FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR

UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA

Jl. Taman S. Parman No. 1 - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI – BOGOR

Nama : Evan Albert Tanda Tangan

NIM : 406171016 ........................................
Dr Pembimbing / Penguji : dr. Kantika Prinandita, Sp.M
.........................................

I. IDENTITAS
Nama : An. H
Umur : 9 tahun 11 bulan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Citiis, Kabupaten Bogor
Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2018
Pemeriksa : dr. Kantika Prinandita, Sp.M & Evan Albert

II. ANAMNESIS
Allo anamnesis pada tanggal : 26 Oktober 2018
Keluhan utama : Kedua mata merah, terasa gatal, kedua mata berair kurang
lebih selama 7 hari, post varicella 1 minggu yang lalu.
Keluhan tambahan : Kelulah berulang hampir tiga bulan sekali mengalami
keluhan serupa

Status Mata Halaman 1

Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu minggu yang lalu pasien menderita cacar air, tidak lama setelahnya kedua mata
menjadi kemerahan, terasa gatal dan berair. Pasien tetap dapat melakukan aktifitas seperti
biasa. Tidak terdapat gangguan penglihatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keruhan serupa pernah dirasakan hampir setiap tiga bulan sekali. Seminggu lalu pasien
menderita cacar air.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis. E4V5M6 GCS 15
Tanda Vital : HR: 100 x/ menit
Kepala/Leher : Perbesaran KGB Cervical (-) Submandibula (-)
Mulut : Mukosa bucal berwarna merah muda. Karies dentis (-)
THT : Tonsil T2/T2
Thorax, Jantung : Dalam batas normal
Paru : VBS Vesikuler, Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Status Mata Halaman 2

 STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Axis Visus 6/6 6/6
- Koreksi - -
- Addisi - -
- Distansia pupil - -
- Kacamata Lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Eksoftalmus - -
- Endoftalmus - -
- Deviasi - -
- Gerakan Bola Mata Segala arah Segala arah
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam Hitam
- Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Edema - -
- Nyeri tekan - -
- Ekteropion - -
- Entropion - -
- Blefarospasme - -
- Trikiasis - -
- Sikatriks - -
- Punctum lakrimal Normal Normal
- Fissure palpebral Normal Normal
- Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Hiperemis + +
- Folikel - -
- Papil - -
- Sikatriks - -
- Hordeolum - -
- Kalazion - -
6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret + +
- Injeksi Konjungtiva ++ ++

Status Mata Halaman 3

- Injeksi Siliar - -
- Injeksi Episklera - -
- Perdarahan - -
Subkonjungtiva/kemosis
- Pterigium - -
- Pinguekula - -
- Flikten - -
- Nevus Pigmentosus - -
- Kista Dermoid - -
7. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik - -
- Nyeri Tekan - -
8. KORNEA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Trantas dot (+) Trantas dot (+)
- Ukuran Normal Normal
- Sensibilitas Normal Normal
- Infiltrat - -
- Keratik Presipitat - -
- Sikatriks - -
- Ulkus - -
- Perforasi - -
- Arcus senilis - -
- Edema - -
- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Cukup Cukup
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema - -
- Hipopion - -
- Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10. IRIS
- Warna Cokelat Cokelat
- Kripta - -
- Sinekia - -
- Koloboma - -
11. PUPIL
- Letak Simetris Simetris

Status Mata Halaman 4

- Bentuk Normal Normal
- Ukuran < 2mm < 2mm
- Refleks Cahaya Langsung + +
- Refleks Cahaya Tidak Langsung + +
12. LENSA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Letak Simetris Simetris
- Test Shadow - -
13. BADAN KACA
- Kejernihan Jernih Jernih
14. FUNDUS OCCULI
- Batas Tegas Tegas
- Warna Cerah Cerah
- Ekskavasio - -
- Rasio arteri : vena 2/3 2/3
- C/D rasio 0,3 0,3
- Makula Lutea + +
- Retina Normal Normal
- Eksudat - -
- Perdarahan - -
- Sikatriks - -
- Ablasio - -
15. PALPASI
- Nyeri tekan - -
- Masa tumor - -
- Tensi Occuli 10mmHg 10mmHg
- Tonometry Schiotz - -
16. KAMPUS VISI
- Tes Konfrontasi Normal Normal

Status Mata Halaman 5

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Slit lamp : Tampak Horner – Trantas Dot pada limbus kedua mata

IV. RESUME
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap An. H, jenis kelamin laki – laki, berusia 9 tahun.
Datang dengan keluhan kedua mata merah, gatal, berair selama 1 minggu terakhir.
Terkadang keluhan disertai dengan rasa pusing. Satu minggu yang lalu pasien menderita
Varicella Zoster. Keluhan tersebut kerap dirasakan berulang setiap 3 bulan sekali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus mata
didapatkan hasil 6/6 pada kedua mata. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan injeksi
konjungtiva dikedua mata disertai sekret mukoid. Pada limbus ditemukan bintik Horner –
Trantas (+). Pemeriksaan lain – lain dalam batas normal.

V. DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis Vernal ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis Flikten
VII. PENATALAKSANAAN
Cendo Polynel Eye Drops  4 dd gtt I ODS ( Flurometholone Neomycin )
Cendo Conver Mini Dose  4 dd gtt I ODS ( Cromolyn Sodium )
Cendo Lyteers Eye Drops  6 dd gtt I ODS ( Sodium – Potassium Chloride )
Matovit Syrup  I dd I Cth ( Multivitamin untuk mata )

VIII. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Fungsionam Bonam Bonam
Ad Sanationam Bonam Bonam

Status Mata Halaman 6