Professional Documents
Culture Documents
NIM : P1337420918128
Tempat Praktik : Bougenvile/RSUD Ambarawa
Tanggal Pengambilan Kasus :11 September 2018
I. Pengkajian
A. Data Umum Biografi
1. Tanggal masuk : 11 september 2018
2. Nama ibu : Ny E
3. Umur : 22 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Swasta
8. Nama suami : Tn A
9. Umur : 28 tahun
10. Pendidikan : SMA
11. Pekerjaan : swasta
12. Alamat : Tuntang
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
2. Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg, HR: 86 kali/menit, suhu: 36,6 oC, RR:16 kali/menit
3. Kepala : tidak ada benjolan maupun perdarahan
Konjungtiva : tampak anemis
Sklera : jernih, tidak kuning
Hidung : tidak ada polip
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Jantung : terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru-paru : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru.
Payudara : tidak ada benjolan
Areola : hitam kecoklatan disekitar putting, keadaan bersih
Puting susu : sudah menonjol dan apabila dipincit sudah mengeluarkan
ASI
4. Pemeriksaan abdomen
Terdapat strie grafidari
Tidak terdapat bekas operasi
Perut jatuh ke sisi kanan
a. TFU : 28 cm
b. Leopold I : TFU tiga jari di bawah px, teraba bokong.
c. Leopold II : teraba punggung di sebelah kanan
d. Leopold III : presentasi kepala
e. Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
f. Kesimpulan leopold
Letak bayi : membujur
Punggung sebelah : kanan
Presentasi : kepala
PMI : kuadran kanan bawah
DJJ : 128 kali/menit
Frekuensi kontraksi : 2kali dalam 10 menit
Durasi : 15 detik
g. Ekskremitas bawah
Tidak ada udema, tidak ada varises dan tidak ada kekakuan pada sendi
5. Pemeriksaan VT pada jam 03.30 WIB
Vagina belum menonjol
Porsio lunak dan tebal
Pembukaan 2 cm
Ketuban utuh dan teraba menonjol
Presentasi kepala
Posisi presentasi belakang kepala
G. Data Psikososial
1. Penghasilan keluraga setiap bulan Rp 3.000.000,-
2. Ibu merasa bahagia dengan kehamilan sekarang ini, karena sesuai dengan
yang telah diharapkan.
3. Jika jenis kelamin anak ibu saat ini sudah sesuai dengan yang dikehendaki
ibu dan suami.
h. Observasi kala I
Tanggal,
No. His DJJ Ø TTV
jam
1. 11/9/18, Frekuensi: 2 150 7 TD: 120/80
05.00 kali dalam 10 kali/menit cm mmHg, HR: 88
menit dengan kali/menit, RR:
durasi 15 19 kali/menit,
detik suhu: 36,5 oC
2. 11/9/18, Frekuensi: 4 146kali/menit 10 TD: 120/78
07.30
kali dalam 10 cm mmHg, HR: 90
menit dengan kali/menit, RR:
durasi 40 19 kali/menit,
detik suhu: 36,6 oC
2. Kala II
a. Kala II mulai pada 11 september 2018 pukul 08.30 WIB
b. Lama kala II ± 30 menit
c. Tanda dan gejala kala II
Ibu sudah berkeinginan untuk mengejan
Perinium menonjol
Anus membuka
Keringat dingin
d. Keadaan psikososial: ibu tenang dan paham apa yang harus dilakukan
ketika kontraksi datang.
e. Tindakan
Memberikan intruksi dan arahan untuk mengejan
3. Catatan kelahiran
Bayi lahir dengan berat badan 2650 gram, panjang badan 46 cm, dengan
APGAR skor 8, 9, 10.
4. Perinium mengalami ruptur grade II.
5. Pengobatan yang diberikan adalah oxitocin 10 iu yang didrip melalui infus
RL.
6. Kala III
a. Tanda dan gejala yang muncul adalah tali pusat semakin memanjang dan
terdapat darah yang keluar dari jalan lahir.
b. Plesenta lahir pada jam 10.00 WIB
c. Cara lahir : spontan per vaginam
d. Karakteristik plasenta
Ukuran diameter 20 cm, panjang tali pusat 50 cm dengan selaput dan
kotiledon lengkap.
7. Perdarahan :± 100 cc.
8. Ibu tidak memiliki kebutuhan khusus.
9. Tindakan kala III
Injeksi oksitosin 10 iu melalui selang infus.
PTT dengan teknik dorso kranial.
10. Kala IV
a. Mulai kala IV pada jam 10.10 WIB
b. TTD
TD: 110/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, suhu:36,7 oC, RR: 18kali/menit
c. Keadaan uterus : keras
d. Perdarahan : 50 cc
e. Bonding ibu dan bayi dilakukan selama satu jam dengan dilakukannya
IMD.
f. Tindakan yang diambil pada kala IV
Hecting pada perinium grade II dengan teknik jelujur pada bagian dalam
perinium dan subkutikuler pada bagian kulit.
C. Catatan Bayi
1. Bayi lahir tanggal 11 september 2018, pukul 09.49 WIB
2. Cara lahir adalah spontan per vaginam.
3. Nilai APGAR adalah 8, 9, 10
4. BBL 2650 gram
5. Panjang badan 46 cm
6. Lingkar kepala 32 cm
7. Lingkar dada 32 cm
8. Anus berlubang
9. Perawatan tali pusat tidak dibungkus menggunakan kasa namun tetap dijaga
kebersihannya.
melahirkan tetap
prosedur SC kemajuan
Ibu dapat persalinan.
mberpartisipasi Anjurkan
5. Evaluasi
Tgl, Diagnosa
No. Evaluasi TTD
jam Keperawatan
1 11-09- Nyeri akut S: ibu merasa lega karena
2018 berhubungan bayinya telah keluar
09.49 O: bayi terlahir secara spontan
dengan
WIB pervaginam
keluarnya
Ibu tampak kelelahan
janin TD: 110/70 mmHg, HR: 88
kali/menit, RR: 20
kali/menit, suhu: 36,5oC
Perdarahan ±100cc
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi ke kala
III
C. Kala III
1. Analisa data
Tgl, Masalah
No. Data Fokus TTD
Jam Keperawatan
1 11- DS: ibu mengatakan perut Risiko tinggi
09- terasa kenceng-kenceng kekurangan volume
2018 kembali cairan
09.00 DO: nampak perdarahan
WIB mengalir dari jalan lahir
TD: 110/70 mmHg, HR:
88 kali/menit, RR: 20
kali/menit, suhu: 36,5oC
Perdarahan ±100cc
3. Rencana Keperawatan
Tgl, Rencana TTD
No. DP Tujuan
Jam Keperawatan
1 11- Risiko Setelah Kaji TTV
09- tinggi dilakukan Palpasi uterus dan
4. Implementasi Keperawatan
No TTD
No. Tgl, jam Tindakan Respon
DP
1 11-09- 1 Mengkaji TTV TD: 110/70 mmHg,
2018 HR: 75 kali/menit,
09.10
RR: 20 kali/menit,
WIB
Suhu: 36,9oC
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko terjadi perdarahan dini atau lanjut
3. Rencana Keperawatan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
4. Implementasi Keperawatan
Waktu No.
Periksa TTV
setiap 15
menit pada 1 TD : 110/80
jam pertama, mmHg N :
30 menit pada
1 jam 80x/menit
berikutnya RR :
19x/menit
Periksa
kontraksi
uterus dan
pengeluaran
pervaginam
setiap 15
menit pada 1 S : Ibu mengtakan
jam pertama, mules
30 menit pada
1 jam O : perut teraba
berikutnya.
kencang
Ajarkan cara
melakukan
masase uterus
S : ibu
Segera susui mengatakan bisa
bayi bila
memungkinka melakukan masase
n uterus
O : ibu tampak
mampu masase
Bila laserasi
grade 1 tidak uterus
perlu dijahit.
S : ibu mengtakan
air susunya sudah
keluar
O : ibu mampu
menyusui bayinya
S:-
O : tidak ada
jahitan
5. Evaluasi
Tgl, Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
11- Resiko terjadi S : ibu mengatakan perutnya
09.2018 perdarah kadang masih mules, ibu
11.00 mengatakn belum ganti
berhubungan pempersnya, tidak terasa ada
dengan inersia uteri rembesan darah
O:
hypotonic atau Belum ganti pemper yang ke 2
trauma jalan lahir Pempers tidak penuh dengan
darah
atau sisa-sisa Ibu dapat berkemih
plasenta. TTV : TD : 117/ 80 mmHg N :
84x/ menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi