UNIDAD DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

FICHA SOCIOECONÓMICA
PARA PAGO DE ARANCEL POR PERDIDA DE LA GRATUIDAD DE LA EDUCACION

1.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD: _________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________
LUGAR DE PROCEDENCIA:________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________________________________
TELEFONO: DOMICILIO: ________________ CEL: __________
CORREO ELECTRONICO: _______

2.- DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL OCUPACION LUGAR DE TELEFONO
NOMBRES PAPA Y TRABAJO
MAMA
1.-
2.-
APELLIDOS Y EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL OCUPACION LUGAR DE TELEFONO
NOMBRES TRABAJO
HERMANOS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

3.- SITUACION ECONOMICA

INGRESO MENSUAL DE QUIEN FINANCIA LOS EGRESO MENSUAL DE QUIEN FINANCIA LOS
ESTUDIOS ESTUDIOS
PADRE VIVIENDA
MADRE ALIMENTACIÓN
PERSONAL EDUCACIÓN
CÓNYUGE SALUD
OTROS OTROS
TOTAL TOTAL

4.- VIVIENDA:
PROPIA ( ) ARRENADADA ( ) PRESTADA ( )
CASA ( ) DEPARTAMENTO ( ) CUARTO ( )

5.- OBSERVACIONES

DECLARO QUE, los datos descritos en este formulario están bajo mi responsabilidad, por lo
tanto, autorizo para que, en el caso de falsedad se proceda según las normas establecidas por
la Institución y otras disposiciones legales vigentes.

Loja, enero del 2019

FIRMA _____________________
C.I. ________________________