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NEUMOTORAX ESPONTANEO
Dr. Fernando Benavides Alba
Definición
Casificación
1. Etiología:
• Neumotórax Espontáneo(NE): incluye dos variedades que son a las que nos referiremos en
este capítulo:
2. Cuadro Clínico:
• Neumotórax Simple: aquel que se presenta con síntomas mínimos, sin ningún cambio
fisiológico importante;
Histopatología
Los términos blebs y bulas son muy usados en la literatura quirúrgica. Los blebs son
definidos como colecciones de aire subpleurales pequeñas (menores de 2 centímetros)
contenidas dentro de la pleura visceral, como resultado de rupturas alveolares. Los blebs
generalmente se encuentran en el ápex del lóbulo superior o en el ápex posterior del lóbulo
inferior. Los blebs están bien demarcados del parénquima normal subyacente y se comunica con
él por un cuello angosto.
Las bulas son espacios aéreos sellados localizados dentro del parénquima pulmonar, producidos
por destrucción de la pared alveolar. Estas bulas se localizan en el ápex o en el borde de los
lóbulos. Corresponden a hiperinsuflación de un pequeño volumen de parénquima que se
comunica con el pulmón por un cuello angosto.
Los hallazgos histopatológicos de los NES son aquellos dados por su patología pulmonar
subyacente: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial difusa,
granuloma eosinofílico, sarcoidosis, neumoconiosis, neoplasias y diferentes tipos de infección.
Los NES asociados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son secundarios a
neumonía por Pneumocystis carinnii, neumonía por citomegalovirus, tuberculosis o neumonía
por mycobacterias.
Rasgos Clínicos
La causa más frecuente de un NEP es la ruptura de pequeñas blebs subpleurales. Esto puede
ocurrir durante el reposo o el ejercicio, y se ve más frecuentemente en pacientes hombres
jóvenes altos con hábito tabáquico. Se describe una tendencia familiar. En la población
norteamericana la incidencia varía entre 6-7/100.000 hombres y 1-2/100.00 mujeres. Es
levemente más común en el lado derecho, y el NEP bilateral se produce en menos de un 10% de
los pacientes. Se producen recurrencias aproximadamente en un 25% de los pacientes,
generalmente dentro de los primeros 2 años. Después de un segundo NEP, las posibilidades de
tener un tercer episodio aumentan a más de un 50%.
Diagnóstico
La cuadro clínico está generalmente relacionado con el grado de colapso pulmonar. Aunque
algunos pacientes pueden tener un NE asintomático, generalmente se presentan con dolor
torácico agudo y disnea. Después de unas pocas horas la intensidad del dolor torácico disminuye,
y llega a ser más tolerable. Ocasionalmente tienen tos irritativa. Los hallazgos físicos pueden
estar totalmente ausentes si el colapso pulmonar es mínimo, pero cuando hay un colapso
importante, hay una disminución en el movimiento de la pared torácica en el lado afectado. A la
percusión, la cavidad torácica es hiperresonante y timpánica, y a la auscultación los ruidos
El diagnóstico clínico de Neumotórax es confirmado mejor por una radiografía de tórax de pies
posteroanterior y lateral. Una radiografía de tórax posteroanterior en espiración puede ser útil
para demostrar pequeños N no vistos en una radiografía standard. El diagnóstico radiológico de
un Neumotórax a tensión es sugerido por un colapso completo del pulmón con desplazamiento
contralateral del corazón y el mediastino e inversión del hemidiafragma.
El TAC esta siendo cada vez más usado para el estudio de estos pacientes. Este es más sensible
que la radiología convencional para detectar pequeños cambios iniciales enfisematosos. A
menudo es posible una descripción detallada del número, tamaño y localización de los blebs. Se
puede hacer también una evaluación precisa del lado contralateral, lo que es útil para predecir
recurrencias del otro lado. Basado en los hallazgos en el TAC, eventualmente puede ser posible
establecer estrategias de tratamiento.
En los pacientes con un Neumotórax del lado izquierdo, el electrocardiograma puede mostrar
desplazamiento hacia la derecha del eje del QRS, con una disminución del voltaje precordial,
una disminución de la amplitud del QRS y una inversión de la onda T precordial, lo que se
soluciona con la reexpansión del pulmón. Cuando está presente un gran Neumotórax, la
interposición de gas entre el corazón y los electrodos puede producir una disminución de la
amplitud del QRS y de las ondas R y T y simular un infarto de pared anterior del miocardio.
Complicaciones
La fuga de aire puede durar más de 48 horas después de su tratamiento inicial. Esto se ve más en
pacientes con Neumotórax secundario, pero a veces los pacientes con NEP hacen esta
complicación asociándose la mayoría de las veces esto con una expansión incompleta del
pulmón. Ante esto puede ser útil una segunda pleurotomía antes de pensar en la cirugía.
Neumotórax a tensión:
Se produce cuando el aire alveolar entra continuamente al espacio pleural pero no es evacuado
(mecanismo de válvula). Se da en un 2 a 3% de los casos. La tensión se desarrolla cuando la
presión intrapleural llega a ser mayor que la presión atmosférica. El paciente se presenta con
signos de distress respiratorio con taquicardia y se ve ansioso. Tanto la disnea como el dolor son
más importantes que en un Neumotórax simple. El paciente puede llegar a estar hipotenso con
cianosis periférica, desviación traqueal y signos físicos de un gran Neumotórax. En esta
situación es imperativa una descompresión inmediata del espacio pleural con una aguja,
pleurotomía o cualquier otro instrumento.
Neumomediastino:
Es secundario a la disección por el aire a lo largo de los bronquios y vasos pulmonares y puede
complicar un NE. Generalmente no tiene consecuencia clínica, pero se deben excluir otras
causas, como lesión de la vía aérea principal o perforación del esófago. Es raro un
Neumoperitoneo secundario a un Neumotórax y se debe diferenciar de un Neumoperitoneo
asociado a perforación de vísceras abdominales. El enfisema intersticial y subcutáneo
generalmente no tienen consecuencias.
Hemotórax:
Es una complicación rara de un NEP y la mayoría de las veces es producido por la ruptura de
pequeños vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. Un hemotórax
significativo se produce en un 5% de los casos. Ocasionalmente el paciente llega a estar
hipotenso y requiere una cirugía de urgencia.
Neumotórax bilateral:
El Neumotórax bilateral se produce en menos de un 1% de los casos. Puede ser simultáneo, pero
más a menudo es secuencial.
Tratamiento
En el manejo del NE, hay diferentes situaciones clínicas que puede requerir diferentes
tratamientos. El tratamiento no quirúrgico incluye la observación, aspiración simple, y
pleurotomía con o sin drenaje ambulatorio. La pleurodesis química con tetraciclina o talco son
alternativas que se pueden agregar a la pleurotomía para disminuir las recurrencias. El
tratamiento quirúrgico consiste en una bulectomía apical con o sin pleurodesis, mediante
pleurectomía o abrasión pleural.
Observación
Los pacientes asintomáticos sin patología asociada, con Neumotórax pequeños (menos de 20%)
y sin evidencia de progresión radiológica pueden ser tratados con observación. La tasa de
reabsorción de aire desde el espacio pleural se estima es de 1,25% del volumen del Neumotórax
cada 24 horas (50 a 70 ml/día). Para asegurarse que no se produzcan complicaciones es
recomendable que estos pacientes sean hospitalizados por un período de 24 a 48 horas, y antes
del alta se debe instruir al paciente sobre los riesgos potenciales de un Neumotórax a tensión. Se
debe hacer un seguimiento semanal con examen clínico y radiológico hasta que el Neumotórax
se haya resuelto completamente. El principal inconveniente de esta forma de tratamiento es la
duración del Neumotórax, el que es mayor a lo que se ve con la pleurotomía. Se debe estar alerta
ya que una duración prolongada (más de 14 días) puede llevar al desarrollo de un fibrotórax y
necesitar un tratamiento quirúrgico. Así cuando un pulmón no se reexpande después de una
semana, ya está indicada la aspiración y/o una pleurotomía.
Pleurotomía convencional:
Pleurotomía ambulatoria:
Algunos autores sugieren la pleurodesis química en vez de la cirugía para evitar las recurrencias.
Se han usado muchos productos en el pasado, como la quinacrina, sangre autóloga, nitrato de
plata y bleomicina, pero actualmente están en uso sólo la tetraciclina y el talco.
La mayoría de los cirujanos torácicos tienen reparos sobre su uso rutinario, debido a que se trata
de una enfermedad benigna que ocurre en gente joven, que puede requerir una toracotomía
posteriormente por otras patologías. Debido a la importante sínfisis pleural que esta pleurodesis
produce, tales toracotomías pueden ser difíciles y estar asociadas con altas tasas de morbilidad,
especialmente si se considera una resección pulmonar o un trasplante. Por lo tanto, la pleurodesis
química debe ser usada sólo en casos seleccionados.
Indicaciones Quirúrgicas
Al primer episodio. La cirugía se debe indicar al momento del primer episodio cuando un
Neumotórax se complica con persistencia de fuga de aire por más de 3 días, hemotórax, falla en
la reexpansión, neumotórax bilateral o neumotórax a tensión o si el paciente tiene riesgo laboral.
Actualmente, algunos autores sugieren que todos los pacientes jóvenes con un NEP significativo
deben ahorrarse una pleurotomía para proceder inmediatamente al tratamiento quirúrgico como
tratamiento definitivo. Este enfrentamiento no es la terapia standard, y la mayoría de los
pacientes aun son intervenidos debido a complicaciones del NEP.
La mayoría de las fugas aéreas sellan dentro de las 24 a 48 horas después de instalada la
pleurotomía, y sólo un 3 a 5% de los pacientes tienen una fístula persistente. Sin embargo, si
persiste una fuga de aire por más de 48 horas, el continuar con el drenaje con o sin aspiración por
períodos de 8 a 10 días, sólo produce un mínimo aumento en el éxito del tratamiento. Por lo
tanto, se debe plantear la cirugía después de 3 a 4 días de drenaje pleural inefectivo.
Cuando un paciente se presenta con un primer episodio de Neumotórax con una gran bula única
identificada en la radiografía de tórax o en la TAC, se debe recomendar al paciente la cirugía. En
aquellos pacientes en los cuales la TAC ha identificado blebs subpleurales, no es claro si la
cirugía se debe recomendar en el momento del primer episodio.
Los pacientes en riesgo de desarrollar Neumotórax debido a su trabajo, como personal aéreo o
buzos deben ser tratados mediante la cirugía en el momento de su primer episodio. Los pacientes
que viven en áreas aisladas o los pacientes que viajan frecuentemente, especialmente aquellos
con evidencias de lesiones quísticas en la radiografía de tórax, también pueden ser candidatos
para una cirugía. El manejo de un Neumotórax en una mujer embarazada durante el primer
trimestre o cerca del parto, debe ser conservador y se puede instalar una pleurotomía sin
problemas.
Tratamiento Quirúrgico
Los principios del tratamiento quirúrgico del NEP consisten en resecar los blebs y/o bulas y
obliterar el espacio pleural para la prevención de recurrencias. En la mayoría de los pacientes la
resección en cuña de los blebs apicales es suficiente para controlar la fuga de aire. También se
puede necesitar múltiples resecciones en cuña cuando la enfermedad es multilocular.
Obliteración del espacio pleural. Se piensa que es necesaria para prevenir recurrencias. Esto se
puede lograr por pleurodesis química, abrasión mecánica o por pleurectomía parietal, las que
pueden ser hechas solas o en asociación con resección del pulmón en el momento de la
toracotomía o videotoracoscopía.
Abordaje Quirúrgico
Toracotomía. Rara vez se requiere una Toracotomía Posterolateral completa para el tratamiento
del NEP en pacientes menores de 40 años. En la mayoría de estos pacientes, se puede resecar el
ápice pulmonar y llevar a cabo una pleurectomía o una abrasión pleural a través de una incisión
axilar corta cosméticamente aceptable o a través de una toracotomía mínima hecha a través del
triángulo auscultatorio o mediante una videotoracoscopía.
Cuando se entra a la cavidad torácica, se identifican los blebs apicales y se buscan otros en el
segmento superior del lóbulo inferior antes de hacer la resección apical. La pleurectomía apical
se inicia con una incisión donde la pleura se separa de la fascia endotorácica hasta que se alcanza
el ápice. El sangramiento se controla con clips o electrobisturí. El resto de la pleura parietal se
puede despegar con una tórula de gasa seca. Se deja un tubo pleural único 28-Fr en el espacio
pleural, el que se retira 48 horas después. El paciente se da de alta generalmente en el quinto día
postoperatorio.
Esta es la variedad más común de NES. Se produce en pacientes mayores de 50 años de edad y
es el resultado de la ruptura de una bula dentro del espacio pleural.
El tratamiento de emergencia para los pacientes con un NES es similar al descrito para los
pacientes con un NEP, exceptuando que no se justifica la observación. Siempre se debe tratar de
reexpandir el pulmón con una pleurotomía, la que se debe mantener a menudo por un período
más largo que en un NEP. Se ha demostrado que, debido a la pobre vascularización pulmonar,
estos pacientes necesitan un drenaje pleural por tiempo prolongado, con una mayor incidencia de
infecciones intrahospitalarias y empiemas. Si el espacio pleural se drena adecuadamente y el
pulmón se mantiene reexpandido, eventualmente la fuga de aire se detiene. En algunos pacientes,
sin embargo, persiste por 10 a 15 días, y se debe pensar en la cirugía.
Se produce en alrededor de un 10% de los pacientes con fibrosis quística y puede ser una
condición letal en aquellos con mala función pulmonar. La terapia conservadora se asocia con
una alta tasa de recurrencias, y el advenimiento del trasplante pulmonar a complicado la decisión
quirúrgica. Si se realiza una abrasión pleural, ésta puede contraindicar un futuro trasplante. Así
la mejor solución es una toracotomía axilar o un abordaje videotoracoscópico con resección
apical sin pleurodesis.
Un Neumotórax puede ser secundario a una infección pulmonar (bacteriana, viral, micótica o
parasitaria), infección pleural (empiema) o a una infección intraabdominal (absceso subfrénico).
Las infecciones pulmonares cavitarias son particularmente propensas a complicarse con un
Neumotórax. Se sabe que la tuberculosis pulmonar se puede asociar con un Neumotórax, el que
puede requerir un período prolongado de drenaje pleural. En casos de tuberculosis, no se debe
plantear la cirugía antes que el paciente haya recibido suficiente tratamiento antituberculoso
sistémico.
Neumotórax y SIDA:
Desde el inicio de los años ochenta, han aumentado los reportes describiendo la asociación entre
NE y SIDA. Estos son generalmente secundarios a una neumonía por Pneumocystis carinnii.
También se puede presentar en pacientes con Sarcoma de Kaposi o infecciones por
mycobacterias, citomegalovirus o piogénicas. En estos pacientes, el Neumotórax puede ser
pequeño y asintomático, pero también puede crecer rápidamente y llegar a ser a tensión,
causando una falla respiratoria severa. Hay una predilección por Neumotórax bilaterales
sincrónicos con fístulas broncopleurales importantes y una mayor tasa de incidencia de
recurrencias.
El manejo inicial debe ser conservador mientras sea posible, y a veces los Neumotórax pequeños
pueden resolverse sólo con observación. Sin embargo, la mayoría tienen fugas de aire grandes y
persistentes, las que pueden requerir de una pleurotomía. Ocasionalmente se pueden tratar
ambulatoriamente con una válvula unidireccional. La terapia más efectiva sigue siendo la
cirugía, con resección del área patológica y pleurectomía. Aunque se han reportado altas tasas de
mortalidad operatoria, generalmente toleran la cirugía razonablemente bien y la mayoría no
requieren ventilación mecánica durante el período postoperatorio. Puede ser útil una TAC para
demostrar la presencia de quistes aéreos en el pulmón contralateral. Cuando se identifica una
enfermedad bilateral se debe hacer una esternotomía media o una toracotomía axilar bilateral
secuencial.
Neumotórax y neoplasias:
El Neumotórax asociado con la menstruación fue descrito en 1958 por Maurer. Se produce
dentro de las 48 a 72 horas de iniciada la menstruación. Para hacer el diagnóstico se debe
reconocer la asociación del Neumotórax recurrente en coincidencia con el período perimenstrual.
Su patogenia es poco clara, y se han planteado muchas hipótesis. El aire puede llegar al espacio
pleural desde el cuello uterino y abdomen a través de defectos diafragmáticos congénitos.
También pueden haber implantes endometriales torácicos focales en la pleura visceral o en el
pulmón, con fuga de aire durante la menstruación. También pueden obstruir bronquiolos,
causando hiperinsuflación y ruptura alveolar.
El manejo del Neumotórax catamenial es similar al de los otros tipos de Neumotórax, en los que
los episodios pequeños y asintomáticos se pueden tratar en forma conservadora, y los episodios
grandes y sintomáticos requieren pleurotomía. El manejo de las recurrencias es más
problemático y son posibles muchas opciones: (1) tratar cada episodio con una pleurotomía; (2)
manejo hormonal para suprimir la ovulación; (3) usar pleurodesis química; (4) practicar una
histerectomía y ooforectomía bilateral; y (5) terapia quirúrgica con abrasión pleural o
pleurectomía. En la opinión de algunos, la cirugía está indicada cuando se desea el embarazo o
cuando está contraindicada la ligadura de trompas laparoscópica.
BIBLIOGRAFIA