BAGIAN KARDIOLOGI & REFERAT

KEDOKTERAN VASKULAR DESEMBER 2017

TROMBOANGITIS OBLITERANS, ACUTE LIMB ISCHEMIC,

DAN CHRONIC CRITICAL LIMB ISCHEMIC

DISUSUN OLEH :

A. Siti Kahfiah M.
C111 13 109

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Andi Alief Utama Armyn, M.Kes, Sp.JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : A. Siti Kahfiah M., S.Ked
Universitas : Universitas Hasanuddin
Judul Referat : Tromboangitis Obliterans, Acute Limb Ischemic, dan
Chronic Critical Limb Ischemic

Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Kardiologi dan

Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 29 Desember 2017

Mengetahui,
Supervisor Pembimbing

dr. Andi Alief Utama Armyn, M.Kes, Sp.JP

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
A. Tromboangitis Obliterans....................................................................................3
1. Definisi..............................................................................................................3

2. Epidemiologi dan Faktor Risiko.......................................................................3

3. Patofisiologi......................................................................................................3

4. Penegakan Diagnosis........................................................................................4

4.1 Manifestasi Klinis......................................................................................4

4.2 Angiografi..................................................................................................6
4.3 Histopatologi..............................................................................................7
5. Penatalaksaan....................................................................................................7

5.1 Non Farmakologi.......................................................................................7

5.2 Pengobatan Farmakologi...........................................................................7
5.3 Pengobatan Intervensi................................................................................8
6. Prognosis...........................................................................................................8

B. Acute Limb Ischemic...........................................................................................9

1. Definisi..............................................................................................................9

2. Epidemiologi dan Faktor Risiko.......................................................................9

3. Etiologi..............................................................................................................9

4. Penegakan Diagnosis........................................................................................9

4.1 Manifestasi Klinis......................................................................................9

4.2 Doppler Ultrasound..................................................................................10

3
 4.3 Angiografi................................................................................................11
5. Klasifikasi.......................................................................................................11

6. Penatalaksaan..................................................................................................12

7. Prognosis.........................................................................................................14

C. Chronic Critical Limb Ischemic........................................................................14

1. Definisi............................................................................................................14

2. Epidemiologi dan Faktor Risiko.....................................................................14

3. Penegakan Diagnosis......................................................................................15

4. Penatalaksaan..................................................................................................17

5. Prognosis.........................................................................................................19

BAB III KESIMPULAN........................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................21

4
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Patofisiologi Tromboangitis Obliterans.......................................... 4

Gambar 2. Lesi iskemik pada jari-jari kaki pasien usia muda dengan

Penyakit Buerger............................................................................ 6

Gambar 3. Oklusi arteri tibialis / peroneal kanan dan arteri tibialis kiri

posterior......................................................................................... 7

Gambar 4. Klasifikasi acute limb ischemic...................................................... 12

Gambar 5. Pendekatan penatalaksanaan pasien dengan acute limb ischemic. . 13

Gambar 6. Tahapan Fotaine dan Kategori Rutherford...................................... 15

Gambar 7. Presentasi Klinis pada Pasien dengan CLI..................................... 16

Gambar 8. Tatalaksana chronic critical limb ischemic..................................... 18

5
 BAB I

PENDAHULUAN

Tromboangitis obliterans atau penyakit Buerger adalah kondisi dimana

terjadi oklusi segmental akibat adanya inflamasi pada arteri dan vena, yang
ditandai dengan trombosis dan rekanalisasi pembuluh darah yang terkena.
Penyakit ini adalah penyakit peradangan non-aterosklerotik yang mempengaruhi
arteri berukuran kecil dan sedang serta vena pada ekstremitas atas dan bawah.1

Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, prevalensi di antara semua

pasien dengan penyakit arteri perifer berkisar dari nilai serendah 0,5 sampai
5,6% di Eropa Barat dengan nilai setinggi 45 sampai 63% di India, 16 sampai
66% di Korea dan Jepang, dan 80% di antara orang Yahudi Ashkenazi. Etiologi
tromboangiitis obliterans tidak diketahui, namun penggunaan atau paparan
tembakau sangat penting sebagai pemicu dan perkembangan penyakit ini.1

Pada tahap awal leukosit polimorfonuklear menginfiltrassi pembuluh

darah arteri dan vena. Lapisan elastika interna terkena dan terbentuk trombbus
pada lumen pembuluh darah. Pada tahap lanjut neutrophil akan digantikan oleh
sel mononuclear, fibroblast, dan sel giant. Ditandai dengan adanya fibrosis
perivascular dan rekanalisasi.2

Diagnosis ditegakkan dengan mengeliminasi banyak penyakit lainnya.

Gejala yang paling umum muncul adalah manifestasi iskemik dari tungkai
bawah.4 Critical Limb Ischemia merupakan kondisi dimana nyeri kronis saat
istirahat akibat iskemik kronis, nyeri nokturnal pada posisi telentang, atau lesi
kulit iskemik yang mungkin termasuk bisul atau gangren. Gejala biasanya
muncul paling sedikit selama 2 minggu. Acute Limb Ischemia mengacu pada
pasien dengan penurunan perfusi ekstremitas mendadak yang menyebabkan
ancaman langsung terhadap viabilitas ekstremitas. Kondisi ini terjadi hingga 2
minggu sejak timbulnya gejala. cute Limb Ischemia dapat muncul dengan gejala
"6 P" yaitu pain, paralisis, parestesia, pulselessness, poikilotermia, dan palor
(pucat).5

1
 Tingkat keparahan penyakit ini terletak pada perlu tidaknya dilakukan
amputasi, dimana hal ini terjadi pada lebih dari seperempat dari semua pasien.
Berhenti dari kebiasaan merokok menjadi landasan dari terapi. Perawatan lokal
merupakan metode pengobatan kedua yang penting. Analog prostacycline dapat
digunakan untuk membantu pasien melalui iskemia kritis. Blokade dengan
antagonis reseptor cannabinoid atau endotelin dan penggunaan terapi berbasis
gen atau sel untuk menginduksi angiogenesis terapeutik telah membuka
kemungkinan baru untuk pengobatan.4

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tromboangitis Obliterans

1. Definisi

Tromboangitis obliterans atau penyakit Buerger adalah kondisi dimana

terjadi oklusi segmental akibat adanya inflamasi pada arteri dan vena, yang
ditandai dengan trombosis dan rekanalisasi pembuluh darah yang terkena.1
Pembuluh darah yang terkena berukuran sedang dan kecil serta vena distal apda
etremitas atas dan bawah. Pembuluh darah otak, visceral, dan koroner juga dapat
mengalami tromboangitis.2

2. Epidemiologi dan Faktor Risiko

Tromboangitis lebih sering terjadi pada laki-laki usia dibawah 40 tahun.

Prevalensiya lebih tinggi pada orang asia dan eropa timur. Etiologinya belum
diketahui tetapi kebiasaan merokok mempuyai pengaruh yang signifikan. 2
Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, prevalensi di antara semua pasien
dengan penyakit arteri perifer berkisar dari nilai serendah 0,5 sampai 5,6% di
Eropa Barat dengan nilai setinggi 45 sampai 63% di India, 16 sampai 66% di
Korea dan Jepang, dan 80% di antara orang Yahudi Ashkenazi.1

3. Patofisiologi

Thromboangitis obliterans adalah vaskulitis yang ditandai oleh trombus

inflamasi disertai relatif mengecilnya dinding pembuluh darah. Meskipun
mediator fase akut, seperti tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif,
dan autoantibodi yang diukur biasanya normal, kelainan pada imunoreaktivitas
diyakini dapat mendorong suatu proses inflamasi. Pasien dengan tromboangitis
obliterans telah terbukti memiliki peningkatan imunitas seluler terhadap kolagen
tipe I dan III jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki aterosklerosis.

3
 Sebagai tambahan, titer antibodi sel anti-endotel yang tinggi telah terdeteksi
pada pasien dengan gangguan ini.12

Faktor protrombotik dan hemoreologikal juga berperan dalam

patofisiologi tromboangitis obliterans. Mutilasi gen prothrombin 202105 dan
adanya antibodi anticardiolipin terkait dengan peningkatan risiko penyakit ini.
Pasien tromboangitis obliterans dengan titer antibodi antikanker yang tinggi
cenderung memiliki usia awitan yang lebih muda dan tingkat amputasi yang
meningkat dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki antibodi terdeteksi.
Parameter hemoreologis seperti hematokrit, kekakuan sel darah merah, dan
viskositas darah meningkat pada pasien dengan tromboangitis obliterans
dibandingkan dengan aterosklerosis.12

Tromboangitis obliterans melibatkan tiga fase yaitu akut, subakut, dan

kronis. Fase akut terdiri dari trombus inflamasi okular yang sangat seluler.
Neutrofil polimorfonuklear, mikroabseses, dan sel raksasa multinukleat sering
ditemukan. Fase kronis ditandai oleh trombus terorganisir dan fibrosis pembuluh
darah yang mirip dengan penyakit aterosklerotik. Namun, thromboangitis
obliterans pada tahap apapun dibedakan dari aterosklerosis dan vaskulitis
lainnya oleh lamina elastis internal yang tetap utuh.12

Gambar 1. Patofisiologi Tromboangitis Obliterans12

4. Penegakan Diagnosis
4.1 Manifestasi Klinis

4
 Permulaan penyakit Buerger terjadi antara usia 40 dan 45 tahun, dan
paling sering terkena pada laki-laki. Penyakit ini dimulai dengan iskemia
pembuluh darah distal kecil dari lengan, kaki, tangan dan kaki. Keterlibatan
arteri besar jarang terjadi karena tidak adanya penyakit oklusif pada
pembuluh darah kecil.1 Gambaran klinis dari tromboangitis berupa trias
klaudikasio pada ekstremitas, fenomena Raynaud, dan tromboflebitis vena
superficial yang berpindah-pindah. Klaudikasio biasa terjadi pada pembuluh
darah bagian distal biasanya pada betis dan kaki atau pada lengan bawah
dan tangan.

Rasa sakit biasanya dimulai di ekstremitas, tapi mungkin menyebar ke

bagian tubuh yang lebih sentral. Seiring perkembangan penyakit ini,
awalnya terjadi klaudikasi dan akhirnya nyeri iskemik saat istirahat dan bisa
berkembang ulserasi iskemik pada jari kaki atau kaki. Kelainan lain yang
dapat ditemukan berupa iskemik digital yang berat, mati rasa dan / atau
kesemutan di anggota badan, perubahan kuku, ulkus yang nyeri dan
gangrene yang dapat muncul pada ujung jari atau tumit.1,2 Tromboflebitis
superfisial dan fenomena Raynaud terjadi pada sekitar 40% pasien dengan
tromboangitis obliterans.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi arteri brachialiis dan arteri

popliteal normal, tetapi nadi dapat berkurang atau menghilang pada arteri
yang lebih berada dibagian distal seperti arteri radialis, ulnaris dan tibialis.2

Beberapa kriteria yang berbeda telah diusulkan untuk diagnosis

tromboangitis obliterans.

a. Kriteria diagnostik Shionoya (1998)

• Riwayat merokok;

• Onset sebelum usia 50 tahun;

• Oklusi arteri infrapoplitea;

• Keterlibatan lengan atau flebitis migrans;

5
 • Tidak adanya faktor risiko aterosklerotik selain merokok.3

b. Kriteria diagnostik Olin (2000)

• usia di bawah 45 tahun;

• Penggunaan tembakau;

• Adanya iskemia pada ekstremitas bagian distal yang ditunjukkan

dengan adanya klaudikasio, nyeri saat istirahat, ulkus iskemik atau
gangren dan ditunjang oleh hasil tes vaskular non-invasif;

• Eksklusi dari penyakit autoimun, keadaan hiperkoagulasi dan

diabetes mellitus;

• Konfirmasi sumber emboli proksimal dengan ekokardiografi atau

arteriografi;

• Temuan arteriografi yang konsisten pada anggota tubuh yang terlibat

dan tidak terlibat secara klinis.2

Diagnosis ditegakkan dengan mengeliminasi banyak penyakit lainnya.

Gejala yang paling umum muncul adalah manifestasi iskemik dari tungkai
bawah.4

6
 Gambar 2. Lesi iskemik pada jari-jari kaki pasien usia muda dengan Penyakit Buerger4

4.2 Angiografi

Pemeriksaan USG Doppler dan arteriografi sangat membantu untuk

menegakkan diagnosis.2 Pola angiografi tromboangitis obliterans tidak
patognomonik terhadap penyakit ini, namun angiografi tetap merupakan
langkah penting dalam diagnosis tromboangitis obliterans.

Tromboangitis obliterans hampir selalu terjadi di lebih dari satu

anggota badan, sering terjadi di keempat ekstremitas tetapi tidak tampak
secara klinis. Kriteria diagnostik yang paling penting adalah sifat halus dan
teratur, sifat non-aterosklerotik dinding arteri dan letak proksimal terhadap
oklusi arteri.4 Gambaran perubahan lesi segmental pembuluh darah dari
yang normal menjadi halus terjadi secara bertahap pada pembuluh darah
yang distal terjadi secara khas, dan terdapat pembuluh darah kolateral
disamping pembuluh darah yang tersumbat. Pada pembuluh darah yang
proksimal biasanya tidak ditemukan arterosklerosis. Diagnosis pasti dapat
ditentukan dengan biopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi.2

7
 Gambar 3. Oklusi arteri tibialis / peroneal kanan dan arteri tibialis kiri posterior. 4
4.3 Histopatologi

Temuan histopatologis bervariasi sesuai dengan durasi penyakit.

Temuan ini kemungkinan besar bersifat diagnostik pada fase akut penyakit
ini, paling umum terjadi pada biopsi segmen pembuluh darah dengan
tromboflebitis superfisial.

Lesi fase akut meliputi trombus inflamasi okular, ditemukan banyak

sel, dengan sedikit pembengkakan di dinding pembuluh darah. Sel leukosit
polimorfonuklear, mikroabses dan sel raksasa multinukleat mungkin ada.
Bila tromboangitis obliterans terjadi di tempat yang tidak biasa, diagnosis
harus dilakukan hanya bila pemeriksaan histopatologis mengidentifikasi lesi
fase akut.1

Pada fase intermediate penyakit, terjadi pembentukan thrombus yang

progresif di arteri dan vena. Bila hanya terbentuk trombus dan fibrosis yang
ditemukan di pembuluh darah, fase ini dianggap stadium akhir.1

5. Penatalaksaan
5.1 Non Farmakologi
Penatalaksanaan non farmakologi yang disarankan untuk
tromboangitis yakni berhenti merokok. Prognosis memburuk jika pasien
tetap merokok.1

5.2 Pengobatan Farmakologi

8
 Perawatan lokal adalah komponen utama manajemen terapeutik
lainnya. Tujuannya adalah untuk membersihkan luka dengan terbentuknya
jaringan baru yang cukup untuk memungkinkan penyembuhan. Tidak ada
pengobatan definitif lainnya selain berhenti dari merokok. Penghambat
kalsium sering direkomendasikan walaupun tidak ada bukti bahwa obat
tersebut benar-benar efektif. Demikian pula, walaupun tidak ada kelainan
koagulasi yang ditemukan, terapi antikoagulan mungkin bermanfaat. Obat
antiinflamasi non steroid adalah pengobatan pilihan untuk trombosis vena
superfisial. Terapi hipervolemia telah diusulkan namun tidak ada bukti
bahwa volume plasma yang meningkat akan meningkatkan aliran darah ke
anggota badan iskemik. Stimulasi tulang belakang epidural telah diusulkan
pada pasien dengan nyeri sisa atau masalah trofik.4

5.3 Pengobatan Intervensi

Pengobatan revaskularisasi jarang dilakukan karena difusi kerusakan

vaskular dan penyakit ini mengenai vaskular bagian distal. Pada kasus
operasi bypass dilakukan di pembuluh darah distal, hasilnya bergantung
pada pasien yang berhenti merokok dan sering mengecewakan.
Simpatektomi sudah banyak digunakan namun hasil yang didapat sulit
untuk dievaluasi dan tidak terlalu meyakinkan. Beberapa ahli menganggap
bahwa simpatektomi dapat membantu dalam kasus lesi trofik distal, sebagai
upaya terakhir sebelum amputasi, atau dilakukan bersamaan dengan
amputasi. Teknik bedah lainnya tetap dievaluasi yakni penggunaan flap
nutrisi, operasi bypass atipikal, transfer omental atau kawat Kirschner
intramedullary tibialis untuk merangsang angiogenesis.4

6. Prognosis

Acute Limb Ischemic dan Chronic Critical Limb Ischemic juga memiliki
angka kematian yang signifikan dalam 1 tahun, dan pada pasien yang masih
hidup, ada risiko amputasi yang signifikan pada kedua bentuk penyakit vaskular
ekstremitas tersebut, paling besar untuk kasus Chronic Critical Limb Ischemic
pada 5 tahun (43,4%).6

9
B. Acute Limb Ischemic

1. Definisi
Acute Limb Ischemia mengacu pada pasien dengan penurunan perfusi
ekstremitas mendadak yang menyebabkan ancaman langsung terhadap viabilitas
ekstremitas. Kondisi ini terjadi hingga 2 minggu sejak timbulnya gejala. Acute
Limb Ischemia dapat muncul dengan gejala "6 P" yaitu pain, paralisis,
parestesia, pulselessness, poikilotermia, dan palor (pucat).5

2. Epidemiologi dan Faktor Risiko

Angka kejadian Acute Limb Ischemic (ALI) sekitar 1,5 kasus per 10.000
orang per tahun.13 Penelitian yang dilakukan oleh Howard DPJ dkk, didapatkan
bahkan faktor risiko yang bermakna terhadap angka kejadian acute limb
ischemic yaitu hipertensi, merokok, dan diabetes mellitus.6

3. Etiologi
Sekitar 50% kasus disebabkan oleh trombosis. Penyebab utama trombosis
adalah artherosclerosis (bawaan atau bypass), aneurisma, trauma, vaskulitis
(misalnya penyakit reumatologis seperti lupus), dan keadaan hiperkoagulasi
(terutama pada pasien kanker). 7

Sekitar 30% kasus disebabkan oleh emboli. Emboli biasanya timbul dari
pecahnya plak di arteri aterosklerotik atau gumpalan yang terlepas dari
aneurisma atau dari dalam jantung pada pasien dengan atrial fibrillation atau
penyakit jantung lain yang mendasarinya. 7

Penyebab yang jarang terjadi seperti diseksi arteri setelah trauma, penyakit
kistik adventif, jebakan arteri poplitea, ergotisme (efek jangka panjang
mengonsumsi biji-bijian yang terkontaminasi jamur Claviceps purpurea), dan
human immunodeficiency virus arteriopathy.7

4. Penegakan Diagnosis
4.1 Manifestasi Klinis
Evaluasi menyeluruh terhadap kondisi penyakit saat ini, termasuk saat
onset nyeri, pencetus, lokasi, intensitas, dan perubahan dari waktu ke waktu,
dan apakah dirasakan saat istirahat. Riwayat medis yang perlu ditanyakan

10
 yakni rasa nyeri saat aktivitas (klaudikasio), diabetes, merokok, penyakit
jantung, palpitasi, atrial fibrillation, dan gejala iskemik sebelumnya.7

Pemeriksaan fisik harus fokus pada "6 P" yaitu pain (rasa sakit),
pulselessness, parestesia (mati rasa), pallor, paralisis, poikilotermia
(ketidakmampuan mengatur suhu).Pemeriksaan denyut nadi termasuk
mengukur ankle-brachial index dan pemeriksaan Doppler pada kedua kaki.
Pemeriksaan neurologis berfokus pada fungsi sensorik dan motor sangat
penting untuk menentukan tingkat iskemia dan urgensi intervensi. 7

Temuan klinis yang mengarahkan ke diagnosis ALI dapat ditingkatkan

dengan mengukur ankle brachial index (ABI). ABI dapat diukur dengan
membagi tekanan sistolik pergelangan kaki tertinggi ke tekanan sistolik
brachial tertinggi untuk masing-masing ekstremitas. Interpretasi ABI yakni
nilai yang tidak terkompres> 1,40, nilai normal 1,00-1,40, dan batas 0,91-
0,99. Biasanya ABI <0.90 digunakan untuk menentukan penurunan perfusi
ekstremitas.13

4.2 Doppler Ultrasound

Lesi dapat dilokalisasi dengan menggunakan ultrasonografi dua dimensi
(2D) dan color-Doppler mapping, sedangkan perkiraan tingkat stenosis
dianalisis melalui bentuk gelombang Doppler dan kecepatan sistolik serta
rasio puncak. USG duplex dari ekstremitas berguna untuk mendiagnosa
lokasi anatomis dan tingkat stenosis. DUS memberikan informasi penting
tentang hemodinamik dan juga sangat berguna untuk tindak lanjut setelah
angioplasti atau untuk memantau cangkokan bypass. Kerugian utama DUS
dibandingkan dengan teknik pencitraan lainnya (digital demensia
angiography (DSA), angiografi tomografi terkomputasi (CTA), atau
magnetic resonance angiography (MRA)) adalah tidak memberikan
pencitraan arteri secara penuh sebagai peta jalan yang jelas, seperti juga
teknik lainnya. Selain itu, dalam beberapa kasus, arteri iliaka lebih sulit
divisualisasikan karena obesitas atau interposisi gas.13

11
 4.3 Angiografi
Pasien yang mendesak untuk dilakukan tindakan bedah untuk
revaskularisasi endovaskular diindikasikan menjalani angiografi per kateter
kecuali ada kontraindikasi, seperti critical limb ichemic yang parah,
disfungsi ginjal, atau alergi kontras.8 Pada sebagian besar kasus, arteriografi
untuk mendiagnosis awal dapat dilakukan untuk melokalisasi lokasi oklusi
dan untuk memvisualisasikan gambaran arteri di bagian distal. Dapat pula
untuk membedakan oklusi embolik dari trombosis insitu. 13 Modalitas
pencitraan alternatif meliputi ultrasound, angiografi tomografi terkonversi
kontras, dan angiografi resonansi magnetik.8

5. Klasifikasi
Pada pasien yang memiliki iskemia kaki akut, penting untuk menentukan
kategori kondisi tersebut menggunakan sistem klasifikasi yang dirancang oleh
Society of Vascular Surgery dan International Society of Cardiovascular Surgery,
diman kategori ini menentukan jenis dan urgensi dari pengobatan. Sistem
klasifikasi ini sederhana dan bergantung pada faktor-faktor yang dapat dinilai
dengan mudah. Faktor-faktor yag dinilai yakni :

- Pulsasi dari arteri dan vena dinilai dengan menggunakan ultrasonografi

Doppler
- Sensasi raba, dinilai dengan cara pasien menutup mata dan menjawab jika
pasien bisa merasakan sentuhan pemeriksa
- Fungsi motorik, dinilai dengan cara pasien menggerakkan jari kakinya

Pulsasi vena dapat sulit untuk dinilai. Namun, jika pulsasi arteri ada, maka
pulsasi vena berada di sebelahnya. Mengetahui kriteria lain sudah dapat
menentukan kategori dari acute limb ischemic, sehingga pulsasi vena yang tidak
ditemukan sebaiknya tidak menghalangi seorang klinisi untuk menilai faktor
lainnya.7

12
 Gambar 4. Klasifikasi acute limb ischemic6

- Kategori I (viable) : pasien memiliki fungsi sensorik dan motorik yang baik
dan denyut nadi yang dapat didengar. Pasien dalam kategori ini harus
dirawat dan mungkin memulai terapi antikoagulan dan dapat dirujuk ke
spesialis vaskular dalam beberapa jam.
- Kategori IIa (threatened marginally) : fungsi sensorik mulai hilang namun
fungsi motorik tetap ada. Pada keadaan ini pasien mengalami iskemia
reversibel dan pasien ini memerlukan perhatian segera.
- Kategori IIb (threatened immediately) seperti kategori IIa dan juga
memerlukan perhatian segera.
- Kategori III bersifat ireversibel : kehilangan fungsi motorik dan sensorik.7

6. Penatalaksaan
Durasi gejala sangat penting dalam perencanaan terapi. Pilihan
endovaskular perkutan lebih efektif pada pasien dengan iskemia kurang dari 2
minggu. Sedangkan gejala denngan durasi lebih dari 2 minggu lebih baik
diterapi dengan pilihan nontrombotik.9

13
 Gambar 5. Pendekatan penatalaksanaan pasien dengan acute limb ischemic10

Pada pasien yang mengalami ALI ireversibel, revaskularisasi tidak tepat

dilakukan karena terjadi nekrosis pada otot dan revaskularisasi dapat memicu
sindrom reperfusi. Sindrom reperfusi ditandai dengan pelepasan mediator
inflamasi secara sistemik, yang dapat menyebabkan kerusakan multiorgan dan
kematian. Oleh karena itu, amputasi primer dan revaskularisasi
dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami irreversibel / Rutherford kelas
III ALI. Revaskularisasi endovaskular dapat menurunkan tingkat amputasi dan
untuk memperbaiki penyembuhan ekstremitas setelah amputasi.10

Aspirin dengan dosis 325 mg harus diberikan sesegera mungkin, kecuali

jika ada kontraindikasi. Pasien harus segera diberikan heparin tidak
terfragmentasi melalui jalur intravena untuk mencegah penyebaran bekuan lebih
lanjut. Jika angiogram diagnostik dapat segera dilakukan saat onset penyakit
muncul, pemberian heparin yang tidak terfragmentasi dapat ditunda hingga arteri
dapat diakses melalui kateterisasi jantung merupakan pilihan pengobatan yang
dapat diterima. Tidak ada data mengenai pemberian clopidogrel atau statin pada
pasien yang mengalami ALI. Meskipun modalitas non-invasif seperti angiografi
resonansi magnetik dan angiografi tomografi terkomputasi memungkinkan
penggambaran anatomi vaskular, tetapi pencitraan tersebut memiliki peran

14
 terbatas pada ALI. Jika modalitas non-invasif dipilih, harus dipastikan bahwa hal
itu tidak terlalu menunda intervensi terapeutik berikutnya. Angiografi diagnostik
memberikan penilaian yang obyektif terhadap tingkat iskemia, menggambarkan
etiologi dan strategi penatalaksanaan.10

7. Prognosis
Acute Limb Ischemic dan Chronic Critical Limb Ischemic juga memiliki
angka kematian yang signifikan dalam 1 tahun, dan pada pasien yang masih
hidup, ada risiko amputasi yang signifikan pada kedua bentuk penyakit vaskular
ekstremitas tersebut, paling besar untuk kasus Chronic Critical Limb Ischemic
pada 5 tahun (43,4%).6

C. Chronic Critical Limb Ischemic

1. Definisi
Chronic Critical Limb Ischemia merupakan kondisi dimana nyeri kronis
saat istirahat akibat iskemik kronis, nyeri nokturnal pada posisi telentang, atau
lesi kulit iskemik yang mungkin termasuk bisul atau gangren. Gejala biasanya
muncul paling sedikit selama 2 minggu. 5

8. Epidemiologi dan Faktor Risiko

Pedoman TASC II memperkirakan angka kejadian CLI, berdasarkan pada
perjalanan penyakit PAD dan tingkat amputasi, kira-kira 500-1000 per juta per
tahun pada populasi Eropa atau Amerika Utara (150.000 kasus per tahun di AS).
Beberapa studi populasi prospektif besar telah menunjukkan insiden 220 kasus
baru per juta per tahun pada populasi. Prevalensi CLI sering diperkirakan antara
0,5 dan 1,2% pada berbagai penelitian dan pendataan. Prevalensi CLI pada
wanita lebih tinggi daripada laki-laki (1,5% vs 0,8%, p <0,008), walaupun
penelitian lain mungkin menunjukkan hal yang sebaliknya. Studi ini juga
menunjukkan bahwa prevalensi CLI meningkat seiring bertambahnya usia,
seperti yang diharapkan.11

Chronic Critical Limb Ischemic (CLI) adalah hasil dari penyakit oklusi
arteri perifer aterosklerotik sehingga memiliki banyak faktor risiko yang sama

15
 dengan penyakit aterosklerotik. Faktor risiko tersebut meliputi hipertensi,
hiperkolesterolemia, merokok, dan diabetes mellitus. Dua faktor risiko yang
terakhir memiliki korelasi yang lebih kuat terkait dengan progresivitas CLI
daripada faktor risiko yang lain. Pada pasien dengan diabetes memiliki onset
penyakit lebih dini dan progresivitas yang lebih cepat dengan keterlibatan
pembuluh distal. Aorta dan arteri iliaka relatif terhindar bila dibandingkan
dengan arteri femoris profunda, arteri poplitea dan arteri tibialis, yang mungkin
kurang dapat disembuhkan dengan revaskularisasi, sehingga disertai dengan
adanya neuropati diabetes menyebabkan tingkat amputasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien nondiabetes. Demikian pula faktor risiko merokok,
risiko berkembangnya CLI meningkat secara proporsional dengan jumlah rokok
yang dihisap.11

9. Penegakan Diagnosis
Chronic Critical Limb Ischemia merupakan kondisi dimana nyeri kronis saat
istirahat akibat iskemik kronis, nyeri nokturnal pada posisi telentang, atau lesi
kulit iskemik yang mungkin termasuk bisul atau gangren. Gejala biasanya
muncul paling sedikit selama 2 minggu. 5

Klasifikasi Rutherford tentang penyakit arteri perifer memiliki enam

kategori berdasarkan presentasi klinis, dimana kategori I sampai III berupa
manifestasi ringan sampai berat, kategori IV (nyeri saat istirahat), V (kehilangan
jaringan), dan VI (gangren).7

Gambar 6. Tahapan Fotaine dan Kategori Rutherford11

16
 Indikator kuat rasa sakit saat istirahat yaitu pasien harus bangun pada malam
hari untuk menjuntaikan kaki di atas tempat tidur atau berjalan beberapa
langkah, atau tidur di kursi, atau sulit mengangkat kaki karena sakit. Kaki yang
terkena cenderung tampak merah saat pasien berdiri (dependent rubor), namun
pucat saat kaki diangkat (elevated pallor). Mengonfirmasi pasien yang memiliki
dependent rubor dapat menjadi tantangan, terutama pada orang dengan kulit
gelap. Kemerahan terlihat saat kaki turun dan hilang ketika elevasi, namun pada
selulitis, kemerahan juga bisa dikurangi dengan mengangkat tungkai. Kaki yang
panas saat disentuh merupakan indikasi adanya infeksi dan tidak menandakan
kekurangan perfusi saja.7

Keadaan hemodinamik pada chronic critical limb ischemic yaitu ankle-

brachial pressure index kurang dari 0,4; penurunan indeks tekanan toebrachial,
yaitu kurang dari 0,7; penurunan tekanan oksigen transkutan (Tcpo2), yaitu
kurang dari 40 mmHg.7

Dari 15% sampai 20% pasien dengan klaudikasi akan berkembang menjadi
iskemia kritis selama masa hidup mereka, dan pada pasien dengan klaudikasio
yang juga menderita diabetes, risikonya hampir 10 kali lebih tinggi. Tanpa
revaskularisasi, risiko amputasi dalam 1 tahun adalah 73% untuk pasien dengan
Rutherford kategori IV dan 95% untuk pasien di kategori V atau VI.7

Gambar 7. Presentasi Klinis pada Pasien dengan Chronic Critical Limb Ischemic9

17
10. Penatalaksaan
Manajemen yang komprehensif memerlukan perawatan multidisiplin untuk
mengendalikan faktor risiko aterosklerotik, memberikan revaskularisasi,
mengoptimalkan perawatan luka, adaptasi penggunaan sepatu, mengobati
infeksi, dan memulai terapi rehabilitasi. Tujuan pentalaksanaan adalah
rekonstruksi arteri dan penyelamatan anggota gerak. Revaskularisasi harus
dilakukan tanpa penundaan pada semua pasien yang menunjukkan chronic
critical limb ischemic (CLI), kapanpun secara teknis memungkinkan dilakukan.
Skrining atau penilaian penyakit koroner atau serebrovaskular sebaiknya tidak
menunda penanganan pasien dengan CLI jika stabil secara klinis. Terapi
farmakologi setidaknya diberikan antitrombosis dan statin harus dimulai. Semua
pasien dengan CLI harus dirujuk ke spesialis vaskular di awal perjalanan
penyakit mereka, untuk merencanakan revaskularisasi. Perubahan paling
signifikan dalam pengobatan CLI adalah meningkatnya kecenderungan untuk
beralih dari operasi bypass ke prosedur endovaskular yang kurang invasif
sebagai strategi revaskularisasi pilihan pertama. Keuntungan utama
revaskularisasi endovaskular adalah tingkat komplikasi yang rendah, berkisar
antara 0,5% sampai 4,0%, tingkat keberhasilan teknis yang tinggi (bahkan bila
terjadi oklusi) mendekati 90%, dan hasil klinis jangka pendek yang dapat
diterima. Pemasangan stent diatas level lutut dapat dilakukan. Pada pasien
dengan gangren kaki atau sepsis yang luas, prosedur terbuka memungkinkan
aliran darah lebih cepat ke anggota tubuh, tetapi morbiditas yang lebih tinggi
dalam operasi dan risiko infeksi harus selalu diingat.9

Kelompok risiko rendah yang terdiri dari pasien dengan rasa sakit istirahat,
pada 1 tahun 73% pasien kehilangan kaki mereka atau meninggal jika dirawat
secara konservatif. Kelompok risiko yang lebih tinggi yang terdiri dari pasien
dengan iskemia tungkai sejati dengan kehilangan jaringan utama, 95% pasien
amputasi yang diobati secara konservatif diperlukan dalam setahun.9

Pada pasien dengan CLI yang tidak dapat dilakukan revaskularisasi, satu-
satunya obat-obatan dengan beberapa hasil positif dalam penelitian acak adalah
prostanoid. Namun, karena beberapa hasil yang berbeda dalam penelitian lain,

18
 tidak ada bukti yang meyakinkan mengenai efektivitas. Keamanan dan
kemanjuran berbagai bentuk angiogenesis terapeutik (terapi gen atau sel induk)
menjanjikan, tapi bukti kuat dari randomized controlled trial diperlukan.
Manfaat stimulasi sumsum tulang belakang masih diperdebatkan, namun sebuah
tinjauan Cochrane yang diterbitkan pada tahun 2005 menunjukkan beberapa
khasiat.9

Gambar 8. Tatalaksana chronic critical limb ischemic9

11. Prognosis
Seperempat dari pasien yang mengalami chronic critical limb ischemic
(CLI) hidup tanpa gejala klinis dari CLI dan mayor amputasi pada satu tahun,
20-25% pasien akan meninggal, 25-30% akan mengalami amputasi besar, dan
20% masih berada di kondisi CLI.11

19
 BAB III

KESIMPULAN

Tromboangitis obliterans atau penyakit Buerger adalah kondisi dimana

terjadi oklusi segmental akibat adanya inflamasi pada arteri dan vena, yang
ditandai dengan trombosis dan rekanalisasi pembuluh darah yang terkena.1
Gejala yang paling umum muncul adalah manifestasi iskemik dari tungkai
bawah.4 Critical Limb Ischemia merupakan kondisi dimana nyeri kronis saat
istirahat akibat iskemik kronis, nyeri nokturnal pada posisi telentang, atau lesi
kulit iskemik yang mungkin termasuk bisul atau gangren. Gejala biasanya
muncul paling sedikit selama 2 minggu. Acute Limb Ischemia mengacu pada
pasien dengan penurunan perfusi ekstremitas mendadak yang menyebabkan
ancaman langsung terhadap viabilitas ekstremitas. Kondisi ini terjadi hingga 2
minggu sejak timbulnya gejala. cute Limb Ischemia dapat muncul dengan gejala
"6 P" yaitu pain, paralisis, parestesia, pulselessness, poikilotermia, dan palor
(pucat).5

Pengobatan non farmakologi yang disarankan untuk tromboangitis yakni

berhenti merokok.1 Perawatan lokal adalah komponen utama manajemen
terapeutik lainnya. Tujuannya adalah untuk membersihkan luka dengan
terbentuknya jaringan baru yang cukup untuk memungkinkan penyembuhan.
Tidak ada pengobatan definitif lainnya selain berhenti dari merokok.4

Acute Limb Ischemic dan Chronic Critical Limb Ischemic juga memiliki
angka kematian yang signifikan dalam 1 tahun, dan pada pasien yang masih
hidup, ada risiko amputasi yang signifikan pada kedua bentuk penyakit vaskular
ekstremitas tersebut, paling besar untuk kasus Chronic Critical Limb Ischemic
pada 5 tahun (43,4%).6

20
21
 DAFTAR PUSTAKA

1 Arkkila PET. 2006. Thromboangitis Obliterans (Buerger’s Disease). Orphanet

Journal of Rare Diseases Vol. 1 No. 14
2 Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: InternaPublishing
3 Shionoya S. 1998. Diagnostic criteria of Buerger's disease. Int J Cardiol Volume 1
hlm. 243–245
4 Puechal X dan Fiessinger N. 2007. Thromboangiitis obliterans or Buerger's
disease: challenges for the rheumatologist. Rheumatology, Volume 46, Issue 2,
hlm. 192–199
5 Hardman RL dkk. 2014. Overview of Classification Systems in Peripheral Artery
Disease. Seminars in Interventional Radiology Volume 31 Nomor 4 hlm 378-388
6 Howard DPJ dkk. 2015. Population-Based Study of Incidence, Risk Factors,
Outcome, and Prognosis pf Ischemic Peripheral Arterial Events. Circulation
Volume 132 Nomor 19 hlm. 1805-1815
7 Shishehbor MH. 2014. Acute and critical limb ischemic : When time is limb.
Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 81 Issue 4 Hlm. 209-216
8 Walker TG. 2009. Acute Limb Ische B\mia. Techniques in Vascular and
Interventional Radiology Volume 12 Issue 2 Hlm 117-129
9 European Society of Cardiology (ESC). 2017. ESC Guidelines on the diagnosis
and treatment of peripheral artery disease. European Heart Journal
10 Jaffery Z dkk. 2011. Acute Limb Ischemia. The American Journal of the Medical
Sciences Volume 342 Nomor 3
11 Gulati A, Garcia L, dan Acharji S. 2017. Epidemiology of Chronic Critical Limb
Ischemia. Pringer International Publishing Switzerland
12 Piazza G dan Creager MA. 2010. Thromboangiitis Obliterans. Circulation Volume
121 Nomor 16 Hlm. 1858-1861
13 Acar RD, Sahin M, dan Kirma C. 2013. One of the most urgent vascular
circumstances: Acute Limb Ischemia. SAGE Open Medicine Volume 1

22