37

ANALISADATA

Nama Pasien : An. B No. RM : 105xxx

Umur : 11 Th Ruang : Anak

NO DATA(DS/DO) PROBLEM ETIOLOGI

1. Ds : ibu pasien mengatakan ada suara Ketidakefektifan Mukus berlebihan
grok grok di tenggorokan bersihan jalan nafas
Do : - k/u cukup
- GCS 456
- Terdengar suara penumpukan
sekret di jalan nafas
- SpO2 97%
- RR : 22

Ds: Ibu mengatakan pasien susah

2. menelan Resiko Aspirasi Gangguan menelan
Do : - k/u cukup
- Reflek menelan lemah
- Terpasang NGT hidung kanan
ukuran 14

3. Ds : - Risiko cidera Hambatan fisik

Do :
- Pergerakan terbatas, gangguan
motorik (gerakan2 ritmis),
kurang koordinasi

4. Ds : -
Do :
- Pergerakan terbatas, gangguan Hambatan mobilitas fisik Gangguan
motorik (gerakan2 ritmis), neuromuskular
kurang koordinasi
- Belum tau mau diisi apa
 38

DIAGNOSAKEPERAWATAN

Nama Pasien : An. B No. RM : 105xxx

Umur : 11 Th Ruang : Anak

NO DIAGNOSAKEPEAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
dibuktikan dengan sputum dalam jumlah berlebihan (hal 406)

2 Resiko aspirasi dibuktikan degan gangguan menelan (407)

3 Resiko cidera dibuktikan dengan hambatan fisik (412)

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular di

buktikan dengan gerakan tidak terkoordinasi (232)
 39

INTERVENSI
KEPERAWATAN
NamaPasien :An. B No. RM : 105xxx
Umur :11 Th Ruang : Anak
DiagnosaKeperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan dibuktikan dengan sputum dalam jumlah berlebihan (hal 406)

No. Tanggal NOC NIC

1. 07 Januari 2019 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1.
selama 2x24 jam di dapatkan hasil:
1. Status pernafasan: kepatenanan jalan
nafas dengan indikator:
- Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
dari skala 3-5
- Akumulasi sputum dari skala 3-5
2.
Penghisapan lendir pada jalan nafas (hal 316)
a) Melakukan tindakan cuci tangan
b) Gunakan alat pelindung diri(sarung tangan, kacamata, masker) sesuai
kebutuhan
c) Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
d) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tindakan suction
e) Monitor status oksigenasi pasien (SpO2)
Fisioterapi dada (hal 111)
a) Tepuk dada dengan teratur dan cepat dengan menggunakan telapak
tangan selama 3-5 menit
b) Getarkan dengan cepat dan kuat dengan telapak tangan 3-4 kali
 40

INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien :An. B No. RM : 105xxx
Umur :11 Th Ruang : Anak

DiagnosaKeperawatan: Resiko aspirasi dibuktikan degan gangguan menelan (407)

No. Tanggal NOC NIC
2. 07 Januari 2019 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Pemberian makan
selama 2 x24 jam didapatkan hasil : a) Identifikasi diet yang dirasakan
1. Pencegahan aspirasi dengan indikator : b) Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
- Memepertahankan kebersihan mulut dari skala c) Identifikasi adanya reflek menelan jika diperlukan
4-5 d) Jaga posisi tegak, dengan kepala dan leher sedikit fleksi kedepan
- memilih makanan sesuai kemampuan menelan selama makan
dari skala 4-5 e) Jaga perhatian pada pasien selama memberikan makanan
f) Cek sisa makanan dalam mulut pada saat selesai makan
g) Dorong orangtua atau keluarga untuk menyuapi pasien
 41

INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien :An.B No. RM : 105xxx
Umur :11 Th Ruang : anak

DiagnosaKeperawatan: Resiko cidera di buktikan dengan hambatan fisik

No. Tanggal NOC NIC
2. 07-januari-2019 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Pencegahan kejang
selama 2 x24 jam didapatkan hasil : a) Sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat
1. Kontrol resiko dengan indicator b) Monitor kepatuhan dalam mengkonsumsi pengobatan anti epileptik
a. Mencari informasi tentang resiko c) Minta pasien atau keluarga membuat catatan mengenai pengobatan
kesehatana dari skala 4 ke 5 yang di konsumsi dan kejadian dari aktivitas kejang
b. Mengenali faktor resiko individu dari d) Monitor tingkat pengobatan anti epileptik dengan tepat
skala 4 ke 5 e) Berikan strail di samping pasien
 42

INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien :An.B No. RM : 105XXX
Umur :11 Th Ruang : Anak

DiagnosaKeperawatan: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular di buktikan dengan gerakan tidak terkoordinasi (232)
No. Tanggal NOC NIC
4. 07-januari-2019 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 2 x24 jam didapatkan hasil :
 Tanggal No. Dx Implementasi Paraf
07- jJanuari-2019 Dx 1 a) Melakukan tindakan cuci tangan
20.00 b) Menggunakan alat pelindung
diri(sarung tangan, kacamata, 43
20.05
masker) sesuai kebutuhan
c) Menentukan perlunya suction
mulut atau trakea
d) Menginformasikan pada pasien
IMP
20.10
dan keluarga tentang tindakan LE
suction
R
ME
/ keluarga memahami yang di
20.12 informasikan
NTA
e) Memoonitor status oksigenasi SI
pasien (SpO2)
R
KEP
/ pasien kooperatif Spo2 px 97%
f) Menepuk dada dengan teratur dan
ERA
20.15
cepat dengan menggunakan WA
telapak tangan selama 3-5 menit
R
TAN
/sekret px tampak lebih mudah
20.17
untuk di keluarkan Nama Pasien :
g) Menggetarkan dengan cepat dan
Umur :
kuat dengan telapak tangan 3-4
kali
R
/ sekret px tampak lebih mudah
20.20
untuk di keluarkan
h) Memberikan terapi nebulizer
R
/ pasien kooperatif
19.45
08-januari-2019 Dx 1 a) Melakukan tindakan cuci tangan
14.15
b) Menggunakan alat pelindung
14.17 diri(sarung tangan, kacamata,
masker) sesuai kebutuhan

14.20 c) Memoonitor status oksigenasi

pasien (SpO2)
14.25 d) Memberikan terapi nebulizer
R
/ pasien kooperatif
R
/ pasien kooperatif Spo2 px 97%
14.30 e) Menepuk dada dengan teratur dan
cepat dengan menggunakan
telapak tangan selama 3-5 menit
R
/sekret px tampak lebih mudah
untuk di keluarkan
14.35 f) Menggetarkan dengan cepat dan
kuat dengan telapak tangan 3-4
kali
R
/ sekret px tampak lebih mudah
untuk di keluarkan
07-januari-2019 Dx 2 a) Mengidentifikasi diet yang
20.00 dirasakan
R
/ibu px mengatakan px makan
yang di haluskan
20.10 b) Melakukan kebersihan mulut
sebelum makan
R
/ px kooperatif
20.15 c) Mngidentifikasi adanya reflek
menelan jika diperlukan
R
/ px ada reflek menelan
20.17 d) Menjaga posisi tegak, dengan
kepala dan leher sedikit fleksi
kedepan selama makan
R
/ ibu px mengatakan px hanya
tidur semi duduk 30-45%
20.20 e) Menjaga perhatian pada pasien
selama memberikan makanan
R
/ibu px selalu memperhatiakn
 44

EVALUASI

NamaPasien :An.B No. RM : 105xx

Umur :11Th Ruang : Anak

Tanggal/ jam No. Dx Evaluasi Paraf

07-januari-2019 Dx 1 S: ibu pasien mengatakan suara grok-
20.30 grok sudah mendingan setelah di
berikan obat uap

O: k/u cukup
Spo2: 97%
Suara grok-grok mulai berkurang
RR: 22 x/memit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan no 1,2,3
08-januari-2019 Dx 1 S: ibu pasien mengatakan suara grok-
15.00 grok sudah mendingan setelah di
berikan obat uap

O: k/u cukup
Spo2: 98%
Sekret berkurang
RR: 20 x/memit

A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan.
07-januari-2019 Dx 2 S: ibu px mengatakan pasien makan
21.00 melalui selang di hidung.
 Ibu pasien mengatakan sudah di
berikan perhatian setiap di berikan
makan melalui sonde
O: - Pasien tampak makan dan
minum melalui selang NGT
Makan mixer 120cc
Minum susu 150 cc
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
08-januari-2019 Dx 2 S: ibu pasien mengatakan pasien
15.00 mencoba makan buah naga dan nasi
halus
0: pasien tampak mencoba makan
buah naga dan nasi halus
Pasien tampak reflek menelan
sudah ada
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
 45

EVALUASI
NamaPasien :An.B No. RM : 105xx
Umur :11 Th Ruang : Anak

Tanggal/ jam No. Dx Evaluasi Paraf

07-januari-2019 Dx 3 S: ibu pasien mengatakn
15.15 minum obat tepat waktu
0:pasien sudah tidak ada
kejang lagi.
pasien minum obat
(phenytoin PO 45mg 2x1)
(inj. Phenobarbital IV 30
mg 2x1)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan no
1,2
08-januari-2019 Dx 3 S: ibu pasien mengatakn
21.00 minum obat tepat waktu
0: pasien sudah tidak ada
kejang lagi.
pasien minum obat
(phenytoin PO 45mg 2x1)
(inj. Phenobarbital IV 30
mg 2x1)

A: M asalah teratasi
P:intervensi di hentikan
Pasien di pulangkan
 46

EVALUASI

NamaPasien :An.B No. RM : 105xx

Umur :11 Th Ruang : Anak

Tanggal/ jam No. Dx Evaluasi Paraf

14-12-2018 00085
21.00
15-12-2018 00085
09.00
16-12-2018 00085
12.10