RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. Heri Santoso
b) Umur : 46 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki – laki
d) Alamat : Kelapa Gading Barat
e) Status Pernikahan : Sudah Menikah
f) Status Pendidikan : SMA
g) Suku : Jawa
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00-13-17-71
j) Tanggal Masuk : 21/12/2018

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Senin tanggal 31
Desember 2018 di Ruang 607 Bangsal Neuro Selatan Tim B.
a) Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keponakan ke IGD RSUD Koja dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien mengeluh pusing sebelum
akhirnya pingsan di puskesmas. Pasien mengaku menggigil dan nyeri kepala
menjalar ke belakang. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Riwayat
BAK dan BAB lancar.
1 minggu SMRS, pasien mengaku pingsan dan kejang di rumah
sebanyak dua kali. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat.
Menurut istri pasien, pasien tiba-tiba jatuh lalu kejang. Kejang terjadi
diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan. Kejang berlangsung kurang dari
15 menit. Keluhan kejang dirasakan sejak 12 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan seperti kemasukan roh almarhum kakeknya. Pasien mengaku
sering kejang berulang. Kejang yang terjadi tidak berhubungan dengan

Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

demam. Biasanya setelah kejang pasien tersadar dan merasa pusing lalu
tertidur karena lemas. Pasien mengeluh sering sakit kepala. Sakit kepala
berputar disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami gangguan penglihatan
pada mata sebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
penglihatan terasa kabur dan buram.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi sejak 4 tahun yang
lalu. Pasien sering dirawat inap akibat kenaikan gula yang tidak terkontrol.
Pasien rutin menjalani perawatan dan minum obat. Riwayat penyakit jantung
dan asma disangkal oleh pasien.

d) Riwayat Pribadi
Pasien merupakan seorang perokok berat dan mengkonsumsi rokok sebanyak
dua bungkus sehari. Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi hitam kira-kira
3 gelas sehari. Pasien mengakui sering makan makanan bersantan, gorengan
dan jeroan. Pasien mengatakan jarang berolahraga. Pasien tidak memiliki
riwayat pemakaian narkoba dan transfusi darah.

e) Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal

Kesehatan
Kakek - L Meninggal Tidak diketahui
Nenek - P Meninggal Tidak diketahui
Ayah - L Meninggal Darah Tinggi
Ibu - P Meninggal Stroke
Istri 46 tahun P Sehat -
Anak 1 13 tahun P Sehat -
Anak 2 - P Meninggal Penyakit paru
Anak 3 6 tahun P Sehat -

f) Riwayat Sosial

Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

Pasien bekerja sebagai tukang ojek online sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
tinggal di rumah bersama isteri dan dua orang anak.

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 136/96 mmHg
2. Nadi : 86 kali / menit
3. Pernapasan : 20 kali / menit
4. Suhu : 36 °c
iii. Berat Badan : 65 kg
iv. Tinggi Badan : 159 cm
v. Status Gizi : 25.7 kg/m2 (berat badan berlebih)
vi. Kepala : normocephali, warna rambut hitam, tidak
mudah dicabut, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
vii. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak
tampak adanya lesi maupun benjolan.
viii. Thorax
1. Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan regular
pada ICS 5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea
midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternalis kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I & II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

2. Paru

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

ix. Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa / perbesaran
Limpa : tidak teraba massa / perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

x. Ekstremitas : Sianosis (-), edema (-)

B. Status Psikis (MMSE)

C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif

iii. Nervi Cranialis

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

a) Nervus I (Olfactory nerve)

KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Optic nerve)

KANAN KIRI
Visus 1/300 6/12
Pengenalan Warna Tidak dapat mengenal Tidak ada kelainan
warna dengan baik
Lapang Pandang Sulit dinilai Tidak ada kelainan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung - +
Refleks cahaya konsensual - +

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)

KANAN KIRI
Ptosis Negatif Negatif
Gerak Mata Parese N. VI Dextra Normal
Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm
Strabismus Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nistagmus Positif Negatif
Eksoftalmus Negatif Negatif

d) Nervus V (Tigeminal nerve)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka atas, Simetris Simetris
tengah, bawah
Menggigit Simetris Simetris
Membuka mulut Simetris Simetris
Mengunyah Simetris Simetris
Reflex kornea Positif Positif
Reflex bersin Positif Positif
Jaw-jerk test Negatif Negatif

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

e) Nervus VII (Facial nerve)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Normal Normal
Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik
daripada tulang daripada tulang
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)

KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Simetris
5) Artikulasi : Normal
Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 titik 3 cm 2 cm 3 cm 1 cm

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif
Triceps reflex Positif Positif
Knee patela reflex Positif Positif
Archilles reflex Positif Positif
Refleks kulit perut Positif Positif

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer reflex Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif

viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara berjalan : Normal
2. Test Romberg : +/+
3. Ataksi : Negatif
4. Rebound fenomen : Negatif
5. Dismetri
i. tes telunjuk-hidung : Normal
ii. tes tumit-lutut : Normal
6. Disdiadokhokinesis : Normal

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif
4. Chorea : Negatif

xi. Alat vegetative

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

1. Miksi : inkontinensia urin (-)

2. Defekasi : inkontinensia alvi (-)
3. Refleks anal : Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
xii. Fungsi Luhur
1. Orientasi : Tempat: Normal Waktu: Normal
Orang: Normal Situasi: Normal
2. Afasia : Negatif

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin (21/12/2018)

Hb 12.9 g/dL 13.5-18.0 g/dL

Ht 37.1 % 42.0 – 52.0 %
Leukosit 9.12 /uL 4.00 – 10.500 / uL
Trombosit 338.000 /uL 163.000 – 337.000 /uL

Kimia Klinik (21/12/2018)

Natrium 146 mEq/L 135 – 147 mEq/L

Kalium 3.08 mEq/L 3.5 – 5.0 mEq/L
Klorida 96 mEq/L 96 – 108 mEq/L
Ureum 17.8 mg/dL 16.6 – 48.5 mg/dL
Kreatinin 1.49 mg/dL 0.67 – 1.17 mg/dL
Glukosa Sewaktu 110 mg/dL 70 – 200 mg/dL
Kolesterol Total 223 mg/dL < 200
Kolesterol HDL 30.0 mg/dL 41.5 – 67.3
Kolesterol LDL 164 mg/dL < 130
Trigliserida 143 mg/dL < 200
Asam Urat 7.1 mg/dL 3.4 – 7.0
Kimia Klinik (26/12/2018)

HbA1c 12.1 % < 6.5 %

CT scan non kontras

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

Kesan: Tampak lesi hipodens di temporal kanan

IV. RINGKASAN

Pasien dirawat di Ruang 607 Bangsal Neuro Selatan Tim B RSUD Koja dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien mengeluh pusing sebelum akhirnya
pingsan di puskesmas. Pasien mengaku menggigil dan nyeri kepala menjalar ke belakang.

1 minggu SMRS, pasien mengaku pingsan dan kejang di rumah sebanyak dua kali.
Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Menurut istri pasien, pasien tiba-tiba
jatuh lalu kejang. Kejang terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan. Kejang
berlangsung kurang dari 15 menit. Keluhan kejang dirasakan sejak 12 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan seperti kemasukan roh almarhum kakeknya. Pasien mengaku sering kejang
berulang. Kejang yang terjadi tidak berhubungan dengan demam. Biasanya setelah kejang
pasien tersadar dan merasa pusing lalu tertidur karena lemas. Pasien mengeluh sering sakit

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

kepala. Sakit kepala berputar disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami gangguan
penglihatan pada mata sebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
penglihatan terasa kabur dan buram.

Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien sering dirawat inap akibat kenaikan gula yang tidak terkontrol. Pasien rutin menjalani
perawatan dan minum obat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, GCS E4M6V5,
tekanan darah 136/96 mmHg. Pemeriksaan N.II pada mata kanan didapatkan visus 1/300,
tidak dapat mengenal warna dengan baik, lapang pandang sulit dinilai, refleks cahaya
langsung dan konsensual negatif. Pemeriksaan N.III,IV,VI pada mata kanan gerak mata
parese N.VI dextra, strabismus positif. Tes Romberg +/+.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12.9g/dL, Ht 37.1%, Trombosit

338.000 /uL, Kalium 3.08 mEq/L, Kreatinin 1.49 mg/dL, Kolesterol Total 223 mg/dL,
Kolesterol HDL 30.0 mg/dL, Kolesterol LDL 164 mg/dL, Asam Urat 7.1 mg/dL, HbA1c 12.1
%. Pada pemeriksaan CT scan non kontras didapatkan kesan tampak lesi hipodens di
temporal kanan.

V. ASSESMENT
a. Diagnosis 1
i. Diagnosis Klinis : hemiparese, parese N.VII & XII tipe sentral
ii. Diagnosis Topis : hemisfer serebri dekstra
iii. Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik
iv. Diagnosis Patologis : atreotrombotik
b. Diagnosis 2: Epilepsi

VI. PLANNING
a. Diagnostik

CT scan, pemeriksaan laboratorium (darah rutin, elektrolit, profil lipid, gula darah
sewaktu, asam urat), EKG, rontgen thoraks

Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

b. Terapi
Inj. Citicholine 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 3 x 500 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Manitol 4 x 100 mg
Inj. Phenitoin 3 x 100 mg
IVFD Asering 500 cc + KCL 25 meq / 12 jam
IVFD Asering 500 cc + Diazepam 30 mg / 12 jam
Tromboaspilet 1 x 1
KSR 3 x 600 mg
Depakote 3 x 500 mg
Losartan 1 x 50 mg
Dexamethasone 3 x 5 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Olanzapin 1 x 1

c. Monitoring
Keadaan umum, tanda-tanda vital, perburukan defisit neurologis

d. Edukasi
 Jangan memasukan sesuatu ke dalam mulut pasien atau memaksa membuka
mulut pasien.
 Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya akan
berakibat menimbulkan cedera.
 Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi setengah
telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan pemulihan serta berikan
bantalan di kepala dengan sesuatu yang lunak.
 Memastikan ada keluarga yang tinggal satu rumah yang selalu mengawasi
pasien baik ketika serangan atau tahap perawatan paska serangan.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pengobatan yang diminum tiap
hari dan memastikan pasien meminum obatnya secara teratur.

Halaman | 12
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019

 Keluarga pasien aktif dalam menjaga kondisi pasien dan membantu

menurunkan faktor-faktor resiko terjadinya stroke dan tetap memberikan
semangat kepada pasien.

VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad sanationam : dubia ad bonam
c. Ad function : dubia ad malam

Jakarta, 5 Januari 2019

Dokter muda,

(Nur Amira Amalina)

Halaman | 13