Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M______________ (L/P) P Tanggal Pengkajian : 22 – 10 - 2018
Umur : 31 Th_________________ RM No. : 0359xx
Informan : Rm + Pasien________________
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Riwayat
Hubungan keluarga Gejala pengobatan/perawaran
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien saat dikaji hanya tersenyum dan terdiam
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 114 x/menit S : 36ºC P : 21 x/menit
2. Ukur : TB : 154 cm BB : 31 Kg
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : pasien mengatakan jika dirumah pasien mendidik dan merawat anaknya dengan baik. Jika ada masalah dalam
keluarga pasien tidak mau mengutarakan pada keluarga termasuk suaminya
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping keluarga in efektif
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Saat dikaji pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
e. Harga diri : Saat dikaji pasien hanya diam dan tidak menjawab
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Suami dan anak - anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Dirumah : Pasien dirumah masak dan bersih – bersih mengurus anak – anaknya
Di Rumah Sakit : Saat di RSJ pasien sering menyendiri
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Saat dikaji alasan pasien tidak mau berbicara dengan pasien yang lain
karena malas, lesu. Pasien hanya ingin berdiam diri di bed.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa agamanya adalah islam
b. Kegiatan ibadah :
Dirumah : Pasien beribadah tepat waktu
Di rumah sakit : Pasien selalu sholat saat ada adzan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Aktivitas Motorik:
4. Alam perasaaan
5. Afek
Jelaskan : Saat dikaji pasien tidak ada kontak mata melihat kearah lain
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial
7. Persepsi
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada yang mengganggu atau mendengar suara - suara
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
tangensial
sirkumtansial kehilangan asosiasi
Jelaskan : Pada saat dikaji tentang suaminya malah berbicara tentang anaknya dan pasien tidak menyadarinya
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Waham
Disorientasi
Jelaskan : Pasien tidak mengenal teman satu kamarnya, pada saat dikaji waktu pasien tahu pagi siang malam, dan pasien
mengetahui bahwa pasien saat ini di RSJ menur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan : Saat ditanya pasien tidak ingat jika dulu pernah masuk ke RSJ menur, dan pasien ingat bahwa kemarin lauknya
adalah ayam dan sayur asem
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Jelaskan : Pasien mudah beralih jika pertanyaannya rumit dan susah dicerna
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses pikir
Jelaskan : saat ditanya “ ibu enak tidak sendirian tanpa punya teman diajak bicara “ pasien menjawab lebih enak sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
Jelaskan : Saat ditanya, pasien tidak tahu tentang penyakitnya dan tidak menyadari penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan : Resiko penatalaksanaan regiment terapi in efektif
Keamanan Transportasi
Jelaskan : Pasien hanya makan sedikit, pasien dapat antisipasi dirinya sendiri, pasien mampu merawat
Makan
b. Nutrisi
Ya Tidak
Jika Ya, jelaskan alasannya ? Pasien puas dengan pola makannya, pasien tidak makan sendiri melainkan bergabung bersama
Frekuensi makan sehari 3 kali
Frekuensi udapan sehari 2 kali
Nafsu makan
BB Tertinggi : 33 Kg BB Terendah: 29 Kg
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Jelaskan : Terkadang makan tidak habis
Masalah Keperawatan : Resiko Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
c. Tidur
Ya Tidak
Lamanya 8 Jam
Jelaskan : Pasien saat dikaji dapat tidur dan tidak merasa gelisah saat tidur
Ya Tidak
Jelaskan : Pasien tidak mampu mengantisipasi kebutuhannya dan pasien tidak dapat mengambil
keputusan berdasarkan keinginannya, pasien belum mampu mengatur penggunaan obat dan belum mampu
mengikuti anjuran kesehatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya Tidak
Jelaskan : Pasien tidak memiliki hobi selain aktivitas atau perannya sebagai ibu, pasien berdiam diri
Adaptif Maladaptif
Koping obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan
Perawat,
(…………………. )
ANALISA DATA SINTESA