22.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Dr. Marcos Rocha Guerrero

La Enfermedad Diverticular del Colon ha experimentado una evolución en su enfoque

terapéutico a lo largo de las últimas décadas, dado principalmente al mayor conocimiento de su
patogenia o el mecanismo fisiopatólogico que la produciría, así como también por el avance en
el manejo perioperatorio y en la antibioterapia, que ha mejorado la morbimortalidad en aquellos
pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con esta patología.

Concepto

Toda hernia de la mucosa fuera del lumen intestinal debe ser considerada como un
divertículo.

Se entiende por Enfermedad Diverticular del Colon a una afección que compromete el Intestino
Grueso, con una serie de alteraciones funcionales y anatómicas que conducen finalmente a la
formación de divertículos.

Estos divertículos se producen por herniación de la mucosa y de la submucosa a través de su

capa muscular, por tanto, al carecer de esta última capa se les denomina divertículos falsos.

Por otra parte, un divertículo verdadero está constituido por las tres túnicas de la pared intestinal.
Esta variedad de divertículo es rara en el colon, observándose con escasa frecuencia en el colon
derecho, principalmente en la región cecal.

El no contar con la capa muscular es un hecho importante en el divertículo falso, ya que implica
pérdida de la capacidad de evacuación de su contenido hacia el lumen, favoreciendo su
infección.

Incidencia y Distribución

La frecuencia de divertículos aumenta con la edad, estimándose que sobre los 40 años un
5%-20% de la población general los presentan y de éstos, entre un 10% a un 20% hacen en algún
momento un cuadro diverticular sintomático.

Esta incidencia es variable de acuerdo a los diferentes grupos etarios considerados. Así, se han
comunicado frecuencias de 33% sobre los 50 años de edad y de 40% - 50% sobre los 70 años.

En relación al sexo no hay diferencias significativas en la incidencia, aunque algunos autores

señalan una mayor frecuencia en el sexo masculino con esta patología.

Con respecto a su distribución en el colon, los divertículos son más frecuentes en el sigmoides

242 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

(60%). Aún en enfermedad difusa, habitualmente la mayor densidad de divertículos corresponde

al segmento sigmoídeo, con disminución progresiva en variable cantidad, hacia proximal. Así, se
estima que en general, el 85-90% de los divertículos se encuentran en colon izquierdo
(sigmoides más descendente).

Por otra parte, en un número importante de casos en esta enfermedad, sólo hay divertículos en el
sigmoides, aunque se debe decir que lo contrario, su existencia en algún otro segmento del colon,
sin comprometer el sigmoides, también puede ocurrir, pero con una frecuencia escasa.

Patogenia

Las observaciones, tanto clínicas como experimentales, han demostrado que esta
herniación de la mucosa a través de las fibras musculares puede estar relacionada con dos
factores fundamentales: el aumento de la presión intracolónica y la debilidad de la pared en
puntos determinados.

Aumento de la presión intracolónica:

Algunos autores han demostrado que el engrosamiento de las capas circular y longitudinal, con
un acortamiento por contracción de las tenias en esta última, es la primera anormalidad que
aparece en el intestino alterado. Esta hipertrofia muscular estrecha el lumen intestinal con el
aumento de la presión intraluminal por contracción exagerada de los anillos musculares
circulares que segmentan dicho lumen, con salida y desarrollo así de los divertículos, que
protruyen por los puntos más débiles de la pared.

Debilidad de la pared del colon:

Estudiando la distribución vascular del colon en su pared y su relación con los divertículos, se ha
demostrado que éstos emergen por los tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared
muscular, quedando finalmente estos vasos juntos al cuello diverticular.

Estas zonas de penetración de los vasos constituyen los puntos débiles de la pared colónica,
siendo este hecho lo ampliamente demostrado como causa importante hasta ahora.

Se debería nombrar otras teorías postuladas, pero en forma secundaria, tendientes a explicar en
parte este factor de debilidad parietal, como la teoría congénita, con existencia de puntos más
débiles de la pared que permitirían con el tiempo ser fácilmente atravesadas por la mucosa que
protruye, la existencia de un factor degenerativo, con debilidad consecuente de la pared en
diversos puntos, y por último la causa inflamatoria como factor predisponente de debilidad de la
pared y mayor producción de divertículos.

Con respecto a los factores que producirían la hipertonía e hipertrofia muscular, con el
consiguiente aumento de la presión intraluminal, se debe decir que la observación de la clara
menor frecuencia de divertículos colónicos en la población de países en desarrollo en relación a
los de países desarrollados ha conducido a la teoría de que la dieta altamente refinada, pobre en

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 243

Apuntes de Cirugía

residuos, consumida en estos últimos, lleva a una disminución del bolo fecal, a un
estrechamiento del colon, y así a un aumento de las contracciones y de la presión intraluminal,
para movilizar esta masa fecal más pequeña.

Otro factor postulado, que contribuiría a esta presión aumentada seria el estrés propio de la vida
moderna, que llevaría, al igual que en la colopatía funcional, a una estimulación más frecuente y
acentuada de las fibras musculares del intestino grueso.

Podemos así, con el siguiente gráfico, resumir la etiopatogenia descrita de la Enfermedad

Diverticular de Colon:

FACTOR DIETA FACTOR NEUROGENICO

(pobre en residuos) (estrés)

HIPERTONIA E HIPERTROFIA MUSCULAR

!

AUMENTO DE PRESION INTRALUM1NAL

!

FORMACION DE DIVERTICULOS

Clasificación

Previo a una clasificación clínica, es importante aclarar los términos diverticulosis y

diverticulitis como denominaciones o clasificación simple dada a diversos cuadros que presenta
esta enfermedad.

Diverticulosis, desde el punto de vista anátomo-patológico, implica un cuadro diverticular sin

componente inflamatorio, en contraste a diverticulitis que, por definición estricta, sí la posee.

Ahora, dado que la presencia de diverticulitis, de mayor o menor grado, implica habitualmente
síntomas y signos de la enfermedad, existe la tendencia a denominar diverticulosis al cuadro
díverticular asintomático, o bien emplear este término, para diagnosticar sólo la existencia de
estas lesiones, lo cual seria aceptable desde un punto de vista simple y básico.

Sin embargo, esto no quiere decir que lo anterior, por lo mismo, deba considerarse como una
clasificación valedera y completa, ya que quedarían sin denominación cuadros no inflamatorios
y, sin embargo, sintomáticos, como el cuadro clínico hemorrágico puro. Por otra parte, existen
dificultades obvias de orden clínico en algunos casos para clasificarlos como diverticulosis o
diverticulitis basándose exclusivamente en los síntomas y signos, los cuales no siempre pueden
ser claros.

Por esto que es mejor utilizar el término Enfermedad Diverticular, que incluye en su concepto a
ambas condiciones.

244 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

Por último, es útil considerar y razonar que empleando los términos diverticulosis o diverticulitis
siempre tendremos dificultades y confusión en clasificar ciertos cuadros debido a que éstas son
en última instancia definiciones anátomopatológicas de una enfermedad, y lo que corresponde
más bien para efectos prácticos en el tratamiento, es realizar una clasificación clínica de la
misma (consideración de los síntomas y signos en su realización).

La clasificación clínica habitualmente empleada en nuestro medio es la propuesta en 1972 por el

Dr. Santiago Jarpa O.

I. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMATICA

II. ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA

a. Simple
b. Complicada: 1. Hemorragia severa
2. Perforación (absceso, peritonitis)
3. Obstrucción
4. Fístula

Enfermedad Diverticular Asintomática:

Este grupo corresponde a aquellas personas en quienes la presencia de divertículos fue un

hallazgo radiológico en exámenes practicados por diversas razones. Se incluirían en rigor todos
aquellos casos denominados antiguamente como diverticulosis colónica por otros autores.

Enfermedad Diverticular Sintomática Simple:

En algunos de estos pacientes no siempre es fácil determinar hasta qué punto la sintomatología
depende sólo de la existencia de divertículos colónicos, ya que también puede existir una
colopatía funcional concomitante. Sin embargo, nos orienta en el diagnóstico y nos define la
enfermedad la ausencia de otras patologías colónicas después de un estudio criterioso, y la
evolución habitual de ésta en forma periódica, con sintomatología recurrente, denominadas crisis
diverticulares.

Los síntomas más frecuentes de estas crisis son el dolor abdominal, comúnmente en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio, de carácter continuo e intensidad moderada. Ocasionalmente el
dolor puede ser de carácter cólico, esto generalmente relacionado con diarrea. En algunos casos,
al examen abdominal, en relación a la zona más sensible se podrá palpar una masa cilíndrica
dolorosa, compatible con sigmoides aumentado de diámetro.

Otros síntomas importantes son las alteraciones del tránsito intestinal, con cuadros de diarrea,
que pueden estar alternadas con períodos de estitiquez o heces delgadas y distensión abdominal.

Puede predominar en algunos pacientes la constipación, combinada con dolor abdominal.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 245

Apuntes de Cirugía

La pérdida de sangre por ano, aunque de escasa cuantía, es frecuente, pudiendo ser roja cuando
se acompaña de diarrea y mucus en estrías, o también rojo obscura, no melena, con carácter de
colorragia.

Puede existir también ocasionalmente fiebre moderada.

La duración de estas crisis habitualmente es de una a dos semanas con tratamiento médico
adecuado, aunque como se señaló, existe la tendencia a la repetición de las mismas. De acuerdo
a diversos autores, las frecuencias de estas crisis van aumentando con el tiempo, de ahí que deba
existir el criterio en qué momento indicar la cirugía electiva a un paciente de acuerdo a factores
que se considerarán. Asimismo, es importante también saber en qué momento se debe realizar el
tratamiento quirúrgico de una eventual crisis diverticular que ha evolucionado a un cuadro
sintomático complicado.

Enfermedad Diverticular Sintomática Complicada:

Los pacientes que presentan este cuadro son aquellos que como iniciación de su sintomatología o
en la evolución de la misma presentan una de las complicaciones anteriormente indicadas, y que
se describen:

1. Hemorragia severa: Esta complicación, que se comunica con una frecuencia de 5% al 20%,
se define como aquella hemorragia que conduce a la anemia aguda, alteración hemodinámica y
que requiere transfusión sanguínea.

No es infrecuente que este cuadro aparezca como primer síntoma de la enfermedad, sin
antecedentes previos, y habitualmente en forma brusca, sin pródromos. Es una hemorragia
aislada como sintomatología, aparte de los signos propios de descompensación hemodinámica, y
acompañado a veces de dolor abdominal tipo cólico.

Se ha visto además en este cuadro algunas relaciones importantes a considerar: Las hemorragias
de mayor cuantía se han visto en pacientes con mayor edad, una parte importante de los casos
presentan hipertensión arterial como antecedente, por último algunos autores señalan que de las
hemorragias identificadas con estudio angiográfico, el sitio de sangrado es en el colon derecho
en mayor frecuencia.

A pesar de la gravedad de este cuadro, su pronóstico es relativamente bueno, con control de la

hemorragia con tratamiento médico o en forma espontánea en la mayoría de los casos (alrededor
de 70%), siendo poco frecuente el tratamiento quirúrgico de urgencia para resolverlo.

Por último se debe decir que las recidivas no son infrecuentes a mediano o largo plazo (22% de
los casos).

2. Obstrucción intestinal: Este cuadro representa alrededor del 9% de las formas sintomáticas
de la enfermedad y alrededor del 20% de las formas complicadas. La disminución del lumen que
desencadena esta complicación se debe a la combinación de fibrosis retráctil de la pared,

246 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

generalmente por cuadros inflamatorios a repetición, y de edema por inflamación reciente,

produciéndose habitualmente un cuadro de obstrucción parcial, que puede, no obstante, hacerse
total por la impactación de heces duras o con residuo abundante, o incluso después de algún
examen con medio de contraste practicado.

En cuanto a su sintomatología, siendo básicamente parecida a lo descrito a la crisis diverticular,

se diferencia de ésta por el dolor abdominal de tipo cólico, referido de preferencia al
hemiabdomen izquierdo, asociado a distensión abdominal, presencia de ruidos hidroaéreos y, sin
embargo, con ausencia o dificultad en la expulsión de gases vía anal, de acuerdo al grado de la
obstrucción.

En la mayoría de los casos puede palparse una masa relativamente fija y sensible en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio.

3. Perforación: Su frecuencia es de alrededor del 10% de las formas sintomáticas, aunque se

estima según diversos autores que representa el 2% al 20% dentro del grupo de las
complicaciones de esta enfermedad.

Esta forma clínica se manifestará como un absceso intra abdominal pericólico o una peritonitis
difusa dependiendo sí el proceso infeccioso se localice o no.

En los casos con absceso pericólico, la sintomatología se asemeja a una crisis diverticular pero
con intensidad mayor y progresiva. Así el dolor abdominal es constante y de intensidad
creciente, de predominio o localizado en cuadrante inferior izquierdo, la fiebre se hace continua,
de intensidad aumentada, o toma carácter de tipo supurativo, puede predominar la constipación o
existir francos signos obstructivos por estenosis del lumen por el proceso. Se palpa
prácticamente siempre una masa abdominal, de limites imprecisos, dolorosa y fija, en la zona del
absceso.

En la peritonitis difusa, se manifiesta el cuadro clínico clásico de la misma, con dolor abdominal
difuso, vómitos, alteración hemodinámica, fiebre alta, resistencia muscular difusa, signos
algunos de los cuales pueden verse aminorados por las condiciones previas del paciente, la
evolución y la misma gravedad del cuadro.

Esta peritonitis difusa puede deberse a:

-“difusión” o “permeación” del proceso infeccioso sin existir una perforación clara o bien
definida, aunque en sentido estricto sí exista;

- ruptura de un absceso pericólico, manifestándose en este caso el cuadro clínico de absceso

recién descrito, pero en donde en forma relativamente rápida ocurre una agravación de su
sintomatología con instalación de una peritonitis generalizada (peritonitis “en dos tiempos”);

- perforación de un divertículo infectado con producción de una peritonitis purulenta. En esta

última variedad puede producirse, dependiendo del tamaño de la perforación, con necrosis
concomitante, salida de material fecal a la cavidad peritoneal libre, con producción de una

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 247

Apuntes de Cirugía

peritonitis fecaloídea o estercorácea, cuadro de mayor gravedad.

4. Fístulas: Esta forma clínica representa el 6% al 25% del grupo de las complicaciones de la
Enfermedad Diverticular, aunque no más del 3-4% de todas las formas sintomáticas. Su origen
se debe habitualmente a un proceso infeccioso con absceso franco o no, localizado, que ha
evolucionado en forma tórpida, formándose en forma gradual trayectos fistulosos, habitualmente
a órganos adyacentes.

La forma más común es la fístula colovesical, existiendo en forma mucho menos frecuente la
fístula colocutánea, colouterina, colovaginal, y coloentéricas.

Describiendo el cuadro más frecuente, al establecerse la fístula puede existir la sintomatología

propia de una crisis diverticular, pero con aparición de signos de cistitis como poliaquiuria,
disuria, dolor hipogástrico y fiebre. Con fístula ya establecida aparecen los signos específicos
como salida de gases (neumaturia) o de deposiciones (fecaluria) por uretra que confirman el
trayecto fistuloso constituído.

Una vez ya establecida, la fístula no dará más que síntomas funcionales, sin alteración del estado
general, aunque con cuadros de infección urinaria recidivantes, que se exacerban con la actividad
inflamatoria o crisis diverticulares propias de la enfermedad.

Diagnóstico y Exámenes Complementarios

El diagnóstico de esta enfermedad y principalmente la diferenciación de sus distintas

formas clínicas no se debe dejar de insistir que está basado en forma importante en el análisis
juicioso de su sintomatología y hallazgos físicos, ya que esto nos dará la pauta en la conducta a
seguir con respecto al tratamiento más adecuado.

No obstante, a la vez debemos complementar nuestra investigación con los exámenes que
consideremos necesarios, los cuales, aún así, su elección va a quedar supeditada a la evaluación
que realicemos previamente de la sintomatología del paciente en ese momento.

Enema Baritado de doble contraste:

Es el examen fundamental para la demostración de la Enfermedad Diverticular, ya que nos

mostrará objetivamente la presencia de los divertículos, su cuantía, y su extensión a lo largo del
colon, y aún mostrar eventuales lesiones concomitantes.

Es importante considerar que la insuflación debe ser moderada y bien controlada, por lo que
algunos autores sugieren realiza sólo la técnica de llenado simple y evacuación, en los casos
sintomáticos activos.

En las primeras etapas de la enfermedad es característico la imagen de contracción de los anillos

interhaustrales con formación de grandes pliegues de la mucosa, dando una imagen de bordes
“dentados” o “en acordeón” que rebelan un colon espástico. Estas imágenes se han considerado

248 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

como de un estado prediverticular. Sin embargo la presencia de divertículos es el hallazgo más

relevante para ratificar el diagnóstico.

En general este examen debe realizase con cautela en los cuadros sintomáticos en etapa aguda,
siendo juicioso esperar la disminución de la sintomatología para realizarlo. Asimismo, no debe
realizase en los casos compatibles con el cuadro clínico de perforación.

Sin embargo, en las hemorragias masivas, este examen puede efectuase, en donde tiene además
un rol terapéutico, ya que se puede aminorar o detener la hemorragia con el efecto hemostático
del llene del divertículo sangrante con el material viscoso del bario.

Endoscopía:

Si bien el estudio endoscópico nos podrá mostrar ocasionalmente los orificios diverticulares, la
indicación fundamental de este examen es la exclusión de una neoplasia en casos de estenosis
del lumen, con la realización consiguiente de biopsias. Además, nos corroborará la altura o nivel
de dicha lesión.

Para esta exploración, ocasionalmente bastará la rectosigmoidoscopía rígida, en caso de lesiones

bajas, o bien, más adecuadamente se utilizará la colonoscopía corta (rectosigmoidoscopía
flexible) o larga si dicha lesión está sobre el alcance del primero.

Otra indicación de la colonoscopía estará dada en los cuadros de hemorragia al diagnosticar otras
causas de la misma. Eventualmente nos rebelará el sitio de la hemorragia, aunque esto toma real
valor cuando a la exploración se encuentra sólo sangre roja en el colon derecho. También en
aquellos casos en donde se visualiza la presencia de un coágulo en la cavidad diverticular.

Arteriografía selectiva:

Este examen, en donde se inyecta un medio de contraste por una arteria principal con
visualización de su escape o salida, es importante en los cuadros de hemorragia severa ya que
nos localizará el sitio de la hemorragia, y a la vez cumple el procedimiento un papel terapéutico,
al poder infundir por el catéter agentes vasocontrictores para controlar la hemorragia. Aún más,
en caso de persistencia de la misma en su evolución, nos permitirá realizar una resección
segmentaria, ya localizado el sitio de la hemorragia.

Por esta razón, en el caso específico de esta complicación, y de acuerdo a las condiciones e
infraestructura existente, se debería solicitar este examen en prioridad al enema baritado.

Habrá, por otra parte, dificultad de visualización del sitio de sangrado si se hiciera este último
examen antes de la arteriografía.

Una limitación de este procedimiento es que para localización de la hemorragia se requiere una
pérdida de sangre con un flujo de a lo menos 0,5 ml/mm, lo que nos dificultará el diagnóstico, en
caso de hemorragia o pérdida intermitente.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 249

Apuntes de Cirugía

Cintigrafía con glóbulos rojos marcados:

Este examen, que se basa en la detección de glóbulos rojos marcados con un radio isótopo, al
igual que en la arteriografía, está indicado en la hemorragia severa para localización del sitio de
ésta. Tiene la ventaja, en relación a la arteriografía, que es más sensible ya que detecta pérdidas
de sangre con un flujo mínimo de 0,1 ml/min. A la vez, sin embargo, es menos específico que el
anterior, ya que menos frecuentemente nos ayudará en el diagnóstico de certeza de la lesión.

Ecotomografía Abdominal:

Este examen puede ser de gran utilidad en casos complicados o crisis diverticulares con síntomas
importantes, para clarificar el diagnóstico en pacientes con dolor abdominal y fiebre o con una
masa abdominal, principalmente en mujeres. La presencia de una colección localizada o absceso
puede ser así confirmada.

Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal:

La TAC ha ido ocupando en forma creciente un lugar en esta enfermedad, ya sea en el

diagnóstico, como en la evaluación de sus complicaciones infecciosas. Es más recomendado
realizarlo en la evaluación del diagnóstico de episodios severos, particularmente cuando se
sospecha un absceso. La TAC nos puede aportar datos más específicos del proceso inflamatorio,
como engrosamiento de la pared colónica, densidad aumentada de la grasa pericólica, y una
masa que puede presenta contenido gaseoso.

Exámenes Urológicos:

Por último es útil nombra los exámenes complementarios que pueden ser de ayuda en la fístula
colo-vesical, la forma clínica más frecuente en este tipo de complicación. Estos son la
cistoscopía y la cistografia retrógrada.

La cistoscopía, aunque no revela frecuentemente el orificio fistuloso, los signos de cistitis

presentes nos insinuará el diagnóstico.

La cistografía retrógrada, en cambio, está más indicada en este caso en forma específica, ya que
mostrará la comunicación colo-vesical en un buen porcentaje de los casos.

Con respecto a esta complicación y los métodos auxiliares en general para su diagnóstico, se
puede comenta que, si bien la cistografía retrógrada es más eficaz que la cistoscopía para la
visualización de la fístula, ésta última, sin embargo, puede ser más útil que la Enema Baritada en
el aporte de datos o evaluación de esta complicación, ya que se ha visto que este examen revelará
la fístula solamente en un 44% de los casos.

Por otra parte, la TAC de abdomen y pelvis ha demostrado ser de eficacia, no sólo en los casos
anteriormente indicados sino también en esta complicación.

250 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

TRATAMIENTO

Enfermedad Diverticular Asintomática:

En los casos de Enfermedad Diverticular asintomática la práctica habitual, dado los mecanismos
etiopatogénicos descritos, es la indicación de un régimen rico en residuos y evita la constipación,
por lo que se aconseja para esta finalidad aceite mineral, o los mucilagos. Se debe evita los
laxantes como fenolftaleína por ser causantes de espasmos e irritación y los lavados intestinales a
repetición.

Por ser impredecible en forma estricta su evolución en el futuro, no hay más medidas a indica en
este tipo de pacientes, salvo advertirle su alteración colónica y su control y consulta en caso de
aparición de síntomas.

Enfermedad Diverticular Sintomática Simple:

En esta forma sintomática, el tratamiento es médico. En los períodos de crisis diverticular se

indica reposo en cama, se puede indicar un régimen, preferentemente pobre en residuos en esos
momentos para disminuir el contenido fecal en las deposiciones, o hidratación parenteral, que
puede ser complementaria de acuerdo a las condiciones del paciente; antibióticos, en donde es
útil la combinación de metronidazol, para anaerobios, y una cefalosporina; analgésicos o
antiespasmódicos, con precaución en su dosificación, evitando agravar eventual existencia de
constipación y distensión abdominal.

El tratamiento médico de una crisis diverticular es habitualmente satisfactorio, quedando el

paciente posteriormente en control con las medidas generales indicadas anteriormente para la
forma asintomática.

Enfermedad Diverticular Sintomática Complicada:

Previamente a describir los tratamientos a realizar en estas formas clínicas es conveniente

recalcar la importancia que tiene reconocer a tiempo estos cuadros cuando se presentan, para
instaurar así el tratamiento adecuado. Con respecto a esto se puede decir incluso, que el fracaso
del tratamiento médico de una crisis diverticular se debe, con cierta frecuencia, a una mala
interpretación al comienzo del tratamiento de la sintomatología de una complicación, como una
perforación localizada o absceso pericólico, lo que conduce una mala respuesta inicial, o recaída
precoz.

Hemorragia severa: El tratamiento de esta complicación es principalmente médico. Esta

consiste en reposo absoluto, transfusión sanguínea, y reposición de volemia y electrolítica, de
acuerdo a alteración hemodinámica presente. Disminuyendo cuantía de hemorragia y
recuperando estabilidad se puede indicar régimen, en comienzo, sin residuos.

Se podrá indicar como parte del tratamiento la arteriografía selectiva si se cuenta con ella, la
cual, como se comentó, aparte de ser diagnóstica de localización del sangrado, tiene un valor
terapéutico, pudiendo infundirse agentes vasoconstrictores, como vasopresina a una velocidad de

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 251

Apuntes de Cirugía

0.1 a 0.9 unidades por minuto.

En el caso que la hemorragia, a pesar de todo lo anterior, sea incoercible o persistente, está
indicado el tratamiento quirúrgico de urgencia.

En el resto de las otras formas clínicas de complicación de la Enfermedad Diverticular el

tratamiento es siempre quirúrgico, por lo que es útil previamente a comentar el tratamiento en
cada cuadro, describir las indicaciones generales de la cirugía en esta enfermedad y los
procedimientos que se pueden realizar en ella.

Indicaciones quirúrgicas:

1. Cirugía de Urgencia: a. Obstrucción

b. Perforación (Absceso, Peritonitis difusa)
c. Hemorragia incoercible

2. Cirugía diferida: a. Fístula

b. Postcirugía de urgencia

3. Cirugía electiva: a. Crisis diverticulares recurrentes frecuentes

b. Crisis severa en pacientes menores de 50 años
c. Hemorragias moderadas a repetición, o recidiva de una severa.
d. Masa palpable o sospecha de cáncer, como deformidad
persistente de colon.
e. Enfermedad Diverticular asociada a otras lesiones, como
pólipos en el mismo segmento.
f. Enfermedad Diverticular asociada a síntomas urinarios
con descarte de otras etiologías causantes.
g. Enfermedad Diverticular y fiebre de origen indeterminado con
estudio adecuado.

Procedimientos Quirúrgicos:

El tratamiento quirúrgico en la enfermedad diverticular clásicamente se ha dividido en las

técnicas de resección con o sin anastomosis inmediata, y las de derivación-exclusión,
consistiendo estas últimas en la debridación o drenaje de la zona alterada, si esto se requiriese
y/o derivación del tránsito digestivo mediante colostomía, habitualmente transversa, para
posteriormente realizar el tratamiento definitivo.

Con la mejoría en el apoyo perioperatorio y en la antibioterapia, ha existido en las últimas

décadas una mayor tendencia a realizar técnicas resectivas en la cirugía de urgencia.
Obviamente, en la cirugía electiva siempre se realizará una técnica resectiva más anastomosis
inmediata.

Así, en la cirugía electiva la resección más habitualmente realizada es la sigmoidectomía, dado la

mayor frecuencia de los divertículos en este segmento. Sin embargo, existen autores que

252 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

preconizan la hemicolectomía izquierda, aduciendo no aumento de la morbilidad con la misma.

En la cirugía de urgencia, la técnica resectiva a realiza va a ser de acuerdo al cuadro a trata, y los
procedimientos son: resección más anastomosis primaria, debiendo decir que esto implica
realizar, si se tiene la experiencia, un lavado intraoperatorio del colon por ser una intervención
en colon no preparado, o resección más anastomosis diferida. Dentro de ésta última, la más
factible a practicar es la operación de Hartmann, que consiste en la resección del segmento
alterado, con cierre del cabo distal dejándolo en la cavidad abdominal, y abocamiento del cabo
proximal a la pared abdominal, como una colostomía terminal. Posteriormente, una vez pasado
el proceso agudo, se realizará como segunda etapa la reconstitución del tránsito.

Obstrucción: Una vez diagnosticado este cuadro clínico el tratamiento en prioridad es la

resección de la zona estenótica, practicándose habitualmente una sigmoidectomía, con
anastomosis diferida tipo Hartmann, evitando así morbilidad mayor, ya que estaríamos actuando
en un colon no preparado. Ahora, ya que una gran parte de estos cuadros obstructivos en la
enfermedad divertícular son parciales, si las condiciones del paciente lo permiten, podremos
mejorar sus parámetros previos a la intervención, y aún efectuar una preparación adecuada del
colon preoperatoria, realizando entonces una resección con anastomosis primaria. Este mismo
tipo de técnica podría hacerse en un colon no preparado, siempre que se efectúe un lavado
intraoperatorio. Debe señalase, sin embargo, que esta última técnica con el procedimiento
nombrado se deja sólo como segunda alternativa, dado la necesidad de experiencia en la misma
(más que los implementos necesarios para realizarla), so riesgo de prolongación innecesaria del
tiempo operatorio o eventual contaminación del campo operatorio. Esta anastomosis primaría se
puede dejar también protegida con una colostomía que derivará el tránsito, proximal a la
anastomosis.

Una tercera alternativa en prioridad es proceder sólo a una colostomía transversa como
procedimiento derivativo. No es de elección principal esta técnica, sobre todo sí existe un
proceso séptico concomitante en el segmento colónico comprometido, aunque se practique
drenaje de éste. Por esto, su utilidad debe estar considerada en pacientes obstruidos con
compromiso general importante, o con gran inestabilidad o avanzada edad, que implican riesgo
alto para una cirugía más compleja.

Perforación: En este tipo de complicación, por ser de tipo séptico la indicación en prioridad más
frecuente es la resección del segmento alterado más anastomosis diferida, esto último sin
discusión, dado compromiso infeccioso existente(Operación de Hartmann).

Se ha demostrado que la morbimortalidad no es mayor, incluso mejor, con este tipo de

procedimiento comparándolo con las técnicas de derivación-exclusión (colostomía) con sólo
drenaje de la zona comprometida.

Sin embargo, se debe decir que estudios más recientes han demostrado, en el caso de absceso
pericólico, que el drenaje percutáneo del mismo, seguido posteriormente de una resección más
anastomosis primaria puede ser el tratamiento de elección en estos casos, siempre que no haya
perforación importante o gangrena parietal, evitando así la cirugía en etapas.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 253

Apuntes de Cirugía

Otra alternativa a realizar, si se dan las condiciones, es la exteriorización de la zona perforada,

dado que esta ocurre con mayor frecuencia en un segmento móvil colónico como es el
sigmoides, pero esto no es factible habitualmente, dado que el gran componente inflamatorio fija
el asa y retrae el mesosigmoides.

Por último, en los casos de una perforación pequeña, bien localizada, en un paciente en precarias
condiciones, puede procederse a una sutura de la perforación, con drenaje adyacente, y una
colostomía proximal.

Fístulas: El tratamiento de este cuadro clínico debe incluir la resección del segmento colónico
afectado por la enfermedad diverticular, del trayecto fistuloso, y sutura del órgano receptivo.

En el caso de la fístula colo-vesical, las que a largo plazo en general son bien toleradas, bien
establecida la fístula se puede realizar una preparación adecuada del colon preoperatoria,
procediendo entonces a la resección colónica con anastomosis primaria, y sutura de la zona
afectada en vejiga, con sonda vesical por un tiempo prudente, habitualmente 10 días.

Se debe decir, sin embargo que no siempre se dan las condiciones ideales, y la presencia de
microabscesos, inflamación importante o adherencias firmes, aconsejarán la resección en etapas.

254 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Enfermedad Diverticular del Colon

Cuestionario

1. Nombre y comente cuáles son los factores demostrados más relacionados con la etiopatogenia
de la Enfermedad Diverticular.

2. En los cuadros sintomáticos no complicados de esta enfermedad ¿cuál es el síntoma más

frecuente encontrado y cuál es la característica de la sintomatología en general de esta forma
clínica?

3. En los cuadros de complicación de hemorragia severa ¿cuál es el tratamiento de elección y por

qué?

4. Dentro de los exámenes complementarios que se pueden realizar nombre el examen objetivo
más importante y comente las razones.

5. En el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad Diverticular complicada con obstrucción o

perforación, comente cuál es la técnica más propiciada y las causas de esto.

Bibliografía Recomendada

1. Jarpa S, Montero E: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Ugarte G, Valdivieso V.

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Cirugía del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctología,1994, pp
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3. Pérez G.: Tratamiento quirúrgico electivo de la enfermedad diverticular. En: Azolas C.,
Jensen Ch. Cirugía del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctología,
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4. Kodner I., Fry R., Fleshman J., l3irnhaum E.: Enfermedad Diverticular. En: Schwartz SI,
Shires GT, Spencer FC. Principios de Cirugía. Editorial Interamericana S.A.. 1995, pp 1241-
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