PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Pasundan No. 42 Kec. Cijulang Pangandaran JAWA BARAT 46394
Telp. ( 0265 ) 633156 Fax. ( 0265 ) 633156
Email. bmddinkespnd@gmail.com

Cijulang, 18 Februari 2019

Kepada :
Nomor : 443.4.44/ /Dinkes/2019 Yth, Pemilik/Direktur
Lampiran : 2 (dua) eksemplar Hotel............
Perihal : Hasil Sementara Inspeksi di
Kesehatan Lingkungan Pangandaran
Hotel/Penginapan

Dengan ini kami sampaikan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Hotel/Penginapan yang dilaksanakan pada tanggal ......................... dengan
hasil sebagai berikut :
Nama Hotel :
Alamat :
Skor IKL :
Untuk memenuhi persyaratan Laik Hygiene Sanitasi Hotel dibutuhkan
skor IKL minimal 75%, maka dengan ini mohon pemilik hotel agar memenuhi
sesuai dengan hasil temuan Inspeksi Kesehatan Lingkungan pada lampiran
surat ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

SOBIRIN, SKM
NIP. 19620214 198703 1 016

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Pangandaran
 LAPORAN HASIL TEMUAN
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
HOTEL BERBINTANG

Nama Hotel :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :

I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

HASIL REKOMENDASI
NO INDIKATOR KET
TEMUAN PERBAIKAN
A. UMUM
1. Lokasi Gambar 1
2. Lingkungan
3. Bangunan
B. PENGGUNAAN RUANG
1. Pembagian ruang
C. KONSTRUKSI
1. Lantai
2. Dinding
3. Atap
4. Langit-langit
5. Tangga
6. Pintu
7. Pencahayaan

II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG

HASIL REKOMENDASI
NO INDIKATOR KET
TEMUAN PERBAIKAN
A. UMUM
1. Kondisi Ruang
B. KHUSUS
1. Kamar tidur
2. Ruang istirahat
3. Kamar mandi, jamban dan
peturasan
4. Kamar linen
5. Ruang cuci
6. Gudang

III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

HASIL REKOMENDASI KET
NO INDIKATOR
TEMUAN PERBAIKAN
1. Kuantitas air
2. Pembuangan air limbah
3. Toilet untuk umum
4. Kamar mandi dan jamban
untuk penghuni, tamu yang
menginap
5. Pengolahan sampah
- Tempat sampah
- Tempat pengumpulan
sampah sementara
6. Peralatan pencegahan
masuknya serangga dan
tikus

IV. KARYAWAN
HASIL REKOMENDASI
NO INDIKATOR KET
TEMUAN PERBAIKAN
1. Pakaian kerja
2. Surat keterangan sehat dari
 dokter yang masih berlaku
3. Pemeriksaan rectal swab
bagi penjamah makanan

V. PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN

HASIL REKOMENDASI KET
NO INDIKATOR
TEMUAN PERBAIKAN
1. Dapur
2. Ruang makan
3. Bahan makanan dan
makanan jadi
4. Peralatan dan perlengkapan

Pemeriksa :

1. ....................................

2. ....................................
 DOKUMENTASI HASIL TEMUAN
ISNPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
HOTEL BERBINTANG

Nama Hotel :
Alamat :
Tanggal Kunjungan :

Gambar 1

Gambar 2