Professional Documents
Culture Documents
Obiectivele interventiei
Tehnica chirurgicala
Conduita postoperatorie
Complicatiile postoperatorii
Aceste complicatii pot fi precoce (infectia, tromboza venoasa profunda,
hemoragia, luxatia protezei) sau tardive (cotiloidita,"pierderea" protezei,
osificarile heterotipice).
Infectia. Este o complicatie redutabila, prevenirea ei realizandu-se prin
mijloace medicamentoase (antibiote-rapie profilactica cu spectru larg, intra-
si postoperator pentru 3-5 zile), dar si printr-un act chirurgical cat mai rapid,
cat mai putin delabrant si cu un lavaj abundent.
Infectia poate fi superficiala (doar la partile moi) sau profunda (cuprinde si
camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie intinderea ei
exacta. Astfel, odata aparuta, tratamentul consta initial in repaus articular
absolut si terapie tintita cu antibiotice (dupa examenul bacteriologic din
secretia plagii si a tubului de dren). Daca evolutia clinica, biologica (testele
inflamatorii nespecifice) si bacteriologica (examene repetate din secretie) nu
se imbunatateste, atunci se impune reinterventia chirurgicala pentru asanarea
tisulara.
Daca supuratia apare in primele 6 saptamani postope-rator, atunci este
considerata precoce si superficiala, asanarea ei interesand, in general, doar
partile moi, nefiind necesara si indepartarea protezei. Daca infectia se
manifesta dupa acest interval de 45 zile, este una tardiva si profunda,
impunandu-se si ablatia endoprotezei si a cimentului osos, contaminate deja
bacterian.
Tromboza venoasa profunda. Chirurgia soldului are un risc crescut de
aparitie a acestei complicatii, uneori chiar sub forma ei grava, embolica.
Profilaxia ei se rea-lizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a me-
dicatiei anticoagulante. Parerile difera in privinta tipului medicamentos, unii
autori indicand folosirea heparinelor fractionate, altii raportand rezultate
bune cu anticoagulantele orale, iar o alta parte opinand pentru succesiunea
celor 2 (7-14 zile preparat heparinic, urmat apoi timp de 60-90 zile de catre
medicatia orala).
Hemoragia. In mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia
hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse
apartinand in special arterelor circumflexe; o alta cauza o poate reprezenta
supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus articular sau,
dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste,
foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Luxatia protezei. Aceasta complicatie severa poate fi determinata de mai
multi factori:
- dupa tipul protezei, riscul de aparitie al luxatiei creste invers proportional
cu diametrul capului protezei; asadar, protezele cervicocefalice sunt mult
mai stabile, comparativ cu cele totale; din aceasta cauza, la acestea din
urma, s-au imaginat chiar componente acetabulare speciale, avand o
margine mai proeminenta, care impiedica iesirea capului protetic;
- orientarea incorecta a protezei va duce la aparitia instabilitatii protezei si
deci la riscul luxatiei; alezarea si apoi fixarea pieselor componente se face
respectand cu strictete unghiurile lor normale de orientare;
- tensiunea partilor moi: dimensiunea adecvata a protezei si mai ales a
colului ei, precum si implantarea acesteia la nivelul corect, determina o
tensionare adecvata a partilor moi periarticulare (atat cele active,
musculotendinoase, cat si cele pasive, capsuloligamentare si fasciale),
tensiune care este un factor foarte important de stabilitate protetica;
- miscarile "nocive" (miscari complexe si exagerate ale coapsei) pot provoca
luxatia protezei, cu atat mai usor cu cat viciile de orientare ale ei sunt mai
pregnante; spre deosebire de endoproteza articulatiei genunchiului, unde
este permis orice tip de miscare, deoarece biomecanica ei nu poate produce
luxatie femurotibiala, in cazul soldului contentia protetica se face prin doi
factori principali: geometria sferica a pieselor care intra in contact direct si
"chinga" tensionata a partilor moi, ambii factori avand insa niste limite ale
protectiei oferite.
Tratamentul acestei complicatii consta in repunere imediata, sub anestezie.
In marea majoritate a cazurilor, manevra reuseste prin mijloace ortopedice,
iar daca acestea esueaza se indica reinterventia chirurgicala. Daca luxatia
este determinata doar de o miscare "nociva" a pacientului, el poate continua
recuperarea functionala, cu evitarea de rigoare a repetarii acesteia, iar daca a
fost provocata de un viciu de orientare, atunci luxatia se va repeta cu
siguranta si se impune deci actul operator de reluare a endoprotezarii, pentru
a corecta aceste defecte arhitecturale.
Cotiloidita reprezinta uzura si apoi "raspunsul" aceta-bulului neprotezat,
care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda, dar
necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul cotiloidian.
Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai
tardiva pentru cele bipolare. Tabloul clinic consta in dureri, impotenta
functionala si limitare a miscarilor soldului, iar radiologic se distinge
disparitia spatiului clar, cartilaginos si apoi adancirea, prin uzura, a cotilului
osos. Tratamentul este doar chirurgical, necesitand "totalizarea"
artroplastiei, printr-o protezare acetabulara.
"Pierderea" protezei consta intr-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza
reactiei si lizei tesutului osos din jur, care le-a fixat initial; pentru protezele
cimentate, se foloseste si termenul de decimentare.
Daca pentru "pierderea" septica, mecanismul este atribuit actiunii osteolitice
bacteriene, in cazul celei aseptice sunt implicati factori numerosi,
neputandu-se cuantifica precis contributia exacta a fiecaruia (proteza si
ciment de slaba calitate, tesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos,
cimentare, implantare si orientare protetica defectuoasa, solicitare mecanica
postoperatorie extrema).
Semnele aparitiei acestei complicatii sunt reaparitia durerii, in special la
incarcare, mobilizare si mers, si li-mitarea miscarilor soldului; examenul
radiologic, simplu sau cu substanta de contrast intraarticulara, evidentiaza
semnul caracteristic, lizereul de osteoliza, in jurul pieselor protetice, precum
si mobilizarea componentelor pe directia solicitarilor mecanice; in cazul
sepsisului, punctia articulara va decela si prezenta germenilor bacterieni, iar
testele inflamatorii serologice vor fi intens pozitive.
Cura ei este una chirurgicala, impunandu-se revizia protezei, principiile de
baza ale interventiei fiind urmatoarele:
- indepartarea protezei si a cimentului osos;
- refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios si corticospongios;
este un timp dificil dar foarte important, el asigurand reconstructia osului
afectat de procesul litic, pentru a obtine astfel un nou suport, atat mecanic
cat si biologic, pentru noua proteza;
- inlocuirea endoprotezei cu o alta, speciala pentru revizie, care in general
este de tip necimentat.
Interventia este mult mai laborioasa comparativ cu cea primara,
desfasurandu-se intr-un singur timp, pentru cea abacteriana si in doi timpi
pentru cea septica; primul timp consta in ablatia protezei, a cimentului si a
osului infectat, cu fixarea in articulatie a unui spatiator din ciment impregnat
cu antibiotic (gentamicina), cu scopul de a pastra o cavitate apta de a primi
noua proteza. Ulterior, pentru mi-nimum 45 zile, se instituie un tratament
antibiotic general tintit, conform examenului bacteriologic si antibiogramei
si doar dupa negativarea culturilor din lichidul de punctie si a testelor
inflamatorii se poate trece la al doilea timp; acesta cuprinde inlaturarea
spatiatorului, refacerea osoasa si implantarea noii proteze.
Osificarile heterotipice apar printr-o evolutie metaplazica a hematoamelor si
sufuziunilor sanguinolente postoperatorii, limitand, uneori chiar sever,
mobilitatea soldului protezat. Prevenirea lor se bazeaza pe administrarea
postoperatorie imediata de antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul
indometacinului sau proglumetacinei.
_______________
Bibliografie
0 comentarii
/article.php?story=20030613201059000