19.

CANCER GASTRICO
Dr. Juan Stambuk

Introducción

El cáncer gástrico tiene el triste privilegio de constituir una de las principales causas de
muerte oncológica en Chile y en el mundo (cuadro 1); a pesar de los grandes avances logrados
con el uso combinado de las diferentes terapias adyuvantes en el manejo del cáncer, solamente
la cirugía es capaz de curar el cáncer gástrico, objetivo alcanzado en una proporción creciente
de pacientes con la estandarización de las modernas técnicas quirúrgicas y la disminución
lograda en la morbimortalidad postoperatoria.

CUADRO 1: Mortalidad por Cáncer Gástrico en Chile

AÑO Nº MUERTES TASA CRUDA TASA CRUDA % VARIACION

POR EDAD QUINQUENAL
1970 3067 31.4 37.5
1975 2784 26.9 27.1 -27.7
1980 2579 23.2 23.2 -14.4
1985 2247 18.5 17.9 -22.8
1986 2421 19.6 18.6
1987 2316 18.5 17.5
1988 2470 19.4 18.2
1989 2592 20.0 18.6
1990 2567 19.5 18.0 -0.6
1991 2535 19.0 17.0
1992 2642 19.5 17.2
1993 2632 19.0 17.1

En 1974 y 1975 Csendes y cols. publicaron en Chile un estudio cooperativo de sobrevida

alejada de pacientes con cáncer gástrico que mostró un 6.6% de sobrevida global a los cinco
años y un 19% de sobrevida en los pacientes resecados (1) (2) (3). Desde entonces se han
logrado grandes avances en los métodos diagnósticos endoscópicos y en los aspectos
quirúrgicos, especialmente por el aporte de la Sociedad Japonesa del Cáncer Gástrico, que
estableció las reglas de las resecciones oncológicas gástricas. A pesar de ello, en Chile gran
parte de los pacientes aquejados de ésta enfermedad son diagnósticados en etapas avanzadas de
su enfermedad; Cenitagoya y cols. publicaron en 1997 (4) una evaluación de los pacientes
portadores de cáncer gástrico hospitalizados en los Servicios de Medicina y Cirugía del Hospital
Gustavo Fricke de Viña del Mar y muestran que de un universo de 286 pacientes, sólo 91 de
ellos pudo ser sometido a una resección gástrica con criterio curativo (31.8%), obteniendo en
éste grupo un 41.2 % de sobrevida a cinco años. La sobrevida global de toda la serie a cinco años
plazo fué de un 12.2%. En una revisión reciente de la experiencia en la cirugía del cáncer
gástrico en el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios, sólo el 37% de 432
pacientes pudo ser resecado con criterio curativo. (5).

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 175

Apuntes de Cirugía

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos han sido muy importantes para conocer la distribución
geográfica de ésta enfermedad y plantear las hipótesis sobre sus probables causas.

Hasta la década de 1980, el cáncer gástrico fué la primera causa de muerte oncológica en el
mundo. Posteriormente se observó una disminución en su incidencia, posiblemente derivado de
las mejores condiciones socioeconómicas y de conservación de los alimentos; hoy en día es
probablemente la segunda causa de muerte a nivel mundial. En Chile también se observó un
descenso en las tasas a partir de la década del 50, el que fué constante hasta mediados de la
década de 1980 en que se detuvo por causas desconocidas; la tasa cruda de mortalidad actual
es elevada y es de alrededor de 20 por 100000. En el contexto mundial y comparando las tasas
de mortalidad por cáncer gástrico ajustadas por edad, Chile ocupa el quinto lugar, antecedido
por Japón, Costa Rica, Portugal y Bulgaria. Ahora bien, el análisis de las variaciones
geográficas en nuestro país permite constatar que en 1992, las tasas crudas de mortalidad mas
elevadas se presentaron desde la IV a la XII regiones, con cifras superiores al promedio
nacional de un 19.7 por 100000. (6)

En nuestro país, el cáncer gástrico es aún la principal causa de muerte oncológica, registrándose
2632 fallecimientos por ésta causa en 1993. (cuadro 1)

La complejidad de ésta enfermedad se refleja también en sus características patológicas. En

1965, Lauren (7) propuso una clasificación histopatológica del cáncer gástrico avanzado en dos
subtipos, el intestinal (también denominado epidémico, expansivo o bien diferenciado), y el
difuso (infiltrativo o pobremente diferenciado). El cuadro 2 muestra las características de
ambos tipos, para los cuales se ha planteado, incluso, diferentes patogénesis, lo cual tendría en el
futuro implicancias terapéuticas.

CUADRO 2: Clasificación Histológica Lauren

INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA Factores ambientales Asociación genética (grupo A)
EDAD Edad avanzada Jovenes edad media
SITIO Antro Cardias Cuerpo
MACROSCOPIA Circunscrito Difuso Linitis Plástica
TIPO CELULAR Bien diferenciado tipo intestinal Pobremente diferenciado celular
(glandular) poligonales o en anillo de sello
CONDICION Anemia perniciosa Ninguna
PRENEOPLASICA Gastritis atrófica
Metaplasia intestinal, displasia
PRONOSTICO Mejor Peor

176 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Gástrico

Etiología

Como sucede con la mayoría de las lesiones neoplásicas, el cáncer gástrico se desarrolla
en un proceso que tiene múltiples etapas y que resulta de la interacción de agentes del medio
con el sustrato genético. Los cambios del núcleo celular se expresan fenotípicamente en
cambios anatómicos detectables como lesiones precancerosas (gastritis, adenomas gástricos o
displasia) y cáncer. Los estudios epidemiológicos han ayudado fuertemente en precisar la
incidencia y variaciones regionales como se expresó anteriormente, con lo cual se han
identificado factores predisponentes como agentes cancerígenos contenidos en los alimentos,
antecedentes genéticos, cirugía gástrica previa, infección por helycobacter pylori y el
tabaquismo.

Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cáncer
gástrico de tipo difuso. Para ésta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como
precursoras: la displasia no metaplástica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la
mucosa gástrica normal.

En 1975, Correa y colaboradores describieron un modelo de carcinogénesis gástrica, modelo

que conduce a las lesiones precancerosas que culminan en el cáncer gástrico de tipo intestinal.
(8) Aunque ésta propuesta ha sufrido algunas modificaciones a la luz de los conocimientos
posteriores, en esencia plantea que la mucosa gástrica sufre cambios derivados de la interacción
de agentes agresivos y protectores; distintas áreas de la mucosa sufren cambios en éste juego de
interacciones y algunas áreas desarrollarían cambios conducentes al carcinoma. El principal
evento sería el desarrollo de una gastritis crónica, atrófica y multifocal (gastritis tipo B)
después de la gastritis superficial en cuya génesis participarían un contenido excesivo de sal en
la dieta y la infección por helicobacter pylori. La gastritis crónica atrófica resultante conduce a
una reducción de la acidez gástrica y la posterior proliferación de bacterias anaerobias que
reducen los nitratos endógenos o alimentarios a nitritos y la subsecuente reacción para formar
nitrosaminas, componentes que tienen potencial carcinogénico. El desarrollo de focos de
metaplasia intestinal (tipo I) o metaplasia colónica (tipo III) progresan hacia áreas de displasia
y cáncer.

El consumo de algunos vegetales ejerce un factor protector y, a diferencia de los progresos

alcanzados en el estudio de las alteraciones de la biología molecular del cáncer de colon, en el
caso del cáncer gástrico, los avances han sido modestos.

Diagnóstico

Cuadro clínico:

Un aspecto que provoca dificultad en el diagnóstico de los pacientes con cáncer gástrico es la
inespecificidad de los síntomas de presentación, por lo cual, el clínico debe sospechar el
diagnóstico en todo paciente que se presente a la consulta relatando síntomas digestivos vagos
y poco precisos que pueden también ser provocados por otras enfermedades de la región
abdominal alta. La mayor parte de los pacientes mencionan la existencia de malestar epigástrico,

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 177

Apuntes de Cirugía

sensación de plenitud post prandial precoz, eructos, acidez o vómitos ocasionales. Entre el 5 y
10% de los pacientes pueden tener síntomas similares a los de los pacientes con úlcera péptica
clásica y otro 10 % puede relatar síntomas inespecíficos de enfermedad crónica como anemia,
debilidad y pérdida de peso. Un grupo de pacientes consultan por primera vez con síntomas de
enfermedad neoplásica avanzada como disfagia, hemorragia digestiva alta u obstrucción
pilórica que esporádicamente requieren un tratamiento quirúrgico de emergencia.

Como sucede con la historia clínica, los hallazgos del examen físico son poco orientadores, y
solo evidencian anomalías detectables cuando la enfermedad está muy avanzada. La palpación
de un linfonodo supraclavicular, hepatomegalia, masas epigástricas o ascitis señalan
habitualmente que la enfermedad es incurable.

En el año 1993,Wanebo y cols. (9) publicaron un estudio que documenta el modo de

presentación, métodos diagnósticos utilizados, tratamientos y resultados del manejo del
cáncer gástrico en hospitales Norteamericanos. El cuadro 3 resume las características clínicas
del análisis de 18.365 pacientes.

CUADRO 3: Síntomas presentes en la primera consulta

TOTAL DE PACIENTES 18.365.

SINTOMAS
Pérdida de peso 61.6 %
Dolor abdominal 51.6 %
Nauseas 34.3 %
Anorexia 32.0 %
Disfagia 26.1 %
Melena 20.2 %
Saciedad precoz 17.5 %
Dolor tipo ulceroso 17.1 %.
Edema extremidades inferiores 5.9 %.

HISTORIA PREVIA
Ulcera gástrica 25.5 %
Ulcera duodenal 7.5 %
Anemia perniciosa 5.9 %
Pólipos gástricos 3.5 %
Pólipos colónicos 3.0 %
Acloridria 1.8 %
Poliposis intestino delgado 1.4 %

178 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Gástrico

Estudio diagnóstico:

Cuando un paciente consulta por síntomas digestivos inespecíficos como los señalados, el
médico debe iniciar un estudio dirigido a descartar o confirmar la presencia de un cáncer
gástrico, especialmente si se trata de personas de más de 40 años de edad. El diagnóstico puede
realizarse utilizando la endoscopía digestiva alta, la radiografía de esófago, estómago y
duodeno con medio de contraste o una combinación de ambos.

Endoscopia
La endoscopía digestiva alta permite la observación de la lesión y la obtención de muestras
para biopsias y citología, con lo cual se confirma el diagnóstico en el 95% de los pacientes. La
descripción macroscópica y la posibilidad de obtener imágenes con los modernos
videoendoscopios facilita el diagnóstico diferencial con las lesiones ulceradas benignas y
además es muy útil para identificar a los cánceres precoces y a los avanzados. Deben
biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se diagnostican cánceres precoces
difícilmente observables con otros métodos como son los de tipo II B.

Estudio radiológico GI alto

El estudio inicial puede consistir en la realización de radiografías de esófago, estómago y
duodeno con medio de contraste. Las lesiones avanzadas como la linitis plástica, tienen
imágenes características, y la sensibilidad del método aumenta en forma considerable cuando se
utiliza la técnica del doble contraste; por otro lado, la exploración radiológica gástrica de los
casos diagnosticados por endoscopía es de gran ayuda al cirujano para ubicar con certeza el
tumor y evaluar el compromiso del cardias o del esófago abdominal en los canceres del tercio
superior, lo cual es esencial en la planificación de la técnica quirúrgica a utilizar.

Ecografía Endoscópica
Se trata de una tecnología de reciente introducción en la práctica clínica que permite explorar
el grado de penetración del tumor en las distintas capas de la pared gástrica, y eventualmente el
compromiso linfático de la primera barrera. Evidentemente que este método de estudio,
contribuye a complementar la etapificación y a aplicar las categorías TNM, especialmente en
sus versiones más modernas en que mediante imágenes digitalizadas e integradas
computacionalmente permite obtener visiones tridimensionales de los tumores (10). Especial
utilidad se le confiere para evaluar el compromiso esofágico en las lesiones neoplásicas que
comprometen el cardias (11).

Clasificación Anatomopatológica

La primera clasificación anatomopatológica del cáncer gástrico fue enunciada por

Borrmann en 1926 (fig. 19.1), incluyendo los siguientes tipos:

- Tipo I: Carcinoma polipoide.

- Tipo II: Carcinoma ulcerado.
- Tipo III: Carcinoma ulcerado e infiltrante.
- Tipo IV: Carcinoma infiltrativo difuso.

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Apuntes de Cirugía

Esta clasificación es utilizada para la descripción macroscópica endoscópica y corresponde

generalmente a tumores gástricos avanzados, es decir que infiltran todas las capas de la pared
gástrica.

Fig. 19.1: Clasificación macroscópica de Borrman

Los cánceres gástricos precoces, es decir, aquellos que infiltran solamente la mucosa o
submucosa corresponden en nuestro medio aproximadamente al 13 % de todos los cánceres
gástricos diagnosticados y al 5% de los resecados, cifra que contrasta con la cifra cercana al
40% alcanzada en Japón. La clasificación utilizada para este tipo de tumores se aprecia en la fig.
19.2:

Fig. 19.2: Cáncer

Gástrico Incipiente

180 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Gástrico

Etapificación

La Etapificación es fundamental en todo paciente portador de una enfermedad neoplásica

y en el carcinoma gástrico el conocimiento de las vías de diseminación es importante para
lograrlo.

Normalmente, ésta se produce por uno de los cuatro mecanismos:

1.- Diseminación hematógena a los pulmones y al hígado.
2.- Extensión directa a través de los ligamentos. Por ésta vía puede infiltrar la porta
hepatis a través del ligamento gastrohepático, al colon transverso a través del ligamento
gastrocolónico o mesocolon transverso y al bazo por medio del ligamento
gastroesplénico.
3.- Diseminación ganglionar regional a través de los vasos linfáticos.
4.- Diseminación intraperitoneal difusa a toda la cavidad abdominal.

Confirmado el diagnóstico histológico, se inicia un proceso que utiliza distintos

procedimientos y técnicas diagnósticas y que pretende precisar la exacta extensión de la
enfermedad tumoral. En el caso del cáncer gástrico, el estudio preoperatorio debe incluir una
radiografía de tórax, una ecotomografía abdominal y un TAC de abdomen; la
ecoendosonografía aportará elementos muy útiles en ésta etapa, principalmente en los tumores
gástricos del tercio proximal que invaden el cardias y esófago abdominal. La capacidad de la
TAC abdominal para detectar la infiltración a órganos adyacentes y la diseminación a los
linfáticos regionales es mediocre y no es precisa en la predicción de resecabilidad, e incluso, las
imágenes del TAC pueden ser desconcertantemente normales en presencia de carcinomatosis.

Descartada la presencia de metástasis, carcinomatosis o infiltración inextirpable de órganos

vecinos, será la exploración quirúrgica el procedimiento que aportará el mayor cúmulo de
información. La resonancia nuclear magnética no tiene un rol definido en el proceso de
etapificación del cáncer gástrico aunque se está evaluando la utilidad de la resonancia
endoscopía (12).

Con la información obtenida de los estudios mencionados y la evaluación de la condición

general del paciente el clínico estará en condiciones de decidir acerca de la operabilidad del
paciente y sus posibilidades de resecabilidad.

La exploración quirúrgica realizada podrá culminar en una de entre cuatro alternativas

diferentes: laparotomía exploradora, cirugía no resectiva derivativa, resección paliativa o bien
resección gástrica oncológica con criterio curativo. En ésta última eventualidad, es decir, en una
cirugía resectiva con linfadenectomías de al menos dos barreras gástricas, se podrá disponer en
el estudio anatomopatológico de suficientes linfonodos para etapificar al paciente de acuerdo a
las reglas de la clasificación T.N.M. Por lo tanto, en el caso el cáncer gástrico, así como en
otros tumores sólidos digestivos, la clasificación T.N.M. es esencialmente postquirúrgica (13).

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 181

Apuntes de Cirugía

Cáncer Gástrico: T.N.M. (U.I.C.C. 1997)

T: TUMOR PRIMARIO
TX: Tumor primario no evaluable
T0: Sin evidencia de tumor
T1S: Carcinoma in situ- tumor intraepitelial
T1: Tumor invade la mucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa
T3: Tumor infiltra serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras adyacentes.

N: LINFONODOS REGIONALES
NX: Linfonodos no evaluables
NO: Sin metástasis
N1: Metástasis en 1-6 linfonodos regionales
N2: Metástasis en 7-15 linfonodos regionales
N3: Metástasis en mas de 15 linfonodos regionales

M: METASTASIS A DISTANCIA
MX: Metástasis no evaluable
MO: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia

Cuadro 4: Etapificación

ETAPAS
ETAPA T1S N0 M0
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
ETAPA II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ETAPA IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV T4 N1-N2-N3 M0
T1-T2-T3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

182 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Gástrico

Tratamiento Quirúrgico

Como mencionamos en la introducción, el único tratamiento capaz de curar el cáncer

gástrico es la cirugía y es necesario insistir en éste enunciado por varias razones:

1.- En los últimos años, hemos asistido a un desarrollo extraordinario de las terapias oncológicas.
La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia se pueden asociar de variadas formas, para
otorgar una mayor posibilidad de curación, o disminuir las posibilidades de recidiva
locoregional, aunque no se prolongue la sobrevida. Este objetivo es posible plantearlo y
lograrlo en varios tumores sólidos digestivos (14). Sin embargo, en el cáncer gástrico, los
tratamientos coadyuvantes, utilizando quimioterapia en esquemas de droga única o asociadas,
radioterapia abdominal o la combinación de ambas, no han demostrado hasta la fecha
resultados significativos en la mejoría de los porcentajes de sobrevida a cinco años plazo, de los
pacientes operados con criterio curativo (15)(16)(17)(18)(19). Esto significa que, el paciente
debe estar perfectamente etapificado en el preoperatorio e intraoperatorio cuando así proceda,
para poder determinar que se pretende obtener con la exploración quirúrgica y la eventual
resección gástrica, y entregar un pronóstico aproximado de sobrevida.

2.- La cirugía del cáncer gástrico puede tener varios objetivos. En un paciente con una
obstrucción antral o disfagia por una tumoración cardioesofágica o bien que ha presentado
una hemorragia masiva, puede realizarse una cirugía paliativa, que pretende mejorar la calidad
de vida pero no tiene intenciones curativas. En éstos casos, la técnica derivativa o bien la
resección, puede llevarse a cabo, aunque los factores pronósticos locoregionales, indiquen
que por el grado de avance de la enfermedad el cáncer es incurable.

3.-El gran avance en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico ha sido la introducción por
parte de la Escuela Japonesa, de las resecciones gástricas ampliadas a las cadenas linfáticas
adyacentes (cuadro 6), con lo cual, han demostrado tasas de sobrevida a cinco años (20) (21),
superiores a las publicadas por los centros occidentales (9) (20). A pesar de lo anterior, las
resecciones linfáticas extendidas no han sido incorporadas en el arsenal de muchos centros de
países desarrollados, cuyos resultados, respecto a las sobrevidas alejadas, son inferiores a las
publicadas en los trabajos Japoneses. No está claro las razones de esto, e incluso, se ha
mencionado que características no determinadas existentes entre las poblaciones orientales y
occidentales serían las causantes de las diferencias observadas en las sobrevidas alejadas. Sin
embargo, recientemente, Siewert y cols (22), publicaron los resultados de un gran grupo
cooperativo y demostraron que en los canceres gástricos T2N0, N1MO, T3NOMO, la
disección linfática D2 aumento la sobrevida en forma significativa.

4.- En el cáncer gástrico, los factores pronósticos más importantes son el compromiso de la
serosa y de los linfonodos locoregionales. En la experiencia publicada por el German
Gastric Carcinoma Study Group (21), que comprende 1654 canceres gástricos resecados, la
sobrevida a cinco años fue de un 60 a 80% en ausencia de compromiso ganglionar, y descendió
a un 20-30% cuando los linfonodos estaban comprometidos. Además, este grupo demostró que,
cuando el porcentaje de linfonodos invadidos es superior a un 20% de los estudiados por el
patólogo, el pronóstico es peor.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 183

Apuntes de Cirugía

5,- Los aspectos expuestos apoyan la necesidad y conveniencia de realizar linfadenectomías

extendidas. Una ventaja adicional y muy importante es que el estudio sistemático de los
linfonodos, permite clasificar a los pacientes de acuerdo a las reglas de la Unión Internacional
contra el Cáncer (T N M), lo cual, es la manera más científica de esbozar los pronósticos
individuales y las comparaciones de los centros quirúrgicos en cuanto a sus resultados. Una
ventaja adicional,es que permite definir muy bien en los estudios clínicos en fase II o en fase
III ,el universo al que podría aplicarse, en un estudio prospectivo y randomizado, terapéuticas
adyuvantes para mejorar los resultados de la cirugía.

Por lo tanto, aunque hay controversias respecto a la extensión de las linfadenectomías en la

cirugía resectiva con criterio curativo en el cáncer gástrico, nuestra posición es que ella debe
realizarse de rutina por las razones expuestas.

La cirugía se indica en los pacientes con el diagnóstico confirmado por el estudio

anatomopatológico y etapificados con los medios señalados. Es importante además, realizar la
evaluación de riesgo preoperatorio de los distintos sistemas y aparatos corporales, de tal forma
que, puedan identificarse y corregirse adecuadamente en el período preoperatorio,
disminuyendo las complicaciones postoperatorias. Es importante realizar una acuciosa
investigación del perfil hematológico y bioquímico, evaluación nutricional, cardiovascular y
respiratoria.

Técnica Quirúrgica:

Los principios técnicos que empleamos son los descritos por la Sociedad Japonesa de
Investigación del Cáncer Gástrico y utilizamos la nomenclatura por ellos descrita para los
grupos linfáticos (cuadro 5).

Cuadro 5: Grupos Linfáticos

GRUPO LOCALIZACION
1.........................................................Cardial Derecho
2.........................................................Cardial Izquierdo
3.........................................................Curvatura Mayor
4.........................................................Curvatura Menor
5.........................................................Suprapilorico
6.........................................................Infrapilorico
7.........................................................Arteria Gástrica Izquierda
8.........................................................Arteria Gástrica común
9.........................................................Tronco Celíaco
10.......................................................Hilio Esplénico
11.......................................................Arteria Esplénica
12.......................................................Pedículo Hepático
13.......................................................Grupo Retropancreático
14.......................................................Raiz Mesenterio
15.......................................................Arteria Cólica Media
16.......................................................Paraaorticos

184 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Gástrico

La exploración inicial debe incluir un examen minucioso de la cavidad abdominal y su

contenido para descartar la presencia de carcinomatosis, ecotomografía intraoperatoria
hepática, y biopsia rápida linfática lumboaórtica que definirá el carácter de la resección.

La extensión de la resección gástrica dependerá de la localización del tumor y de sus

características histopatológicas de acuerdo a la clasificación de Lauren. Si la lesión se ubica
estrictamente en el antro y el tumor es de tipo intestinal se practicará una gastrectomía subtotal
radical con una reconstrucción de tipo billroth II, o bien en “Y de Roux”. En todos los otros
casos, la gastrectomía será total, y la reconstrucción practicada será con un asa desfuncionalizada
tipo “Y de Roux”.

La disección linfática practicada en ambos casos incluirá los grupos linfáticos que constituyen
de acuerdo a la ubicación tumoral las dos primeras barreras, empleando la clasificación
Japonesa de los grupos linfáticos (cuadro 5).

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 185

Apuntes de Cirugía

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