You are on page 1of 4

Sistem pernapasan

a. Hidung : normal, tidak terdapat sinus ataupun kelainan lainnya

b. Leher : Pembesaran kelenjar (tidak ada)

c. Dada

1) Bentuk dada : normochest

2) Pergerakan dada : simetris kiri dan kanan

3) Fremitus : normal

4) Bunyi napas : vesikuler, nada rendah dan bersifat halus, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi.

5) Bunyi napas tambahan : tidak ada

Ronchi : tidak ada

Wheezing : tidak ada.

d. Saturasi oksigen : 99 %

e. Clubbing finger : tidak ada

5. Sastem kardiovaskular

a. Conjungtiva : tidak anemis

b. Ictus cordis : normal, tidak tampak berupa tonjolan dan juga tidak
bergeser pada ICS 5.

c. BJ I dan II : normal, BJ I terdengar ketika katub mitral & trikuspidalis


menutup. BJ II terdengar ketika katub aorta dan pulmonalis menutup.

d. BJ tambahan : tidak ada suara bising jantung.

e. CRT : <3 detik

f. Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada, normalnya 8 cmH2O

g. Pulsasi nadi perifer : normal, 82 x/i

h. Batas-batas jantung:

 Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 5

 Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4

 Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sternal kiri pada ICS 2
6. Sistem pencernaan

a. Bibir / mukosa : lembab

b. Keadaan mulut : bersih

c. Inspeksi abdomen : warna merata

d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan juga tidak terdapat distensi
abdomen.

e. Perkusi : Pekak sebelah kanan atas, yang lainnya timpani

f. Auskultasi : peristaltic 9 x permenit

7. Sistem indera

a. Mata

1) Kelopak mata : baik

2) Bulu mata / alis : rata/normal

3) Visus : 3/6

b. Hidung

1) Fungsi penciuman : baik

2) Jalan napas : bebas

c. Telinga

1) Keadaan daun telinga : baik

2) Fungsi pendengaran : baik

8. Sistem saraf

a. Fungsi cerebral

1) Status mental : normal

2) Tingkat kesadaran : GCS 15

b. Fungsi cranial

1) NI : normal

2) N II : tidak normal (penurunan fungsi)

3) N III : normal
4) N IV : normal

5) NV : normal

6) N VI : normal

7) N VII : normal

8) N VIII : normal

9) N IX : normal

10) N X : normal

11) N XI : normal

12) N XII : normal

c. Fungsi motorik

1) Massa otot : normal

2) Kekuatan otot :5

d. Fungsi sensorik

1) Suhu : 36,70C

2) Nyeri : ada

e. Fungsi cerebellum

Koordinasi dan keseimbangan : normal

f. Refleks

1) Jelaskan refkleks fisiologis dan patologis yang ada

Refleks patologis; kerning sign; (-), Laseq sign (-), Brusinsky (-), Babinsky (-)

Reflex fisiologis; Bisep (+), trisep (+), patella (+)

2) Iritasi meningen : tidak

9. Sistem musculoskeletal

a. Kepala dan leher : baik

b. Vertebra : baik

c. ROM dan fungsi gerak : ROM aktif, fungsi gerak baik

d. Lutut : baik
e. Kekuatan ekstremitas atas dan bawah : ekstremitas atas 5, ekstremitas bawah 5

f. Keterbatasan pergerakan dan diakibatkan oleh : ada keterbatasan, untuk mencegah


nyeri dada semakin berat dan juga karena sesak.

10. Sistem integument

a. Rambut : hitam

b. Kulit : bersih

c. Kuku : bersih

11. Sistem endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak

b. Polidipsia : tidak

c. Poliuria : tidak

d. Poliphagia : tidak

12. Sistem perkemihan

a. Edema palpebra : tidak

b. Moon face : tidak

c. Edema anasarka : tidak

d. Distensi kandung kemih : tidak

13. Sistem reproduksi

a. Keadaan genitalia : baik

b. Kelainan seksual : tidak ada

14. Sistem imun

a. Riwayat alergi : tidak ada

b. Penyakit yg berhubungan dengan cuaca : tidak ada

Lain-lain : ekspresi wajah datar.