesos. Cuando se realiza la
investigación, la innovación se difunde en el mercado vía licencias, imitación de
innovaciones patentadas, o adopción de innovaciones no patentadas.
En el caso colombiano para el sector de salud podemos referirnos en cuanto el primer tipo
de investigación a las facultades de medicina de las principales universidades del país, entre
las que se encuentran la universidad nacional, la universidad de los andes y la universidad
de Antioquia, las cuales son la mejores en ranking a nivel mundial. Quizás el avance
científico más importante hecho gracias a investigaciones con facultades de medicina en el
país, fue el realizado por el médico y químico tolimense Manuel Elkin Patarroyo, quien en
1897 desarrollo la primera vacuna sintética contra la malaria. Este aporte significa uno de
los hallazgos en medicina inmunológica más importantes de los últimos años; y los
alcances de su investigación, a lo largo de los años, han sido base para establecer los
parámetros para la elaboración y producción de vacunas en laboratorios.
Recientemente Clara Andrea Rincón Reyes estudiante de Doctorado en Ciencias-
Bioquímica de la Universidad Nacional de Colombia, como tesis de grado desarrollo un
estudio donde propone la utilización de veneno de escorpión (Tityus macrochirus), para
tratar cuatro tipos de cáncer:
“Proteínas que reducen el crecimiento de determinadas células cancerosas en más del 50 %
podrían ser utilizadas como posible tratamiento alternativo para cuatro tipos de tumores
malignos: próstata, seno, cérvix y colon.” (Agencia noticias UN, 2017)
Gracias al trabajo desarrollado se logró evaluar el desempeño de componentes específicos
del veneno sobre cuatro líneas celulares derivadas de tumores, para luego determinar que
efectivamente se producía una disminución de su crecimiento, a partir de comparaciones
realizadas con controles tanto negativos como positivos.
En otro orden de ideas durante el periodo de 1940 a 2014 se hallaron en la base de datos de
SCOPUS2 un total de 43.112 documentos con afiliación colombiana y de ellos, 12.153
(28,1%) eran del área de medicina. De la totalidad de documentos publicados, la
Universidad Nacional de Colombia produjo el 28,18% (Tabla 1). Las seis primeras
universidades con más documentos referenciados en SCOPUS tuvieron 32.670
documentos, que corresponden al 75,77% de los trabajos colombianos y el 69,9% de los
publicados en el área de medicina.

Para el segundo caso cabe destacar que en Colombia se está impulsando el desarrollo de la
ingeniería biomédica pues esta área del conocimiento se introdujo recientemente en algunas
facultades de ingeniería del país en las que destacan la Universidad de los Andes, y la
Universidad del rosario a través de una alianza con la Escuela Colombiana de Ingenieros
Julio Garavito. En Colombia el desarrollo de la ingeniería biomédica ha tenido hitos
importantes. El mejoramiento del marcapasos en el 2011 por el ingeniero colombiano Jorge

2 Scopus es una base de datos bibliográfica de resúmenes y citas de artículos de revistas científicas. Cubre
aproximadamente 180.000 títulos de más de 5.000 editores internacionales, incluyendo la cobertura de 16.500
revistas revisadas por pares de las áreas de ciencias, tecnología, medicina y ciencias sociales,
incluyendo artes y humanidades.
Reynolds Pombo3, la válvula de Hakim4, los avances oftalmológicos de Barraquer5 e
investigaciones promisorias en neurociencias por el Dr. Llinás y el Dr. Lopera.
En cuanto al tercer caso la superintendencia de industria y comercio incentiva a las
compañías farmacéuticas a patentar sus productos y a conceder licencias para poder generar
una mayor comercialización de productos, para con los consumidores y en nuestro caso
para dotar a los hospitales de insumos para recetar a los pacientes. Para la comercialización
de productos y procesos Beethoven Herrera señala que Colombia ha adoptado las
recomendaciones hechas por la organización mundial de la salud, el cual aconseja que la
disponibilidad, accesibilidad, asequibilidad de los medicamentos y su uso racional puedan
facilitarse mediante adopción de marcos jurídicos y políticas regulatorias, además de
intervenciones integrales. Estas preocupaciones se derivan del hecho de que el costo
creciente del acceso a productos médicos costosos plantea un reto para la sostenibilidad de
los sistemas de salud, pues según la organización mundial de la salud américa latina gasto
7,65% del PIB en salud y 1,7% correspondió en medicamentos.
En “Organización Industrial”, Tirole hace la distinción entre dos tipos de innovación, las de
producto y las de proceso. Las primeras crean nuevos productos y servicios, las segundas
reducen el costo de producir productos ya existentes.
Respecto a las innovaciones de proceso Beethoven Herrera Valencia6, sostiene que es
indispensable este tipo de innovación para asegurar la disponibilidad de productos a precios
más bajos y evitar el uso excesivo y el derroche de productos de alto coste. Es necesario
promover las licencias sobre medicamentos de alto costo para que los consumidores puedan
atender sus necesidades y para que los organismos que les ofrecen tales productos como las
EPS, puedan cobrar un precio justo tanto para ellas como para sus clientes, en donde la
perdida de bienestar social sea la mínima, por el precio a cobrar de los medicamentos.
Por otro lado María carolina Jiménez investigadora del grupo, People Health Equity and
Innovation (Toronto, Canadá), sostiene que la innovación en el sector salud se puede
interpretar como los avances tecnológicos, con respecto a la reducción de las disparidades
en salud, y esto se puede ver reflejado en tres áreas: 1) Caracterización de las causas y
determinantes de las disparidades en salud, 2) Diseño de intervenciones clínicas y de
comportamiento más efectivas y novedosas, 3) Mejoramiento de las actuales intervenciones
en salud. Algunos ejemplos colombianos en estas tres áreas son: el primer estudio de salud
mental en Medellín realizado por el consorcio CES-OMS-Harvard. Este proyecto no solo

3 Jorge Reynolds Pombo es un ingeniero colombiano nacido en Bogotá, el 22 de junio de 1936, conocido
mundialmente por ser en 1958 el inventor del primer marcapasos artificial externo con electrodos internos.
4 Para el tratamiento del síndrome de hidrocefalia normotensiva descrita por el Dr. Salomón Hakim desarrolló

en 1966 una nuevo tipo de válvula unidireccional que regulara el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).
5 José Ignacio Barraquer Moner (Barcelona, 24 de Enero de 1916 — Bogotá, 13 de Febrero de 1998) fue

un oftalmólogo español que desarrolló la mayor parte de su vida profesional en Colombia. Es reconocido a
nivel mundial como el "padre de la Cirugía refractiva moderna” por sus investigaciones pioneras en
trasplantes de córnea y corrección de la refracción.
6 Beethoven Herrera Valencia: Profesor adjunto de la Universidad Externado de Colombia, en las áreas

de economía y finanzas.
buscó identificar los diagnósticos de enfermedad mental y sus determinantes de bienestar
más importantes, sino que adicionalmente recolectó muestras de saliva, que permitirán
analizar la predisposición genética a los trastornos mentales y adicciones. En Bogotá, la
Fundación Santa Fe de Bogotá cuenta desde 2008 con un centro de servicios en
Telemedicina que soporta servicios de prevención, promoción y atención de salud en
diversos municipios de Cundinamarca, costa Atlántica y Pacífica. El Centro de Salud
Mental de Envigado implementa sistemas informáticos para evaluar aleatoriamente la
condición en salud mental y adicciones, y así adelantar programas de promoción y
prevención en salud mental a través de redes institucionales.
Schumpeter (1943) indica que existe una relación estrecha entre estructura de mercado y la
I+D. Él indica que hay una relación íntima ente monopolio y I+D, y esta afirmación se
articula en dos argumentos claramente distintos: primero que los monopolios son un buen
nido para la I+D; segundo que si se quiere inducir a las empresas emprendan I+D se tiene
que aceptar la creación de monopolios como un mal necesario. La segunda razón da a la
innovación un carácter de bien público, la oferta la cual debe ser alentada por un sistema de
patentes. Cualquier innovación hecha por una empresa genera información que puede ser
usada por otras, a un coste bajo o nulo. Cualquier información generada por una empresa
puede ser utilizada por otras, a un coste bajo o nulo. Las empresas están dispuestas a
utilizar este tipo de información peno ninguna está dispuesta a producirla sin compensación
alguna. Y es por eso que en la práctica dicha compensación llega a través de una concesión
de una patente que otorga a la empresa innovadora y monopolio temporal, y
consecuentemente recuperar los costes de I+D. Pero hay una contradicción y es que el
sistema de patentes, estimulando la I+D, impide la difusión de innovación y por lo tanto se
crea una situación no competitiva.
Después de todo, innovar equivale a crear nuevos productos, por lo tanto el tema de los
incentivos de mercado para originar I+D es similar al de la competencia de diversidad de
productos. Inventar nuevos productos y procesos no es suficiente para el progreso
económico. Las innovaciones deben ser luego explotadas y difundidas a través de
concesión de licencias, imitación o adopción.

¿SE DEBE INCENTIVAR LA INNOVACION Y DESARROLLO EN EL CASO


COLOMBIANO? Y ¿CÓMO AFECTA AL CONSUMIDOR?
Al tratar del tema de innovación y desarrollo en el caso colombiano, se tiene que tener en
cuenta principalmente a las instituciones generadoras de conocimiento, y a las empresas de
carácter privado que están interesadas en generarlo para luego poderle sacar provecho. En
cuanto al primer aspecto como se apreció anteriormente los principales centros de
producción científica en cuanto a salud, son las universidades que mejor están en ranking a
nivel mundial, se pude destacar en una primera instancia a la Universidad Nacional de
Colombia, Universidad de Antioquia y la Universidad del valle. Es necesario que se
incentive a la producción científica en las aulas, ya que de esta manera que puede mejorar
el bienestar de la sociedad en su conjunto, introduciendo las innovaciones a través de
entidades de salud, y permeando a toda la sociedad. Pero en el ámbito actual esto es difícil,
debido a frecuentes recortes en apoyo económico para investigadores, como los recientes
recortes hechos a Colciencias con el motivo de aumentar el presupuesto en un 8% (para
2018) en defensa, y oportunidades limitadas para poder hacer parte de las mejores
instituciones productoras de conocimiento.
El gobierno necesita demostrar interés en la creación de sinergias entre la investigación en
el campo de la salud y las poblaciones vulnerables. En esto es muy importante el rol de los
grupos interesados (empresas, universidades, comunidad), ya que pueden ejercer presión
para la creación de políticas que beneficien, a los diferentes actores involucrados y
participar directamente en el diseño y su correcta implementación. Adicionalmente, el
gobierno puede reconocer este tipo iniciativas mediante premios, visibilidad, o incluso
apoyar iniciativas a nivel nacional.
Desde el gobierno se deben implementar algunos mecanismos de exención de impuestos
para las empresas que apoyen la investigación en el convenio con universidades y
resolviendo problemáticas en poblaciones vulnerables, en temas de salud. Deben ser
mecanismos claros y debe haber una buena difusión de los mismos.
Para argumentar como la innovación es importante, mejora el bienestar del consumidor y
debería tener más apoyo del gobierno, nos remitiremos a la telemedicina, un área que ha
sido explorada durante las últimas dos décadas en Colombia, tanto en la investigación como
en los servicios de salud.

La telemedicina puede convertirse en una herramienta que apoye algunas falencias actuales
del sistema ya que, por ejemplo, puede ayudar a que personas en áreas remotas tengan
acceso a algunos servicios salud. A parte de aumentar el área de cobertura, puede disminuir
costos de viaje tanto para pacientes como para el personal de la salud. Cabe mencionar que
un desafío importante, y que aún no ha sido resuelto, es la infraestructura necesaria para
esto y los costos asociados (ej. entrenamiento de personal, mantenimiento y reparación,
etc.). Colombia es uno de los países en Latinoamérica en los que más se ha trabajado en
legislación y normatividad con respecto a la telemedicina, lo cual representa una ventaja de
nuestro sistema de salud. El interés desde la academia y del sector público en este tema
constituye una verdadera fortaleza para darle impulso no sólo a la telemedicina sino a todo
lo relacionado con eSalud. Aun así la gran debilidad del sistema de salud colombiano para
darle un impulso a la telemedicina es la precaria situación económica en la cual se
encuentra. Debido a la falta de recursos se disminuyen las posibilidades de asumir riesgos
asociados a nuevos tratamientos o formas alternativas de tratar a los pacientes. Esos
cambios en los modelos de atención, desafortunadamente, son fundamentales para el
funcionamiento y sostenibilidad en el tiempo de la telemedicina.

Por lo tanto Uno de los retos que afronta el sistema, es el de garantizar el acceso a atención
médica especializada en poblaciones remotas y vulnerables, ya que todavía hay un gran
sector de la población que no recibe el tratamiento adecuado. Este reto, sumado al de una
clara regulación y gestión de dispositivos médicos y al del establecimiento de un sistema
unificado de información en salud, son claves para impulsar el área de la telemedicina, la
cual si se estructura, a largo plazo traerá buenas consecuencias en materia de bienestar para
los consumidores.

La innovación tecnológica por sí sola no es suficiente. El problema no es sólo la falta de


soluciones técnicas, sino también la falta de apoyo de los dirigentes locales, el
subdesarrollo de las redes, los escasos modelos de negocio apropiados y la falta de una
transformación cultural necesaria para propagar y sostener la creación de valor. Por tal
razón es necesario que se apoye a “innovadores”, dándoles estímulos para que la
producción científica pueda ayudar a los más vulnerables (consumidores).

¿QUÉ SE DEBERÍA HACER FRENTE A LAS PROBLEMÁTICAS DEL SECTOR?

El sistema de salud colombiano no está cumpliendo con el objetivo de eficiencia a partir de


una “competencia administrada” promulgada durante la ley 100 de 1993, se han hecho ajustes
para controlar la integración o proteger los derechos del consumidor pero hoy en día todavía
hay incentivos hacia la corrupción debido al número de intermediarios y los beneficios o
protección estatal que tienen las EPS por parte del estado, los casos de ineficiencia en la
prestación del servicio, negligencia, sobrecostos, falta de planeación e infraestructura son
costumbre en Colombia respecto al sistema de salud; IPS y EPS no tienen los incentivos para
prestar un buen servicio en parte debido a la normatividad ambigua del país en temas
asociados con la salud.

Desde nuestro punto de vista el problema radica en la ineficiencia del estado para garantizar
el derecho a la salud a los colombianos y eso se refleja en la inefectiva normatividad y
regulación o falta de políticas que promuevan el buen uso de los recursos y la eficiencia; no
es un estado de bienestar ni su prioridad es el gasto en seguridad social. La única manera que
permitiría una solución a largo plazo sería un cambio total en las políticas de cómo manejar
la salud en el país a partir de un estudio riguroso que implique un análisis costo beneficio no
solo en términos sociales sino también económicos porque somos conscientes de lo difícil
que es disponer de recursos en una economía moderna que siempre tiene que estar
considerando el tema de la productividad y el crecimiento entre sus objetivos, sin embargo
un estado no puede dejar a un lado a sus habitantes que son la base de su legitimidad y por
ello debe garantizarles unas condiciones básicas para la vida como por ejemplo en el caso de
estudio es la salud.
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[39] Conoce cómo funciona el sistema de salud en EE.UU (Mayo 2017)


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como-funciona-sistema-salud-ee-uu/
[40] Sistema de salud en los Estados Unidos (Agosto 2017)
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[41] Salud en Estados Unidos (Marzo 2017)
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[42] Por qué Estados Unidos vive discutiendo su sistema de salud (Marzo 2017)
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[43] Cómo funciona el sistema de salud en los Estados Unidos (Marzo 2013)
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Obamacare, conozca lo básico (Abril 2013)
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[44] competitividad, C. p. (2017-2018). Informe Nacional de Competitividad : Salud.
[45] El espectador. (2013). Cajas de compensación, dueñas de la cuarta parte del
sistema de salud. Bogotá. Obtenido de
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[46] Portafolio. (2010). La integración vertical y la salud. Bogotá. Obtenido de
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[47] Arias, A. (2014). Implicaciones de la implementación de la ley 100 en el sistema
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avances y problemáticas coyunturales (Vol. 09). Bogotá: Econografos,
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