Lampiran BA Model A.A.

1 KPU
REJANG LEBONG

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR : ………………………………………………….

Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa ………………………………………

Kecamatan ……………….…………….. Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu

Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal :
Lahir/Umur
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, telah mendaftarkan diri sebagai Pemilih
di Kelurahan/Desa ……………………. Kecamatan ………………………………………
Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Nomor 08 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD
pada pasal 51 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

…………………,…………………… 2013
Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan …………………………..
Ketua

………………………………