You are on page 1of 155

Lampiran 10

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Tahun Satuan Total Target Sub Variabel Rencana
Pencapaia Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) dalam sasaran Sasaran Sasaran (terhadap Analisa Tindak
n (P) Riil Rata-rata Rata-rata n
n % (S) (ToS) (Tx S) target Lanjut
sasaran ) variabel Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
1.Rumah
Tangga 20% .RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dikaji
2.Institusi
Pendidikan 50% .IP 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang
3. dikaji
Institusi
Kesehatan
.4. 70% .IK 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang
Tempat-
dikaji
Tempat
40% .TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
Umum
5. Tempat
(TTU)
Tempat
yang
Kerjadikaji 50% .TTK 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dikaji
6. Pondok
Pesantren 70% .PP 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan
1.RumahSehat #DIV/0!
Tangga
Sehat yang
memenuhi 56% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
10
indikator
PHBS
2. Institusi
Pendidikan
yang
memenuhi
7-8 68% .IP 0 #DIV/0! #DIV/0!
indikator
3.Institusi
PHBS
Kesehatan
(klasifikasi
yang
IV)
memenuhi
100% .IK 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 indikator
PHBS
4. TTU
(klasifikasi
yang
IV)
memenuhi
5.Tempat
6 indikator 63% .TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kerja
PHBSyang
memenuhi
(klasifikasi
8-9/7-8
IV)
indikator
6.Pondok
PHBS 48% .TTK 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pesantren
Tempat-
yang
Tempat
memenuh
Kerja
i(klasifikasi
16-18
indikator
IV)
28% .PP 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS
Pondok
Pesantren
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
(Klasifikas #DIV/0!
intervensi
ipada
IV) kali
2. kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelompok 6
Kegiatan
Rumah
intervensi kali
3. ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada
Kegiatan 2
Institusi
intervensi
Pendidikan kali
pada ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Institusi 2
4.
Kesehatan
Kegiatan kali
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
intervensi
5. 2
pada TTU
Kegiatan
intervensi kali
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada 2
6.Kegiatan
Tempat
intervensi
Kerja kali
pada ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok
Pesantren
6.Kegiatan
intervensi
pada ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok 2
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!
1.Pembina
2.Penguku
an 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
ran
Posyandu
Tingkat
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Perkemban
3.
gan
Posyandu
Posyandu
PURI 70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Penguku
(ran
Purnama
Mandiri
Tingkat )
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Perkemban
gan
Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #DIV/0!
1.
Penyuluha 23% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
n Napza

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!


1.Desa
2.Desa
Siaga 96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Siaga
Aktif
Aktif
12% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
PURI
3.Pembina
( Purnama
an Desa )
Mandiri 12% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Siaga
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan


1.Sekolah #DIV/0!
Pendidikan
Dasar yang
2.Promosi 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat
kesehatan
Promosi
di dalam
kesehatan
gedung
Puskesmas
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan
jaringanny
a (Sasaran
masyaraka
t)
3..Promosi
kesehatan
untuk
pemberday
an
masyaraka
t di bidang 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan (
kegiatan di
luar
1.Poskesde
gedung
sPuskesmas
2.1.1.8 Program Pengembangan #DIV/0!
beroperasi
)
dengan
strata 96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Madya,
2.
Purnama
Pembinaan
dan
tingkat
3. 28% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri
perkemban
Pembinaan
gan
tingkat
Poskestren 28% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkemban
4..Poskestr
gan
en Pos
UKK
Purnama 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.
dan
Pembinaan
Mandiri
tingkat
perkemban 13% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
gan
Posbindu
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkung ............. #DIV/0!
2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1.Pengawa
san Sarana
40% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Air Bersih
2.SAB
(yang
SAB )
memenuhi
3.Rumah 83% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat
Tangga
kesehatan
yang
memiliki 85% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
akses
terhadap
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!
1.Pembina
an Tempat
Pengelolaa 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
n Makanan
( TPM )
2.TPM
yang
memenuhi 57% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!
1..Pembina
an sanitasi
perumahan
74% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan
sanitasi
dasar

2.Rumah
yang
memenuhi 71,5% ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
syarat
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) #DIV/0!


1.Pembina
an sarana 87% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
TTU
2.TTU
yang
memenuhi 59% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!


1.Konselin
10% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
g Sanitasi
2. Inspeksi
Sanitasi 20% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL
3.Intervens
i terhadap
pasien 20% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL yang
di IS
1.Rumah
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!
Tangga
memiliki
Akses 77% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
terhadap
2.Desa/kel
jamban
urahan
sehat
yang 77% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
sudah
3.Jamban
ODF 82% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sehat

4.Pelaksan
aan
Kegiatan 68% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
STBM di
Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana ............. #DIV/0!
2.1.3.1.Kesehatan
1.Pelayana Ibu #DIV/0!
n
kesehatan
2.Pelayana 89% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
nuntuk ibu
hamil (K4)
Persalinan
oleh
3.Pelayana 96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
ntenaga
kesehatan
Persalinan
(Pn)
oleh
96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga
4.Pelayana
kesehatan
n Nifas
di fasilitas
oleh
kesehatan 96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga
5.Penanga
kesehatan
nan
(KF)
komplikasi 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan
(PK)
1.Pelayana
2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!
n
Kesehatan
98% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
neonatus
pertama
( KN1)
2.Pelayana
n
Kesehatan
Neonatus 96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 - 28 hari
3.Penanga
(KN
nan
lengkap) 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
neonatus
4.Pelayana
n
kesehatan
96% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
bayi 29
hari - 11
bulan

2.1.3.3. Kesehatan
1. Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!
Pelayanan
kesehatan
84% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
anak balita
2.Pelayana
(12
n - 59
bulan)
kesehatan
Anak pra 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
sekolah
(60 - 72
1. Sekolah
bulan)
setingkatAnak Usia Sekolah dan Remaja
2.1.3.4. Kesehatan #DIV/0!
SD/MI/SD
LB yang
melaksana
kan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksa
2. Sekolah
an
setingkat
penjaringa
SD/MI/SD
n yang
LB
kesehatan
melaksana
kan 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksa
an
penjaringa
n
kesehatan
3. Sekolah
setingkat
SMA/MA/
SMK/SM
ALB yang
melaksana
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kan
pemeriksa
4.Murid
an
kelas I
penjaringa
setingkat
n
SD/MI/SD
kesehatan
LB yang 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
diperiksa
5.Murid
penjaringa
kelas VII
n
setingkat
kesehatan
SMP/MTs/
SMPLB
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang
6.Murid
diperiksa
kelas X
penjaringa
setingkat
n
SMA/MA/
kesehatan
SMK/SM
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
ALB yang
diperiksa
penjaringa
7.
n
Pelayanan
67% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)


1.KB aktif #DIV/0!
(Contracep
tive
69% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence
Rate/
CPR)
2. Peserta
10% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
KB baru
3. kurang dari
Akseptor
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
KB Drop
10%
Out
4. Peserta
KB
3,5 % ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
mengalami
komplikasi
5. Peserta
KB
mengalami 12,50% ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
efek
6. PUS
samping
dengan 4 T 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
ber KB
7. KB pasca 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu
hamil yang
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
diperiksa
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi ............. #DIV/0!


1.
2.1.4.1.Pelayanan
PemberianGizi Masyarakat #DIV/0!
kapsul
vitamin
2. A
85% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dosis
Pemberian
tinggi pada
kapsul
bayi umur
vitamin A
6-11
dosisbulan
tinggi pada 85% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita
3.
umur 12-
Pemberian
59 bulan 2
90 tablet
(dua)
4.Ibu kali 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Besi pada
setahun
Hamil
ibu hamil
Kurang
21,1% ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
Energi
Kronis
(KEK)
1.
2.1.4.2. Penanggulangan
Pemberian Gangguan Gizi #DIV/0!
Tablet
Tambah
20% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Darah
pada
2.Pemberi
Remaja
an PMT-P
Putri 85% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada
3. Ibubalita
kurus
Hamil
KEK yang
65% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat
PMT-
Pemulihan
1..Cakupa
2.1.4.3. Pemantauan
n balita Status Gizi #DIV/0!
gizi buruk
mendapat
perawatan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai
standar
2.Cakupan
tatalaksana
penimbang
gizi buruk 79% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
an balita
D/S
3.Balita
naik berat
60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
badannya
4.Balita
(N/D)
Bawah
Garis 1,9% ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
Merah
5.Rumah
(BGM)
Tangga
mengkons
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
umsi
garam
beryodium
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ............. #DIV/0!
2.1.5.1. Diare
1. #DIV/0!
Cakupan
pelayanan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Diare
balita
2. Angka
penggunaa 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Angka
n oralit
Penderita
diare balita
80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang
diberi
tablet Zinc
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Cakupan
penemuan
penderita 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pneumonia
balita

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. lebih dari
Cakupan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksa 80%
an kontak
2. Kasus lebih dari
Kusta ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang 90%
3. RFT
dilakukan lebih dari
penderita
PFS secara ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta
rutin 90%
4.
Penderita lebih dari
baru pasca ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pengobata 97%
n dengan
5. Proporsi Kurang dari
score
kasus
kecacatann ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
defaulter
ya tidak 5%
Kusta
bertambah
6. Proporsi lebih dari
atau tetap
tenaga ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan 90%
di desa
7. Proporsi
endemis lebih dari
kader
Kusta ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
tersosialisa 90%
di
si desa
8. Proporsi
endemis
SD/
Kusta MI di 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
desa
tersosialisa
endemis
si
Kusta
dilakukan
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!
screening
1.Penemua
nKusta
suspect
2.Penderit 75% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
penderita
a TB Paru
TB
BTA
Positif
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang
3.Angka
dilakukan
Keberhasil
pemeriksa
an
an kontak
pengobata 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
n pasien
baru BTA
2.1.5.5.Pencegahan
positif dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
Anak
sekolah
(SMP dan
SMA/sede
rajat) yang
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
sudah
dijangkau
penyuluha
n
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
1. Angka lebih dari
Bebas ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jentik 95%
2.
(ABJ)
Penderita
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
DBD
3.Cakupan
ditangani
PE kasus 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
DBD
1.Penderit
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!
a Malaria
yang
2.Penderit 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan
a positif
pemeriksa
Malaria
an SD
yang
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
diobati
sesuai
3.Penderit
standar
a positif
(ACT)
Malaria 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di
follow up
1.Cuci dan Penanggulangan Rabies
2.1.5.8. Pencegahan #DIV/0!
luka
terhadap
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus
2.Vaksinas
gigitan
iHPR
terhadap
kasus
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan
HPR yang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
1.IDL
(Imunisasi 92% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Dasar
Lengkap)
2. UCI Lebih dari
desa ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
95%
3 Lebih dari
Imunisasi ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
DT pada 98%
anak
4 kelas
1Imunisasi
SD Lebih dari
Campak ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada anak
kelas 1 SD 98%

.5 Lebih dari
Imunisasi ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
TT pada 98%
anak SD
6.
kelas 2 dan Lebih dari atau
Imunisasi sama dengan
3 ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
TT5 pada
WUS (15- 85%
49 th)
7.Imunisas Lebih dari atau
i TT2 plus sama dengan
bumil (15- ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
49 th) 85%
8
Pemantaua 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
n suhu
lemari es
9.Ketersed
vaksin
iaan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
catatan
10.
stok Lebih dari atau
Laporan
vaksin sama dengan
KIPI Zero ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
reporting / 90%
KIPI Non
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
1. Laporan Lebih dari atau
STP yang sama dengan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tepat 80%
waktu
2.Kelengk Lebih dari atau
apan sama dengan
laporan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
STP
2.Kelengk
apan
laporan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
STP 90%
3.Laporan Lebih dari atau
C1 tepat sama dengan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu
80%
4.Kelengk Lebih dari atau
apan sama dengan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
laporan C1 90%
5.Laporan Lebih dari atau
W2 sama dengan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
(mingguan
) yang 80%
6.Kelengk
tepat Lebih dari atau
apan
waktu sama dengan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
laporan
W2 90%
(mingguan
7.Grafik
)
Trend 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mingguan
Penyakit
8.Desa/
Potensial
Kelurahan
Wabah
yang
mengalami 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
KLB
ditanggula
ngi dalam
waktu
1. Desa/
kurang
2.1.5.11.Pencegahan
Kelurahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
dari 24
yang
(dua puluh
melaksana
empat) 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kan
jam
2.Perempu
kegiatan
an usia 30
Posbindu
– 50 tahun
PTM
yang di
deteksi 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dini
kanker
3.Sekolah
cervix dan
yang ada .
payudara
di wilayah
30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas
melaksana
kan KTR
4.Pendudu
k usia
lebih dari
15 tahun
yang 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Pendudu
melakukan
kpemeriksa
usia
lebih dari
an tekanan
18 tahun
darah
yang 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
melakukan
6.Obesitas/
pemeriksa
IMT pada
an gula
penduduk
darahlebih
usia
dari 15 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tahun yang
melakukan
pemeriksa
an IMT
2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat #VALUE!
( Perkesmas) 1.Rasio
2.Individu
Kunjungan
dan
Rumah
keluargany
8,33 ............. #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
a(RKR)
dari
keluarga
rawan
yang
30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat
keperawat
an
3.
kesehatan
Kenaikan
masyaraka
tingkat
t ( Home
kemandiria 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
ncare)
keluarga
setelah
pembinaan
1.Pemberd
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%
ayaan
kelompok
masyaraka
25% klmpk 42 10.5 12 29% 100%
t terkait
program
kesehatan
jiwa
2.
Penangana
n kasus
jiwa
( gangguan
perilaku,
gangguan
jiwa,
gangguan 40% kasus 54 21.6 25 46% 100%
psikosoma
tik,
3.
masalah
Penangana
napza
n kasusdll )
yang
kesehatan
datang
jiwa 25% ks 54 13.5 54 100% 100%
berobat
melalui ke
Puskesmas
rujukan ke
Kunjungan
RS /
rumah
4 Specialis 25% ks 54 13.5 15 28% 100%
pasien
jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi d ............. 46%


2.2.3.1.UKGS 8%
1. Murid
kelas 1
yang
100% siswa 721 721 0 0% 0%
dilakukan
penjaringa
n

2. Murid
kelas 1- 6
yang 40% siswa 1705 682 170 10% 25%
mendapat
perawatan

3. SD/MI
dengan
30% sd/mi 17 5.1 0 0% 0%
UKGS
Tahap III

2.2.3.2.UKGM 84%
1. APRAS
yang
dilakukan
penjaringa
n di 40% anak/org 1264 505.6 341 27% 67%
UKBM
(Posyandu
dan
PAUD)

2. UKBM
yang
melaksana 15% posy 41 6.15 18 44% 100%
kan
UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
44%
Tradisional

1.
Penyehat
Tradisional
ramuan 65% Hatra 2 1.3 1 50% 77%
yang
memiliki
STPT

2. Hatra
denganketr
ampilan
65% Hatra 6 3.9 5 83% 100%
yang
memiliki
STPT

3. Fasilitas
Yankestrad
55% Hatra 6 3.3 0 0% 0%
yang
berijin
4.
Pembinaan
ke 30% Hatra 6 1.8 0 0% 0%
Penyehat
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
60%
Olahraga 1.Kelompo
k /klub
olahraga 30% klub 24 7.2 4 17% 56%
2.Penguku
yang
ran
dibina
Kebugaran
100% orang 63 63 53 84% 84%
Calon
3.Penguku
Jamaah
ran
Haji
Kebugaran
20% siswa 2132 426.4 167 8% 39%
jasmani
pada anak
sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera ............. #DIV/0!
2.2.6.1.Mata
1. #DIV/0!
Penemuan
dan
70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
penangana
n2.Penemua
Kasus
refraksi.
n kasus
penyakit 65% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mata di
3.Penemua
Puskesmas
n kasus
buta
katarak 35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada usia
diatas 45
4.Penyulu
tahun
han
90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kesehatan
Mata
5.Pelayana
n rujukan 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mata

2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
1.Penemua
n kasus
yang
rujukan ke
spesialis di
Puskesmas 12% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
melalui
pemeriksa
an fungsi
2.Penemua
npendengar
kasus
an
penyakit 35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
telinga di
puskesmas
3.Penemua
n Kasus
55% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Serumen
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 67%

Lansia
umur
lebih atau
sama
dengan
60 tahun
yang
mendapat
pelayanan
kesehatan
56% orang 3326 1862.56 1241 37% 67%
lansia di
fasilitas
kesehatan
di wilayah
kerja
Puskesma
s pada
kurun
waktu
tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja


1.Pekerja #DIV/0!
formal
yang 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat
konseling
2. Pekerja
informal
3.
yang 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Promotif
mendapat
dan
konseling
preventif
yang
60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan
pada
kelompok
1.Hasil
kesehatan
2.2.9. Kesehatan Matrapemeriksa
kerja #DIV/0!
an
kesehatan
jamaah
70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
haji 3
bulan
2.Terbentu
sebelum
knya Tim
operasiona
TRC [Tim
l terdata. 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Reaksi
Cepat]

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!


2.3.1. Pelayanan
#DIV/0!
rawat jalan
1. Angka
150% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kontak
2.Rasio kurang dari
Rujukan ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rawat
3.Rasio 5%
Jalan Non
Peserta
Spesialisti
Prolanis
k
Rutin 50% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Berkunjun
4.Penyedia
ganke FKTP
rekam
(RPPB)
medis
rawat jalan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurang
5.Kelengk
dari 10
apan
menit
pengisian 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
rekam
medik
6. Rasio
gigi tetap
yang
ditambal 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
terhadap
7.Bumil
gigi
yangyang
dicabut
mendapat
60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
perawatan
kesehatan
2.3.2. Pelayanan
gigi Gawat Darurat #DIV/0!
1.Kompete
nsi
2. SDM 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi
Ketersedia
standar
an
peralatan,
sarana 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Kelengk
prasarana
apan
dan obat
pengisian
memenuhi
informed
standar
consent
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dalam 24
jam
setelah
selesai
pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuai #DIV/0!
an item
obat yang
80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tersedia
2.Kesesuai
dengan
an
Fornas
ketersediaa
n obat 80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan
pola
penyakit
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuai #DIV/0!
an jenis
pelayanan
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
laboratoriu
2.Ketepata
m dengan
n waktu
standar
tunggu
penyeraha
n hasil 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan
laboratoriu
m < 120
menit
3.Kesesuai
an hasil
pemeriksa
an baku 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
mutu
internal
(PMI)
Pelayanan
2.3.5.Pelayanan satu
#DIV/0!
satucare)
hari ( one day hari
( One day
care )
dilakukan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
oleh
tenaga
yang
2.3.6.Pelayanan
kompeten #DIV/0!
Rawat Inap
1.BOR
2.Visite 40% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien
rawat inap
3.Kelengk 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan
apan
oleh
pengisian
Dokter
rekam
4. 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
medik
Pertolonga
dalam
n 24
jam
persalinan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
normal
5.Pelayana
oleh nakes
nterlatih
80% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
konseling
gizi

2.5. MUTU #DIV/0!


2.5.1. Lebih dari atau
SKM sama dengan
( Survei
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepuasan
Masyaraka 80%
t)
Lebih dari atau
2.5.2.
sama dengan
Survei
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepuasan
Pasien
2.5.2.
Survei
............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepuasan
Pasien 80%
2.5.3..
Penangana
2.5.4.
n 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak
Pengaduan
terjadi hal
Pelanggan
yang
membahay
akan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
keselamata
n pasien
( Sasaran
2.5.5.Penc
keselamata
egahan
n pasien)dan
pengendali 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
an infeksi
(PPI)
1. Cuci
2. 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
tangan
Penggunaa
n APD saat 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksana
3.
kan tugas
Desinfeksi
Tingkat
4. 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tinggi
Tindakandan
sterilisasi
asepsis
dan 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
aspirasi
sebelum
5. KIE
6.
menyuntik 100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
etika batuk
Pembuang
an jarum
100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0!
suntik
memenuhi
standar

2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!


2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (U #DIV/0!
2.5. MUTU #DIV/0!
RATA RATA #DIV/0!
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN PUSKESMAS BARENG TAHUN 2017

No Jenis Variabel Definisi Operasional PJ


URAIAN TUGAS
A. Manajemen Umum
1 Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (Permenkes no 75/2014) Dokumentasi ijin operasional

2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi kepada Dokumentasi bukti registrasi
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3 Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014 Dokumentasi visi,misi,tata nilai dan tujuan, fungsi pusk, SK Ka
Pusk dan dipasang di pusk
4 Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan dokumentasi SK ka Pusk ttg SO dan Uraian tugas karyawan
tugas pokok dan tugas integrasi sesuai Permenkes 75 /2014

5 Peraturan internal Puskesmas Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai pelaksanaan Peraturan internal diketahui dan dilaksanakanoleh seluruh
operasional Puskesmas yang bersifat mengikat dalam lingkup Puskesmas karyawan
( tata tertib)

6 Jenis layanan dan media informasi pelayanan SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan media informasi Dokumentasi SK tentang jenis pelayanan,dan media informasi
pelayanan (brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster) yang ditetapkan, jenis pelayanan dipasang di Pusk dan ada sarana
komunikasi untuk menyampaikan umpan balik

7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada masyarakat tentang tahapan ada alur pelayanan, pada posisi yg tepat serta dipahami oleh
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga memudahkan masyarakat
masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan

8 Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja Puskesmas, ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan ada peta rawan
meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana prasarana dll ada peta rawan bencana bencana dan diketahui oleh seluruh
karyawan
9 9. Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan untuk memberikan denah bangunan, papan nama ruangan dan petunjuk arah serta
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi jalur evakuasi, diketahui oleh masyarakat
untuk menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi kebakaran

10 10.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan Dokumentasi renstra yg sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal
11 11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) Dokumentasi RUK disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat
dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan dan hasil Kinerja dengan rincian dokumen yg lengkap dan ada
hasil capaian kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan data pengesahan dari Ka Pusk
survei

12 12.RPK/POA bulanan/tahunan RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) adalah dokumen RPK disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang
dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan disetujui
pelaksanaan kegiatan program

13 13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, permasalahan LP, Dokumen corrective action,dafar hadir, notulen hasil
corrective action, beserta tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin,undangan rapat lokmin tiap bulan lengkap
lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.

14 14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan) Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review kegiatan, Ada Dokumen corrective action,dafar hadir, notulen hasil
permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya secara lokmin,undangan rapat lokmin lengkap, dokumen yang
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang menindaklanjuti hasil lokmin yang melibatkan peran serta LS
memerlukan peran LS

15 15.Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, dokter dan dokumentasi monitoring dan evaluasi hasil dan Tindak lanjut
Penanggung Jawab UKM monitoring

16 16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan imunisasi dasar bukti surve lengkap, laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

B. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1 Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, sebelum Dokumen Kerangka acuan SMD, rencan kegiatan, analisis
menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. masalah/kebutuhan masyarakat lengkap
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi
2 Musyawarah Masyarakat Desa(MMD) Upaya yang disusun disosialisasikan ke forum/kelompok masyarakat dan Ada, dokumen Notulen bukti sosialisasi program ke LS, RTL
lintas sektor untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya lengkap
dari masyarakat. Dokumen hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan upaya program berdasarkan
hasil umpan balik

3 Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan Individu,


Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan, sasaran, dokumentasi RPK
Keluarga dan Kelompok tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, media, dana, waktu dan hasil
kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

C. Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan Dokumentasi SK, uraian tugas lengkap

2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas pemantau SOP lengkap
instrumen, pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat

3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non kesehatan, data Data lengkap
kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat Analisa data, analisa ASPAK, rencana tindak lanjut lengkap
kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya

5 Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat dokumen lengkap

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

D. Manajemen Sarana Prasarana


1 SK Penanggung jawab sarana prasarana SK dan uraian tugas pokok dan integraasi penanggung jawab Dokumentasi SK, uraian tugas lengkap
peralatan
2 SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan, perbaikan Membuat SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
3 Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/ gedung, Dokumen data fasilitas puskesmas lengkap
listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi,
Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4 Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan jumlah sarana prasarana di membuat analisa data, lengkap dengan rencana tindak lanjut
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya
5 Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar, kecukupan dan membuat jadwal pemantauan, dokumen lengkap
lanjut upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

E. Manajemen Keuangan
1 SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan dokumentasi SK, uraian tugas ada
keuangan pengeluaran) sesuai dengan peraturan daerah

2 SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan, SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan, Membuat SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan,
pengeluaran dan pelaporan keuangan Pencairan, dan Pelaporan anggaran Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan anggaran

3 Pencatatan dan pelaporan keuangan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan pengeluaran Membuat pencatatan pelaporan penerimaan dan pengeluaran
yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota

4 Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil membuat laporan keuangan ke Dinkes kab/Kota sesuai
tindak lanjut dan tindak lanjut tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dari mekanisme waktu
seluruh unit pelayanan maupun penyerapan kegiatan program,serta hasil
audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

F. Manajemen Sumber Daya Manusia


1 SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung jawab dan Dokumentasi SK, uraian tugas lengkap untuk semua petugas
wewenang) serta uraian tugas integrasi seluruh wewenang) serta tugas integrasi (lintas program) pegawai ditetapkan oleh
pegawai Puskesmas Pimpinan Puskesmas

2 SOP manajemen sumber daya manusia SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian kinerja pegawai, Membuat SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai,
3 Penyimpanan dokumen kepegawaian Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM ( Dokumentasikan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll) pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
dll)

4 Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas Dokumentasi analisa tenaga sesuai dengan kompetensi, dan ada
SDM di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya usulan peningkatan kompetensi

5 Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas Dokumentasi perencanaan pengembangan kompetensi petugas
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1 1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab pengelola obat 2. Ada SK Dokumen penanggungjawab pengelola obat, SK Penanggung
Penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh jawab dan uraian tugas petugas obat, PJ obat dibantu oleh tenaga
tenaga teknis kefarmasian 4. Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin teknis kefarmasian, Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin
praktek 5. Ada uraian tugas praktek, Ada uraian tugas

2 2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai 2. 5 item terpenuhi
Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas hama

3 3.Sarana dan peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah meja, 6 item terpenuhi dan
kursi sesuai kebutuhan 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai memenuhi standar
kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75


Tahun 2014) yang memadai 5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan alat kebersihan
4 4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas hama 6.
ruangan terkunci

5 5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan

6 6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada perencanaan tahunan 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
3. Ada sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota

7 7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
Ada jadwal permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi

8 8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga 5 item terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan 4. Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima 5.
Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9 9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. Ada sistem dalam melakukan seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan barang memudahkan dalam pengambilan
dan penjaminan mutu barang

10 10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11 11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP 2. seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP 4. Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa

12 12.Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat 2. Ada seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
catatan mutasi obat dan BMHP.3. Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu 5.
Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan
rapi

13 13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi dilaporkan ``````

Pelayanan Farmasi Klinik


14 14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 2.Dilakukan pengkajian 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
persyaratan administratif resep. 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep

15 15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. 2.Semua obat yang 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16 16.Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. 2.Obat diserahkan dengan seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
disertai pemberian informasi obat.3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang
tepat
17 17.Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.2. Tersedia informasi seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
obat di Puskesmas.3. Ada catatan pelayanan informasi obat.4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling..4.Tersedia form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

18 18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat untuk melakukan seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
konseling.

19 19.Visite pasien di puskesmas rawat inap Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite pasien.2.Dilakukan visite 5 item terpenuhi dan memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama dokter.4.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20 20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek samping 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
obat.2. Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat pasien..3. Ada
pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan

21 21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik seluruh item terpenuhi dan memenuhi standar
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

22 22.Evaluasi penggunaan obat Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.1. Ada SOP Evaluasi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
Penggunaan Obat. 3. Evaluasi dilakukan secara berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat ``````


23 23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2. Arsip resep disimpan 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
sesuai dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan berita acara pemusnahan resep.

24 24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
obat maupun di ruang farmasi.2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap
kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai dengan
fisik. 4. Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang

25 25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26 26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan psikotropika.2. Ada catatan harian 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
narkotika sesuai dengan ketentuan.3. Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27 27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang beresiko tinggi pada memenuhi standar
pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi


1 1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan pemanfaatan data, Dokumentasi Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,
2 2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: Pelaksana urusan SIP, Dokumentasi SK , uraian tugas Tim Pengelola SIP
Pelaksana Pencatatan dan Pelaporan: pelaksana kegiatan program
Puskesmas

3 3. SOP data SOP analisis data dan informasi Membuat SOP analisis data dan informasi

4 4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program UKM dan UKP, laporan KLB, laporan Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan khusus, Dinkes Kab/Kota
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

5 5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , data progam Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
UKM, UKP, mutu Dinkes Kab/Kota

6 6. Analisis data dan informasi dan rencana Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
tindak lanjut Dinkes Kab/Kota
7 7. Monitoring evaluasi program berkala dan tindak Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
lanjut program UKM Dinkes Kab/Kota

8 8.Penyajian data dan informasi Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 penyebab kematian Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, Kesehatan lingkungan, data Dinkes Kab/Kota
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial dr. Farqiyah Ayu

1.Pedoman external program UKM Pedoman untuk kegiatan program Promosi kesehatan, Kesehatan Pedoman lengkap untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Pedoman lengkap untuk 5 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5 program esensial melalui Indikator kinerja lengkap untuk 5 program
pembahasan dengan lintas program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Program UKM Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil SMD dan ada RUK 5 program esensial
pembahasan dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program UKM esensial Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi kesehatan, Kesehatan ada RPK 5 program esensial
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan bekerja Pedoman lengkap untuk 5 program

7. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara Pencatatan pelaporan lengkap untuk 5 program
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan pelaksana program Membuat Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab
petugas UKM esensial berdasarkan Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut dan pelaksana program berdasarkan Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut

9. Analisa pelaksanaan program UKM esensial Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan rencana tindak Membuat analisa seluruh program UKM esensial dan
serta rencana tindak lanjutnya lanjutnya rencana tindak lanjutnya

10. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut Membuat Monitoring evaluasi 5 program UKM esensial
lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
perbaikan pelaksanaan program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) ``````

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan drg. Ratna Yulia


1 Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll tentang UKM pengembangan Dokumentasi SK dan struktur tim

2 Tersedia pedoman internal Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan di Puskesmas Dokumentasi SK dan struktur tim

3 SK penanggung jawab UKM Pengembangan SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM pengembangan Dokumentasi SK dan struktur tim

4 Penetapan Indikator kerja UKM Pengembangan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target UKM Pengembangan Dokumentasi SK Ka Pusk tentang Indikator target UKM
melalui pembahasan dalam pertemuan Pengembangan melalui pembahasan LP

5 RUK masing-masing Program UKM Pengembangan Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil SMD dan Dokumentasi RUK yg disusun berdasarkan analisa hasil SMD
pembahasan dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian Kinerja dan pembahasan dengan LP,LS,PKP dilengkapi bukti pertemuan
Puskesmas. Dilengkapi bukti pertemuan
6 RPK masing-masing Program UKM pengembangan Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh Membuat RPK selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada
PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam
visi misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS

7 SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan bekerja SOP lengkap dan dilaksanakan

8 Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar gedung yg secara Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota Dinkes Kab/Kota

9 Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug jawab dan Membuat Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug
SDM serta rencana tindak lanjutnya pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak jawab dan pelaksana program UKM pengembangan dan
lanjutnya RTLnya

10 Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana Membuat Analisa pelaksanaan program UKM
serta rencana tindak lanjutnya tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak lanjutnya

11 11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan evaluasi hasil Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan program UKM Membuat Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut program UKM pengembangan pengembangan dan evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan program UKM pengembangan dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP dr. Kholida

1 1.Pedoman external di Puskesmas Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam medik, farmasi, Dokumentasi Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rekam
laboratorium, poli KIA dan gawat darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis medik, farmasi, laboratorium, poli KIA dan gawat darurat, SOP
( Kepmenkes RI no 514/2015), Permenkes 269/ tentang rekam medik, sesuai pedoman
Pedoman PPI, Formularium Obat Nasional

2 2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Dokumentasi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, Pelayanan
Laboratorium , manajemen risiko dan rawat inap/PONED Kefarmasian, Laboratorium, manajemen risiko

3 3. RUK masing-masing Program UKP Rencana Usulan Kegiatan UKP


4 4.RPK masing-masing Program UKP Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh Membuat RPK selama 1 tahun oleh PJ UKP, ada jadwal,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS

5 5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan UKP berikut uraian Dokumentasi SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X. UKP dan uraian tugas pokok dan terintegrasi, Kode Diagnosis
ICD X.
6 6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tindakan, Dokumentasi SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium) darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
7 7. SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan informasi, Dokumentasi SOP pendaftaran, penyampaian informasi,
koordinasi dan komunikasi ketersediaan informasi, koordinasi dan komunikasi

8 Daftar rujukan UKP dan MOU ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas Dokumentasi MOU
rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium,rujukan medis)

9 Pencatatan dan Pelaporan program UKP ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, informed consent, lembar membuat jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, informed
observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes consent, lembar observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta
kab kota, monitoring program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan laporan bulanan ke Dinkes kota, monitoring program UKP, form
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan keperawatan, laporan home care. pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan home care.

10 Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Membuat Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat,
tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,% dan nilai obat rusak atau Pelayanan Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,% dan
kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat,% obat yang tidak nilai obat rusak atau kadaluarsa, % rata2 waktu
diresepkan) , Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat kekosongan obat,% obat yang tidak diresepkan) ,
Puskesmas dan rawat inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya

11 Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan Gawat Darurat, Membuat Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko, Formularium pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium
pelaksanaan program UKP Obat Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil tindak lanjut , manajemen risiko, Formularium Obat Puskesmas dan evaluasi
perbaikan pelaksanaan program UKP hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu drg. Ratna Yulia


1 Tersedia pedoman eksternal Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, Permenpan RB no 18 /2014 Ada SK dan struktur tim
tentang SKM
2 Tersedia pedoman internal Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan keselamatan pasien , 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
Pedoman Manajemen Risiko, Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3 SK Tim mutu admin, UKM dan UKP SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu Puskesmas.

4 4.Penetapan indikator mutu Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu Puskesmas Membuat Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu
Puskesmas
5 Rencana program mutu dan keselamatan pasien Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Dokumentasi Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan
jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti keselamatan pasien, jadwal audit internal,kerangka acuan
pelaksanaan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan

6 Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran, Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dll)
email, telepon, dll), kuesioner survei kuesioner survei kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan pasien tersedia dan kuesioner survei kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan
lengkap. pasien tersedia lengkap.

7 Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan capaian indikator Dokumen lengkap, ada rencanaprogram perbaikan dan
mutu dan keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei SKM dan Survei peningkatan mutu
kepuasan, identifikasi masalah keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC, identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya perbaikan, monitoring mutu UKP

8 8.Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas dan Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil Pencatatan pelaporan lengkap
tindak lanjut tindak lanjut capaian indikator mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan risiko

9 Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, proses Evaluasi setiap bulan didokumentasikan dan sudah
(PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, hasil ditindaklanjuti
dan laporan audit internal

10 Rapat tinjauan manajemen •Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal 2x/tahun untuk Ada lengkap
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen,
daftar hadir serta menghasilkan luaran rencana perbaikan, peningkatan
mutu

11 Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi resiko, hasil survei Dokumentasi analisa capaian mutu, identifikasi resiko, hasil
serta pengaduan serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu survei serta pengaduan serta rencana tindak lanjut peningkatan
mutu

12 Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut Dokumentasi Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu, manajemen, UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap hasil tindak lanjut capaian indikator mutu, manajemen, UKM,
SOP, survei kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien, pengaduan, UKP, MU, kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat
audit internal serta laporan resiko dan survei kepuasan pasien, pengaduan, audit internal serta
laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)


TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin operasional
Puskesmas (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi berkas melakukan verifikasi berkas ``````
persyaratan persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi 100% pusk yg sdh diajukan Ada bukti registrasi
pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi oleh Dinkes kab/kota registrasi di prop
fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan
3 ( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi ``````
Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap dan
tujuan dan fungsi dan tujuan, fungsi pusk tujuan, fungsi pusk, ttp tujuan, fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
Puskesmas belum ada SK Ka Pusk belum ada SK Ka Pusk dan ``````
dipasang di pusk

4.Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SOdan Ada SK Ka Pusk tentang SO
Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai Permenkes 75 / uraian tugas tidak lengkap 50% uraian tugas karyawan 100% Uraian tugas dan uraian tugas dilaksanakan
tugas pokok dan tugas 2014 karyawan ``````
integrasi

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama tidak ada peraturan internal Peraturan internal Peraturan inetrnal di ketahui Peraturan internal diketahui
Puskesmas mengenai pelaksanaan operasional Puskesmas ditetapkan Ka Pusk, belum 50% karyawan dan dilaksanakanoleh seluruh
yang bersifat mengikat dalam lingkup Puskesmas disosialisasikan karyawan ``````
( tata tertib)

6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan yang
informasi pelayanan media informasi pelayanan (brosur, flyer, papan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada media pelayanan,dan media dipasang di Pusk dan ada
pemberitahuan, poster) informasi yg ditetapkan informasi yang ditetapkan informasi yang ditetapkan sarana komunikasi untuk ``````
menyampaiakan umpan balik
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp tdk ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang pada posisi yg tepat posisi yg tepat posisi yg tepat serta dipahami
diberikan oleh Puskesmas, sehingga memudahkan oleh masyarakat ``````
masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan

8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum tentang tidak ada peta wilayah kerja ada peta wilayah, ttp tidak ada peta wilayah, dan ada ada peta wilayah, dan ada
Peta Rawan Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan dan rawan bencana ada peta rawan bencana peta rawan bencana peta rawan bencana dan
desa, batas wilayah, sarana prasarana dll diketahui oleh seluruh ``````
karyawan

9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, papan denah bangunan, papan nama
nama ruangan, penunjuk untuk memberikan informasi ke masyarkat nama ruangan dan petunjuk ruangan dan petunjuk arah
arah,jalur evakuasi tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi arah serta jalur evakuasi, serta jalur evakuasi, diketahui ``````
untuk menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi lengkap oleh masyarakat
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas
tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai Puskesmas,tidak Puskesmas,berdasarkan bedasarkan pada analisis
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat ``````
masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat masyarakat

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan berdasarkan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan dokumennya lengkap dan ada
analisa situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil hasil Kinerja pengesahan dari Ka Pusk
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas Kinerja ``````
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK disusun
bulanan/tahunan (Plann of Action) adalah dokumen rencana secara rinci sesuai dengan
pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai usulan yang disetujui ``````
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action, memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil bulan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan langkah koreksi lokmin,undangan rapat
POA, briefing penjelasan program dari Kapus dan lokmin tiap bulan lengkap
detail pelaksanaan program ( target, strategi ``````
pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya secara pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan yang melibatkan peran serta
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi rapat lokmin lengkap LS ``````
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring ``````
UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, laporan,
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI lengkap,tidak ada laporan , laporan , tidak ada dianalisa, analisa dan rencana tindak
eksklusif, balita ditimbang, penderita TB, tidak ada dianalisa, belum belum ada tindak lanjut lanjut
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat ada tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan ``````
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) ``````

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka
(SMD) program, sebelum menetapkan upaya, hasil lengkap acuan SMD, rencan kegiatan,
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. analisis masalah/kebutuhan
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat lengkap
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, ``````
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi

2.Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen bukti
Desa(MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor memuat evaluasi sosialisasi program ke LS,
untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan kegiatan dan RTL lengkap
pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen langkah koreksi
hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana ``````
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan
upaya program berdasarkan hasil umpan balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan Pemberdayaan tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas lengkap
Individu, Keluarga dan pelaksana, media, dana, waktu dan hasil kegiatan ``````
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) ``````

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung jawab tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas lengkap
pengelola peralatan ``````
peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Tidak ada - - SOP lengkap
petugas pemantau instrumen, pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan, ``````
perbaikan alat dan kalibrasi alat

3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan Tidak ada - - Data lengkap
non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat, ``````
jadwal pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi tidak ada analisa peralatan Analisa sebagian data ada , Analisa sebagian data ada , ada, lengkap dengan rencana
standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan analisa ASPAK belum, analisa sebagian ASPAK, tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum ``````
alat ada lengkap

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat ``````
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) ``````

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integraasi tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas tidak ada SK, uraian tugas lengkap
sarana prasarana penanggung jawab peralatan lengkap ``````
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
pemeliharaan, perbaikan ``````
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL,
prasarana laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana ``````
berkala (sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan tidak ada analisa peralatan Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan rencana
standar, kondisi dan jumlah sarana prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum tindak lanjut
kecukupan sarana rencana tindak lanjutnya ada lengkap ``````
prasarana serta rencana
tindak lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di Dokumen tidak lengkap Ada jadwal pemantauan,
prasarana, evaluasi dan pemenuhan standar, kecukupan dan upaya dokumen lengkap
tindak lanjut perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan dipantau ``````
secara periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) ``````

2.4.5. Manajemen Keuangan


1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan tidak ada SK dan uraian tugas ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas ada Pelaksanaan uraian tugas
penanggung jawab (penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan uraian tugas dengan benar oleh staf yang ``````
pengelola keuangan peraturan daerah ditunjuk
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP - - SOP dipatuhi oleh Staf yg
Keuangan, penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan ditunjuk
pengeluaran dan pelaporan anggaran ``````
keuangan

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan tidak ada - - ada, lengkap laporan
pelaporan keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai bukti, keuangan ke Dinkes kab/Kota
Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota sesuai mekanisme waktu ``````

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak tidak ada - - ada, lengkap laporan
pengelolaan keuangan, lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut dari keuangan ke Dinkes kab/Kota
rencana tindak lanjut dan ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan sesuai mekanisme waktu
tindak lanjut dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan ``````
kegiatan program,serta hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ``````


2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok ( Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian tugas Ada SK,75 % uraian tugas ada SK, uraian tugas lengkap
tanggung jawab dan (tanggung jawab dan wewenang) serta tugas tidak lengkap untuk semua tidak lengkap untuk semua untuk semua petugas
wewenang ) serta uraian integrasi (lintas program) pegawai ditetapkan petugas petugas
tugas integrasi seluruh oleh Pimpinan Puskesmas ``````
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
daya manusia penilaian kinerja pegawai, ``````
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
kepegawaian hasil pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, dokumentasi dokumentasi ``````
seminar, workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa kompetensi Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh dianalisa sesuai ada, lengkap dan
standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana dan kebutuhan peningkatan dengan kompetensi, blm ada dengan kompetensi, dan ada didokumentasikan
kompetensi SDM di tindak lanjutnya kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan ``````
Puskesmas kompetensi kompetensi

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada ada, lengkap dan
pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan ``````
petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) ``````

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
pengelola obat 2. Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4. Semua tenaga ``````
kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
disimpan sudah sesuai 2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi ``````
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat sesuai 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi jumlah obat 2.Jumlah meja, kursi sesuai memenuhi standar
kebutuhan 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, ``````
etiket sesuai kebutuhan
6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang


tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai ``````
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
disimpan sudah sesuai 2. Adanya pencahayaan memenuhi standar
yang cukup 3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih ``````
dan bebas hama 6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
jumlah obat 2. Jumlah palet sesuai kebutuhan memenuhi standar
3.Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan ``````
6.Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam memenuhi standar
perencanaan 4. Perencanaan dikirim ke dinkes ``````
Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Permintaan/Pengadaan 2. Ada jadwal memenuhi standar
permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam ``````
membuat permintaan/pengadaan 4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima ``````
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. Ada 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
sistem dalam melakukan penyimpanan (misal memenuhi standar
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan teratur ``````
5. Penyimpanan barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
(Bahan Medis Habis Pakai) 2. Tersedia rencana memenuhi standar
dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan ``````
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP Pengendalian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
obat dan BMHP 2. Dilakukan pengendalian memenuhi standar
persedian obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP 4. Ada ``````
catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
dan Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada catatan mutasi obat dan memenuhi standar
BMHP.3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu 5. Semua catatan dan ``````
laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub memenuhi standar
unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil ``````
pemantauan.4.Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik


``````
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif memenuhi standar
resep. 3.Dilakukan pengkajian persyaratan ``````
Farmasetik resep. 4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai memenuhi standar
dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan. 4. Dilakukan ``````
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. 2.Obat tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
Pemberian Informasi Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi memenuhi standar
obat.3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah ``````
diberikan pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan Informasi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
obat (PIO) Obat.2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.3. memenuhi standar
Ada catatan pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien yang ``````
dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
tempat untuk melakukan konseling. memenuhi standar ``````
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite mandiri.3.Dilakukan memenuhi standar
visite bersama dokter.4.Ada catatan hasil ``````
visite.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan dan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping pelaporan efek samping obat.2. Terdapat memenuhi standar
Obat dokumen pencatatan efek samping obat ``````
pasien..3. Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
(PTO) Obat.2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun memenuhi standar
rawat jalan.3. Ada dokumen pencatatan PTO.4. ``````
Ada dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat Obat.1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. 3. memenuhi standar
Evaluasi dilakukan secara berkala.4. Ada ``````
dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat ``````


23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan memenuhi standar
tanggal. 3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan dengan disertai ``````
dokumentasi dan berita acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
yang disimpan di gudang obat maupun di ruang memenuhi standar
farmasi.2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap
kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok ``````
diletakan didekat masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
kebutuhan. 2. LPLPO semua sub unit pelayanan memenuhi standar
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan ``````
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika memenuhi standar
sesuai dengan ketentuan.3. Laporan narkotika dan ``````
psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat Tidak ada label untuk obat Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, memenuhi standar
alert yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan high alert namun penataan obat high
tidak sesuai ketentuan alert tidak beraturan ``````

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) ``````


2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
pemanfaatan data, ``````
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: Tidak ada SK dan uraian tugas SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, uraian tugas ada
Tim Pengelola SIP Pelaksana urusan SIP, Pelaksana Pencatatan dan Pengelola SIP tidak ada Tim Pengelola SIP ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan program ``````
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap ``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program UKM dan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
UKP, laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, ada ada pelaporan, benar dan
tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan dilaporkan ke Dinkes
khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan Kab/Kota ``````
balik pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu ada ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes ``````
Kab/Kota

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
informasi dan rencana ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut dilaporkan ke Dinkes ``````
Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
program berkala dan evaluasi hasil tindak lanjut program UKM ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut dilaporkan ke Dinkes ``````
Kab/Kota

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
informasi 10 penyebab kematian terbesar, morbiditas 10 ada ada pelaporan, benar dan
penyakit terbesar, Kesehatan lingkungan, data dilaporkan ke Dinkes ``````
cakupan layanan program Kab/Kota

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) ``````

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial


1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Promosi Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
program UKM kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator program program program ``````
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator program program program ``````
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5 Indikator kinerja yang lengkap Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun program esensial melalui pembahasan dengan 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````
lintas program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan ada RUK 1 program esensial ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program esensial
Program UKM analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas esensial
program/lintas sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik ``````
masalah kesehatan dari masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi ada RPK 0-1 program esensial ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program esensial
esensial kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ``````

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang Indikator kinerja yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja 0-1 indikator program program program ``````
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Indikator kinerja yang lengkap Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan lengkap
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 program lengkap untuk 4 program untuk 5 program ``````
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi penanggung tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan jawab dan pelaksana program berdasarkan kompetensi dan kebutuhan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi petugas UKM Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut peningkatan kompetensi kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
esensial ``````
usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
program UKM esensial dan rencana tindak lanjutnya UKM esensial dan UKM esensial dan program UKM esensial
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak ``````
lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
pelaksanaan tindak evaluasi hasil tindak lanjut program UKM program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut ``````
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) ``````

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan


1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
eksternal tentang UKM pengembangan ``````
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
internal di Puskesmas ``````
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas tidak Ada SK dan uraian tugas
UKM Pengembangan UKM pengembangan tugas lengkap ``````
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg SK Ka
kerja UKM UKM Pengembangan melalui pembahasan dalam Pusk, melalui pembahasan LP ``````
Pengembangan pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Program UKM analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas
Pengembangan program/lintas sektor, Penilaian Kinerja ``````
Puskesmas. Dilengkapi bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan LP RPK dilaksanakan dengan
Program UKM dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP maupun LS, maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan Misi
pengembangan UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan dalam penentuan jadwal penentuan jadwal Pusk ``````
memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS

7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap untuk 1-2 dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7 Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing digunakan sebagai acuan bekerja program pengembangan program pengembangan program pengembangan dilaksanakan ``````
UKM
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp belum Lengkap pencatatan dan
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes Pusk ada pembahasan dg LP pelaporan, benar dan
kab/Kota dilaporkan ke Dinkes ``````
Kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi SDM tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap
standar jumlah dan penanggug jawab dan pelaksana program kompetensi dan kebutuhan sesuai dengan sesuai jumlah,belum ada
kompetensi SDM serta UKM pengembangan dan rencana tindak peningkatan kompetensi kompetensi, usulan analisa kompetensi dan
rencana tindak lanjutnya ``````
lanjutnya peningkatan kompetensi usulan peningkatan
belum lengkap kompetensi

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya UKM pengembangan dan UKM pengembangan dan program UKM
pengembangan serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya ``````
rencana tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap untuk 1-2 dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7 dokumen lengkap untuk 8-10
,tindak lanjut dan evaluasi perbaikan program UKM pengembangan dan program pengembangan program pengembangan program pengembangan program pengembangan
hasil tindak lanjut program evaluasi hasil tindak lanjut ``````
UKM pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) ``````

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP sesuai
Puskesmas rekam medik, farmasi, laboratorium, poli KIA dan sesuai Pedoman Pedoman
gawat darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015), Permenkes 269/ ``````
tentang rekam medik, Pedoman PPI, Formularium
Obat Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap
Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , sesuai Pedoman
manajemen risiko dan rawat inap/PONED ``````

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen


Program UKP ``````
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan LP RPK dilaksanakan dengan
Program UKP dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP , ada dengan LP maupun LS, maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan Misi
jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi dalam penentuan jadwal penentuan jadwal Pusk ``````
misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, dilaksanakan Lengkap
pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok tidak sesuai SK tidak sesuai SK
dan terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X. ``````

6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, tidak sesuaipedoman ``````
farmasi, gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian informasi, tidak ada dokumen dokumen salah, pelaksanaan ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan sesuai
medis ketersediaan informasi, koordinasi dan tidak sesuai SOP sesuai SOP SOP ``````
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap
dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (contoh: ada sebagian MOU ``````
limbah, laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program dokumen lengkap
Pelaporan program UKP informed consent, lembar observasi, ada ada
register2/laporan2 di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan ``````
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.

10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
program UKP serta Darurat, Pelayanan Kefarmasian (tingkat UKP dan rencana tindak UKP dan rencana tindak program UKM
rencana tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya pengembangan dan
kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat, rencana tindak lanjutnya
% obat yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen risiko,
``````
Formularium Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada pembahasan evaluasi dokumen lengkap
pelaksanaan tindak pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan melakukan evaluasi terpadu dengan LP
lanjut serta evaluasi Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan rawat
hasil tindak lanjut ``````
inap/PONEDdan evaluasi hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan perbaikan pelaksanaan program UKP
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) ``````

2.4.12. Manajemen Mutu


1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
eksternal Permenpan RB no 18 /2014 tentang SKM ``````
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
internal keselamatan pasien , Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan Pasien ``````

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur tim
UKM dan UKP ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung ``````
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP pelayanan Lab
mutu Puskesmas ``````
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan, pencatatan,
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, jadwal audit rencana tindak lanjut, tindak
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta lanjut dan evaluasi hasil
tindak lanjut ``````
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan 1x/th
pengaduan ( sms, kotak telepon, dll) dan kuesioner survei kepuasan
saran, email, telepon, dll), masyarakat, koin survei kepuasan pasien tersedia ``````
kuesioner survei lengkap.

7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan pemantauan capaian indikator mutu dan rencanaprogram perbaikan
pasien keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei dan peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC, ``````
identifikasi masalah keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak lengkap Pencatatan pelaporan lengkap
berkala mutu Puskesmas lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian pelaporan pencatatannya
dan tindak lanjut indikator mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien, ``````
pengaduan, tindak lanjut audit internal,
pengelolaan risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap bulan, Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan meliputi audit input, proses (PDCA) dan output kegiatan bulan, belum ditindaklanjuti belum semua ditindaklanjuti didokumentasikan dan sudah
mutu pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, ditindaklanjuti ``````
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen Tidak ada dokumen dan ada sebagian dokumen,tidak ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem rencana pelaksanaan kegiatan ada rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya perbaikan dan peningkatan kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, mutu peningkatan mutu peningkatan mutu
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada ``````
notulen, daftar hadir serta menghasilkan luaran
rencana perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan dokumen,tidak ada ada rencana pelaksanaan
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu ``````
peningkatan mutu

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan mutu evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator
dan evaluasi hasil mutu, manajemen, UKM, UKP, MU, kepatuhan
tindak lanjut terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan ``````
survei kepuasan pasien, pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) ``````

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)


PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Sub Variabel
Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) dalam Sasaran (terhadap Nilai Rata- Nilai Rata- Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Riil
n % (Tx S) target rata variabel rata Program
sasaran )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
2.1.UKM ESSENSIAL 94%
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 93%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 100%

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 554 2770 110.8 2770 100% 100%

2.Institusi Pendidikan yang


50% 21 42 10.5 35 83% 100%
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang
70% 1.4 2 0.98 2 100% 100%
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% 4.8 12 1.92 12 100% 100%
(TTU) yang dikaji

5. Tempat Tempat Kerja yang


50% 2 4 1 4 100% 100%
dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% 2.1 3 1.47 3 100% 100%
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 100%

1.Rumah Tangga Sehat yang


56% 899.92 1607 503.9552 1549 96% 100%
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang


memenuhi 7-8 indikator 68% 28.56 42 19.4208 35 83% 100%
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% 2 2 2 2 100% 100%
(klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6


indikator PHBS (klasifikasi 63% 7.56 12 4.7628 10 83% 100%
IV)

5.Tempat Kerja yang


memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% 1.92 4 0.9216 4 100% 100%
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren yang


memenuhi 16-18 indikator
28% 0.28 1 0.0784 1 100% 100%
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 94%


1.Kegiatan intervensi pada
6 kali 41 246 240 585% 98%
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada


2 kali 42 84 70 167% 83%
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada


2 kali 2 4 4 200% 100%
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan intervensi pada


2 kali 12 24 20 167% 83%
TTU

5. Kegiatan intervensi pada


2 kali 4 8 8 200% 100%
Tempat Kerja

6.Kegiatan intervensi pada


2 kali 3 6 6 200% 100%
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100%


1.Pembinaan Posyandu 100% 41 41 41 41 100% 100%
2.Pengukuran Tingkat
100% 41 41 41 41 100% 100%
Perkembangan Posyandu

3. Posyandu PURI ( Purnama


70% 2.8 4 1.96 4 100% 100%
Mandiri )

4.Pengukuran Tingkat
100% 4 4 4 4 100% 100%
Perkembangan Poskesdes

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 100%


1. Penyuluhan Napza 23% 2.53 11 0.5819 11 100% 100%

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67%


1.Desa Siaga Aktif 96% 3.84 4 3.6864 4 100% 100%

2.Desa Siaga Aktif PURI


12% 0.48 4 0.0576 0 0% 0%
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% 0.48 4 0.0576 4 100% 100%
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 100%

1.Sekolah Pendidikan Dasar


yang mendapat Promosi 100% 18 18 18 18 100% 100%
kesehatan

2.Promosi kesehatan di dalam


gedung Puskesmas dan
100% 12 12 12 12 100% 100%
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk


pemberdayan masyarakat di
100% 12 12 12 12 100% 100%
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan 80%


1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% 3.84 4 3.6864 4 100% 100%
Purnama dan Mandiri

2. Pembinaan tingkat
28% 0.28 1 0.0784 1 100% 100%
perkembangan Poskestren

3. Pembinaan tingkat
28% 0.28 1 0.0784 0 0% 0%
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% 0.9 1 0.81 1 100% 100%
Mandiri

5. Pembinaan tingkat
13% 1.95 15 0.2535 15 100% 100%
perkembangan Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 99%


2.1.2.1.Penyehatan Air 95%
1.Pengawasan Sarana Air
10% 907 9071 91 678 7% 100%
Bersih ( SAB )

2.SAB yang memenuhi syarat


83% 753 907 625 561 62% 90%
kesehatan

3.Rumah Tangga yang


85% 9020 10612 7667 7361 69% 96%
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100%


1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% 37 74 19 59 80% 100%
( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat
35% 26 74 9 47 64% 100%
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100%

1..Pembinaan sanitasi
20% 590 2952 118 498 17% 100%
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi
71,5% #VALUE! 590 #VALUE! 396 67% 100%
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100%


1.Pembinaan sarana TTU 87% 48 55 42 52 95% 100%
2.TTU yang memenuhi syarat
59% 32 55 19 48 87% 100%
kesehatan
0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 100%
1.Konseling Sanitasi 10% 494 4942 49 415 8% 100%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 83 415 17 52 13% 100%
3.Intervensi terhadap pasien
20% 17 83 3 39 47% 100%
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 96%

1.Rumah Tangga memiliki


83% 8808 10612 7311 7301 69% 100%
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah


50% 2 4 1 1 25% 100%
ODF
3.Jamban Sehat 60% 4381 7301 2628 2190 30% 83%
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% 3 4 2 2 50% 100%
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana ............. 92%
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 99%
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% 615 691 547 685 99% 100%
ibu hamil (K4)

2.Pelayanan Persalinan oleh


96% 635 661 609 615 93% 100%
tenaga kesehatan (Pn)

3.Pelayanan Persalinan oleh


tenaga kesehatan di fasilitas 96% 635 661 609 601 91% 99%
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% 635 661 609 601 91% 99%
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% 134 168 108 137 82% 100%
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 96%


1.Pelayanan Kesehatan
98% 615 628 603 597 95% 99%
neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% 603 628 579 584 93% 100%
lengkap)

3.Penanganan komplikasi
80% 75 94 60 83 88% 100%
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% 629 655 604 517 79% 86%
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100%

1. Pelayanan kesehatan anak


84% 2081 2477 1748 1934 78% 100%
balita (12 - 59 bulan)

2.Pelayanan kesehatan Anak


80% 503 629 403 675 107% 100%
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100%

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% 18 18 18 18 100% 100%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90% 11.7 13 10.53 13 100% 100%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% 9.9 11 8.91 11 100% 100%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat


SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% 811 811 811 811 100% 100%
penjaringan kesehatan

5.Murid kelas VII setingkat


SMP/MTs/SMPLB yang
90% 1476.9 1641 1329.21 1609 98% 100%
diperiksa penjaringan
kesehatan

6.Murid kelas X setingkat


SMA/MA/SMK/SMALB
90% 2577.6 2864 2319.84 2601 91% 100%
yang diperiksa penjaringan
kesehatan

7. Pelayanan kesehatan
67% 4175.44 6232 2797.5448 7685 123% 100%
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 63%

1.KB aktif (Contraceptive


69% 5600.7 8117.0 3864.5 6009 74% 100%
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 811.7 8117.0 81.2 170 2% 100%

kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out 600.9 6009 60.1 30 0% 50%
10%

4. Peserta KB mengalami
3,5 % 210.3 6009 7.4 0 0% 0%
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek
12,50% #VALUE! 6009 #VALUE! 63 1% 67%
samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 125.6 157 100.5 125 80% 100%

7. KB pasca persalinan 60% 360.6 601 216.4 68 11% 31%

8. Ibu hamil yang diperiksa


90% 616.5 685 554.9 301 44% 54%
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi ............. 98%


2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 94%

1. Pemberian kapsul vitamin


A dosis tinggi pada bayi umur 85% 557 655 473 390 60% 82%
6-11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin


A dosis tinggi pada balita
85% 2106 2478 1790 1691 68% 94%
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi


90% 622 691 560 561 81% 100%
pada ibu hamil

4.Ibu Hamil Kurang Energi


21,1% #VALUE! 691 #VALUE! 41 6% 100%
Kronis (KEK)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100%

1. Pemberian Tablet Tambah


20% 1225 6125 245 3389 55% 100%
Darah pada Remaja Putri

2.Pemberian PMT-P pada


85% 4 5 4 30 600% 100%
balita kurus

3. Ibu Hamil KEK yang


65% 27 41 17 37 90% 100%
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 99%

1..Cakupan balita gizi buruk


mendapat perawatan sesuai 100% 2 2 2 2 100% 100%
standar tatalaksana gizi buruk

2.Cakupan penimbangan
79% 2475 3133 1955 1836 59% 94%
balita D/S

3.Balita naik berat badannya


60% 1102 1836 661 1120 61% 100%
(N/D)

4.Balita Bawah Garis Merah


1,9% #VALUE! 1836 #VALUE! 3 0% 100%
(BGM)

5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% 1045 1161 940 1147 99% 100%
beryodium

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ............. 89%


2.1.5.1. Diare 83%

1. Cakupan pelayanan Diare


100% 417 417 417 204 49% 49%
balita

2. Angka penggunaan oralit 100% 204 204 204 204 100% 100%

3. Angka Penderita diare


80% 163.2 204 130.56 204 100% 100%
balita yang diberi tablet Zinc

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100%

Cakupan penemuan penderita


80% 70.4 88 56.32 104 118% 100%
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta 100%
1. Cakupan pemeriksaan lebih dari
kontak dari kasus Kusta baru 20 25 16 30 120% 100%
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta baru 20 25 16 30 120% 100%
80%
2. Kasus Kusta yang lebih dari
dilakukan PFS secara rutin 0.9 1 0.81 1 100% 100%
90%
3. RFT penderita Kusta lebih dari
0.9 1 0.81 1 100% 100%
90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score lebih dari
kecacatannya tidak bertambah 0.97 1 0.9409 0 0% 100%
atau tetap 97%

5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari


Kusta 0.05 1 0.0025 0 0% 100%
5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
di desa endemis Kusta 26.1 29 23.49 29 100% 100%
tersosialisasi 90%
7. Proporsi kader kesehatan di lebih dari
desa endemis Kusta 36.9 41 33.21 41 100% 100%
tersosialisasi 90%
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% 18 18 18 18 100% 100%
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 77%


1.Penemuan suspect penderita
75% 657 876 492.75 284 32% 58%
TB

2.Penderita TB Paru BTA


Positif yang dilakukan 100% 17 17 17 14 82% 82%
pemeriksaan kontak

3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% 17.1 19 15.39 14 74% 91%
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 93%
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% 4505 4505 4505 4210 93% 93%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 61%


1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
10081 10612 9577 6797 64% 71%
95%

2. Penderita DBD ditangani 100% 35 35 35 35 100% 100%

3.Cakupan PE kasus DBD 100% 35 35 35 4 11% 11%

2.1.5.7. Malaria 100%


1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 100% 100%
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria


yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 100% 100%
(ACT)

3.Penderita positif Malaria


100% 0 0 0 0 100% 100%
yang di follow up
100%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100%

1.Cuci luka terhadap kasus


100% 0 0 0 0 100% 100%
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus


100% 0 0 0 0 100% 100%
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 78%


1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 92% 603 655 554 505 77% 91%
2. UCI desa Lebih dari
4 4 4 2 50% 55%
95%
3 Imunisasi DT pada anak Lebih dari
kelas 1 SD 795 811 779 690 85% 89%
98%
4 Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD Lebih dari
795 811 779 783 97% 100%
98%

.5 Imunisasi TT pada anak SD Lebih dari


kelas 2 dan 3 727 742 713 641 86% 90%
98%
6. Imunisasi TT5 pada WUS Lebih dari atau
(15-49 th) sama dengan 8626 10148 7332 451 4% 6%
85%
7.Imunisasi TT2 plus bumil Lebih dari atau
(15-49 th) sama dengan 587 691 499 267 39% 53%
85%
8 Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% 12 12 12 12 100% 100%

9.Ketersediaan catatan stok


vaksin 100% 7 7 7 7 100% 100%

10. Laporan KIPI Zero Lebih dari atau


reporting / KIPI Non serius sama dengan 11 12 10 12 100% 100%
90%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100%


1. Laporan STP yang tepat Lebih dari atau
waktu sama dengan 9.6 12 7.68 10 83% 100%
80%
2.Kelengkapan laporan STP Lebih dari atau
sama dengan 10.8 12 9.72 12 100% 100%
2.Kelengkapan laporan STP
10.8 12 9.72 12 100% 100%
90%
3.Laporan C1 tepat waktu Lebih dari atau
sama dengan 9.6 12 7.68 10 83% 100%
80%
4.Kelengkapan laporan C1 Lebih dari atau
sama dengan 10.8 12 9.72 12 100% 100%
90%
5.Laporan W2 (mingguan) Lebih dari atau
yang tepat waktu sama dengan 41.6 52 33.28 42 81% 100%
80%
6.Kelengkapan laporan W2 Lebih dari atau
(mingguan) sama dengan 46.8 52 42.12 52 100% 100%
90%
7.Grafik Trend Mingguan
Penyakit Potensial Wabah 100% 17 17 17 17 100% 100%

8.Desa/ Kelurahan yang


mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 100% 4 4 4 0 0% 100%
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 83%


1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% 1.2 4 0.36 4 100% 100%
Posbindu PTM

2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30% 8.1 27 2.43 0 0% 0%
kanker cervix dan payudara .

3.Sekolah yang ada di


wilayah Puskesmas 30% 11.7 39 3.51 12 31% 100%
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% 4129.2 13764 1238.76 5349 39% 100%
pemeriksaan tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari 18


tahun yang melakukan 30% 425.7 1419 127.71 976 69% 100%
pemeriksaan gula darah

6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% 2357.7 7859 707.31 3626 46% 100%
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

2.2. UKM PENGEMBANGAN 90%


2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
68%
Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah


(RKR) 80% 8954.4 11193 7163.52 268 2% 4%

2.Individu dan keluarganya


dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% 13.8 23 8.28 19 83% 100%
kesehatan masyarakat
( Home care)

3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% 6.9 23 2.07 19 83% 100%
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% 3.25 13 0.8125 13 100% 100%
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% 57.6 144 23.04 144 100% 100%
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas

3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% 36 144 9 144 100% 100%
rujukan ke RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% 5 20 1.25 20 100% 100%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ............. 100%


2.2.3.1.UKGS 99%

1. Murid kelas 1 yang


100% 811 811 811 797 98% 98%
dilakukan penjaringan

2. Murid kelas 1- 6 yang


40% 1828 4569 731 1965 43% 100%
mendapat perawatan

3. SD/MI dengan UKGS


30% 5 17 2 12 71% 100%
Tahap III
0 0
2.2.3.2.UKGM 0 0 100%
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% 506 1264 202 646 51% 100%
(Posyandu dan PAUD)

2. UKBM yang
15% 6 41 1 30 73% 100%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 50%


1. Penyehat Tradisional
65% 1.95 3 1.2675 2 67% 100%
ramuan yang memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan
65% 4.55 7 2.9575 4 57% 100%
yang memiliki STPT

3. Fasilitas Yankestrad yang


55% 4.95 9 2.7225 0 0% 0%
berijin

4. Pembinaan ke Penyehat
30% 0.3 1 0.09 0 0% 0%
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100%

1.Kelompok /klub olahraga


30% 7.2 24 2.16 12 50% 100%
yang dibina

2.Pengukuran Kebugaran
60% 37.8 63 22.68 59 94% 100%
Calon Jamaah Haji

3.Pengukuran Kebugaran
25% 533 2132 133.25 252 12% 100%
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera ............. 90%


2.2.6.1.Mata 79%

1. Penemuan dan penanganan


70% 117.6 168 82.32 156 93% 100%
Kasus refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit


65% 304.85 469 198.1525 383 82% 100%
mata di Puskesmas

3.Penemuan kasus buta


katarak pada usia diatas 45 35% 2837.45 8107 993.1075 135 2% 14%
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% 10.8 12 9.72 8 67% 82%

5.Pelayanan rujukan mata 30% 87.9 293 26.37 135 46% 100%

2.2.6.2.Telinga 100%

1.Penemuan kasus yang


rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% 4.2 35 0.504 186 531% 100%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit


35% 58.8 168 20.58 168 100% 100%
telinga di puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen


55% 30.8 56 16.94 168 300% 100%
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 97%

Lansia umur lebih atau


sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56% 1862.56 3326 1043.0336 1013 30% 97%
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 93%

1.Pekerja formal yang


60% 541 901 324 317 35% 98%
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% 1863 3105 1118 979 32% 88%
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% 2 3 1 1 33% 93%
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 100%

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3 bulan 70% 44.1 63 30.87 63 100% 100%
sebelum operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC


100% 4 4 4 4 100% 100%
[Tim Reaksi Cepat]

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 87%


2.3.1. Pelayanan rawat jalan 87%
1. Angka Kontak 150% 4561.5 3041 6842.25 2028 67% 30%
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan kurang dari
Non Spesialistik 188.55 3771 9.4275 173 5% 100%
5%

3.Rasio Peserta Prolanis Rutin


50% 178.5 357 89.25 229 64% 100%
Berkunjung ke FKTP (RPPB)

4.Penyediaan rekam medis


rawat jalan kurang dari 10 100% 2943 2943 2943 2782 95% 95%
menit

5.Kelengkapan pengisian
100% 18991 18991 18991 16697 88% 88%
rekam medik

6. Rasio gigi tetap yang


ditambal terhadap gigi yang 100% 1 1 1 4 400% 100%
dicabut

7.Bumil yang mendapat


60% 202.8 338 121.68 255 75% 100%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 93%
1.Kompetensi SDM
100% 24 24 24 19 79% 79%
memenuhi standar

2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% 65 65 65 65 100% 100%
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% 11 11 11 11 100% 100%
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 70%

1.Kesesuaian item obat yang


80% 3139.2 3924 2511.36 1161 30% 46%
tersedia dengan Fornas

2.Kesesuaian ketersediaan
80% 1009.6 1262 807.68 753 60% 93%
obat dengan pola penyakit

2.3.4.Pelayanan laboratorium 98%

1.Kesesuaian jenis pelayanan


100% 312 312 312 312 100% 100%
laboratorium dengan standar

2.Ketepatan waktu tunggu


penyerahan hasil pelayanan 100% 3154 3154 3154 2936 93% 93%
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% 3154 3154 3154 3510 111% 100%
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day


#DIV/0!
care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.BOR 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Visite pasien rawat inap


100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan oleh Dokter

3.Kelengkapan pengisian
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
rekam medik dalam 24 jam

4. Pertolongan persalinan
100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
normal oleh nakes terlatih

5.Pelayanan konseling gizi 80% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.5. MUTU 91% 76%

Lebih dari atau


2.5.1. SKM ( Survei sama dengan 120 150 96 150 100% 100%
Kepuasan Masyarakat)
80%

Lebih dari atau


sama dengan
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien 17106 21383 13685 21083 99% 100%
80%

2.5.3.. Penanganan
100% 32 32 32 21 66% 66%
Pengaduan Pelanggan

2.5.4. Tidak terjadi hal yang


membahayakan keselamatan
100% 12422 12422 12422 12265 99% 99%
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan 78%
pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci tangan 100% 19 19 19 15 79% 79%

2. Penggunaan APD saat


100% 13 13 13 12 92% 92%
melaksanakan tugas

3. Desinfeksi Tingkat Tinggi


100% 19 19 19 15 79% 79%
dan sterilisasi

4. Tindakan asepsis dan


100% 17 17 17 17 100% 100%
aspirasi sebelum menyuntik

5. KIE etika batuk 100% 847 847 847 199 23% 23%

6. Pembuangan jarum suntik


100% 1666 1666 1666 1615 97% 97%
memenuhi standar

2.1.UKM ESSENSIAL 94%


2.2. UKM PENGEMBANGAN 90%
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 87%
2.5. MUTU 76%
RATA RATA 87%
N 2017 YANG DI ISI
BERWARNA
Hambatan Rencana Tindak Lanjut
KUNING
13 14 SAJA
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan .............
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 72%

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% .RT 1000 200 100 10% 50%

2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% .IP ............. ............. ............. ............. 75%

3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% .IK ............. ............. ............. ............. 80%

.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% .TTU ............. ............. ............. ............. 100%

5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% .TTK ............. ............. ............. ............. 50%

6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% .PP ............. ............. ............. ............. 75%

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat .............


1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator
56% RT ............. ............. ............. ............. .............
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator


68% .IP ............. ............. ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator


100% .IK ............. ............. ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi


63% .TTU ............. ............. ............. ............. .............
IV)

5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator


48% .TTK ............. ............. ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18


28% .PP ............. ............. ............. ............. .............
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan .............

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali kali ............. ............. ............. ............. .............

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali ............. ............. ............. ............. ............. .............
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali ............. ............. ............. ............. ............. .............

5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali ............. ............. ............. ............. ............. .............

6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.1.4.Pengembangan UKBM .............


1.Pembinaan Posyandu 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) .............


1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif .............


1.Desa Siaga Aktif 96% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.1.7. Promosi Kesehatan .............

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
jaringannya (Sasaran masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat


di bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan .............

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama


96% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dan Mandiri

2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4..Poskestren Purnama dan Mandiri 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2,1,2 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan .............


2.1.2.1.Penyehatan Air .............

1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman .............

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar .............

1..Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )


1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)


1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat .............

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban


77% ............. ............. ............. ............. ............. .............
sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Jamban Sehat 82% ............. ............. ............. ............. ............. .............


4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana .............
2.1.3.1.Kesehatan Ibu .............

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di


96% ............. ............. ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan

4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.3.2. Kesehatan Bayi .............

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN


96% ............. ............. ............. ............. ............. .............
lengkap)

3.Penanganan komplikasi neonatus 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah .............

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72


80% ............. ............. ............. ............. ............. .............
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja .............


1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan


90% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang


90% ............. ............. ............. ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
penjaringan kesehatan

4.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang


90% ............. ............. ............. ............. ............. .............
diperiksa penjaringan kesehatan

4.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB


90% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan kesehatan

3. Pelayanan kesehatan remaja 67% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) .............


1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Peserta KB baru 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............


kurang
3. Akseptor KB Drop Out ............. ............. ............. ............. ............. .............
dari 10 %

4. Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % ............. ............. ............. ............. ............. .............

5. Peserta KB mengalami efek samping 12,50% ............. ............. ............. ............. ............. .............

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............

8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi .............


2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat .............

Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi


1 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............
umur 6-11 bulan

Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita


2 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi .............


1. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi .............

1..Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
sesuai standar tatalaksana gizi buruk

2.Cakupan penimbangan balita D/S 79% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Balita naik berat badannya (N/D) 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit .............


2.1.5.1. Diare .............

1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Angka penggunaan oralit 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
3. Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) .............

Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.5.3.Kusta .............

lebih dari
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru ............. ............. ............. ............. ............. .............
80%

lebih dari
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin ............. ............. ............. ............. ............. .............
90%
lebih dari
3. RFT penderita Kusta ............. ............. ............. ............. ............. .............
90%

4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score lebih dari


............. ............. ............. ............. ............. .............
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 97%

Kurang
5. Proporsi kasus defaulter Kusta ............. ............. ............. ............. ............. .............
dari 5%

6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta lebih dari


............. ............. ............. ............. ............. .............
tersosialisasi 90%

7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta lebih dari


............. ............. ............. ............. ............. .............
tersosialisasi 90%

8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru .............

1.Penemuan suspect penderita TB 75% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pemeriksaan kontak

3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA


90% ............. ............. ............. ............. ............. .............
positif

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS .............

Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) .............


lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ............. ............. ............. ............. ............. .............
95%

2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.5.7. Malaria .............

1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
(ACT)

3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies .............


1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi .............

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. UCI desa >95% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% ............. ............. ............. ............. ............. .............

.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% ............. ............. ............. ............. ............. .............

6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............

7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% ............. ............. ............. ............. ............. .............

8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

9.Ketersediaan catatan stok vaksin 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) .............

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB


ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular .............

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan


30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Posbindu PTM

2.Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini


30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .

3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas


30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan


30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah

6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun


30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang melakukan pemeriksaan IMT

2.2. UKM PENGEMBANGAN

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) .............

1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang


mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah


60% ............. ............. ............. ............. ............. .............
pembinaan
Target
Upaya Satuan Total Target % Cakupan Rencana
Tahun Pencapaia Sub Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Variabel Nilai Nilai n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 target
10 variabel
11 Program 12 13 14
sasaran )
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa .............

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program


25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku,


gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dll ) yang datang berobat ke Puskesmas

3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke


25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............

Target % Cakupan
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Sub Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Variabel Nilai Nilai n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata
target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut .............
2.2.3.1.UKGS .............
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.2.3.2.UKGM .............

1. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM


40%
(Posyandu dan PAUD)

2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15%

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional .............

1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% ............. ............. ............. ............. ............. .............
4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga .............

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............

% Cakupan
Target
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Sub Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Nilai Nilai n
n (S) (ToS) (Tx S) Variabel Lanjut
dalam % Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata
target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera .............
2.2.6.1.Mata .............

1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45


35% ............. ............. ............. ............. ............. .............
tahun

4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.2.6.2.Telinga .............

1.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di


12% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% ............. ............. ............. ............. ............. .............

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia .............

Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun


yang mendapat pelayanan kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu .

% Cakupan
Target
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) n
n (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % Sub
Variabel Nilai Nilai
Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata
target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja .............

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Pekerja informal yang mendapat konseling 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada
60% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja

% Cakupan
Target
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Sub Hambata
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Variabel Nilai Nilai Analisa Tindak
2017 (T) n (P) n
n (S) (ToS) (Tx S) Riil (terhadap Rata-rata Rata-rata Lanjut
dalam %
target variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.9. Kesehatan Matra .............

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan


70% ............. ............. ............. ............. ............. .............
sebelum operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)


2.3.1. Pelayanan rawat jalan .............
1. Angka Kontak 150% ............. ............. ............. ............. ............. .............

kurang
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik ............. ............. ............. ............. ............. .............
dari 5%

3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP


50% ............. ............. ............. ............. ............. .............
(RPPB)

4.Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
menit

5.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

6. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dicabut

7.Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat .............

1.Kompetensi SDM memenuhi standar 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian .............


1.Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.3.4.Pelayanan laboratorium .............

1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
standar

2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
(PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care) .............

Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
tenaga yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap .............

1.BOR 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3.Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
4. Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.5. MUTU .............

2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) > 80 % ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.5.3.. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2.5.4. Tidak terjadi hal yang membahayakan


100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
keselamatan pasien ( Sasaran keselamatan pasien)

2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. ............. ............. ............. .............

1. Cuci tangan 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............

5. KIE etika batuk 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
#VALUE!
Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 ............. ### #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

2.Individu dan keluarganya dari


keluarga rawan yang mendapat
30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kesehatan masyarakat
( Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian


60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
keluarga setelah pembinaan
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat


25% klmpk 42 10.5 12 29% 114% 100%
terkait program kesehatan jiwa

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan


perilaku, gangguan jiwa, gangguan
40% kasus 54 21.6 25 46% 116% 100%
psikosomatik, masalah napza dll ) yang
datang berobat ke Puskesmas

3. Penanganan kasus kesehatan jiwa


25% ks 54 13.5 54 100% 400% 100%
melalui rujukan ke RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ks 54 13.5 15 28% 111% 100%


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ............. 46%
2.2.3.1.UKGS 8%

1. Murid kelas 1 yang dilakukan


100% siswa 721 721 0 0% 0% 0%
penjaringan

2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat


40% siswa 1705 682 170 10% 25% 25%
perawatan

3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% sd/mi 17 5.1 0 0% 0% 0%


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.2.UKGM 84%

1. APRAS yang dilakukan penjaringan


40% anak/org 1264 505.6 341 27% 67% 67%
di UKBM (Posyandu dan PAUD)

2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15% posy 41 6.15 18 44% 293% 100%
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 44%

1. Penyehat Tradisional ramuan yang


65% Hatra 2 1.3 1 50% 77% 77%
memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan yang


65% Hatra 6 3.9 5 83% 128% 100%
memiliki STPT

3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Hatra 6 3.3 0 0% 0% 0%

4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Hatra 6 1.8 0 0% 0% 0%


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 60%

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% klub 24 7.2 4 17% 56% 56%

2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah


100% orang 63 63 53 84% 84% 84%
Haji

3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada


20% siswa 2132 426.4 167 8% 39% 39%
anak sekolah
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera ............. #DIV/0!
2.2.6.1.Mata #DIV/0!

1. Penemuan dan penanganan Kasus


70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit mata di


65% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas

3.Penemuan kasus buta katarak pada


35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
usia diatas 45 tahun

4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga #DIV/0!

1.Penemuan kasus yang rujukan ke


spesialis di Puskesmas melalui 12% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit telinga di


35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 67%

Lansia umur lebih atau sama


dengan 60 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan lansia di
56% orang 3326 1862.56 1241 37% 67% 67%
fasilitas kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
1.Pekerja formal yang mendapat
60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
konseling

2. Pekerja informal yang mendapat


60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
konseling

3. Promotif dan preventif yang


dilakukan pada kelompok kesehatan 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kerja
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah


haji 3 bulan sebelum operasional 70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi


100% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Cepat]
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
#VALUE!
Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 ............. ### #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

2.Individu dan keluarganya dari


keluarga rawan yang mendapat
30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kesehatan masyarakat
( Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian


60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
keluarga setelah pembinaan
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program kesehatan 25% klmpk
jiwa

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan


perilaku, gangguan jiwa, gangguan
40% kasus
psikosomatik, masalah napza dll )
yang datang berobat ke Puskesmas

3. Penanganan kasus kesehatan jiwa


25% ks
melalui rujukan ke RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ks


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut .............
2.2.3.1.UKGS

1. Murid kelas 1 yang dilakukan


100% siswa
penjaringan

2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat


40% siswa
perawatan

3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% sd/mi


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.2.UKGM

1. APRAS yang dilakukan penjaringan


40% anak/org
di UKBM (Posyandu dan PAUD)

2. UKBM yang melaksanakan


15% posy
UKGM
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional ramuan yang


65% Hatra
memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan yang


65% Hatra
memiliki STPT

3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Hatra

4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Hatra


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang


30% klub
dibina

2.Pengukuran Kebugaran Calon


100% orang
Jamaah Haji

3.Pengukuran Kebugaran jasmani


20% siswa
pada anak sekolah
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera .............
2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan penanganan Kasus


70% .............
refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit mata di


65% .............
Puskesmas

3.Penemuan kasus buta katarak pada


35% .............
usia diatas 45 tahun

4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% .............

5.Pelayanan rujukan mata 30% .............

2.2.6.2.Telinga

1.Penemuan kasus yang rujukan ke


spesialis di Puskesmas melalui 12% ............. 0
pemeriksaan fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit telinga di


35% ............. 0
puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% ............. 0


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau sama


dengan 60 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan lansia di
56% orang
fasilitas kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat


60% .............
konseling

2. Pekerja informal yang mendapat


60% .............
konseling

3. Promotif dan preventif yang


dilakukan pada kelompok kesehatan 60% .............
kerja
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah


haji 3 bulan sebelum operasional 70% .............
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi


100% .............
Cepat]
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat


25% klmpk 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
terkait program kesehatan jiwa

2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan


perilaku, gangguan jiwa, gangguan
40% kasus 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
psikosomatik, masalah napza dll ) yang
datang berobat ke Puskesmas

3. Penanganan kasus kesehatan jiwa


25% ks 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
melalui rujukan ke RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ks 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ............. #DIV/0!
2.2.3.1.UKGS #DIV/0!

1. Murid kelas 1 yang dilakukan


100% siswa 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan

2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat


40% siswa 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
perawatan

3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% sd/mi 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.2.UKGM #DIV/0!

1. APRAS yang dilakukan penjaringan


40% anak/org 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
di UKBM (Posyandu dan PAUD)

2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15% posy 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1. Penyehat Tradisional ramuan yang


65% Hatra 2 1.3 1 50% 77% 77%
memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan yang


65% Hatra 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
memiliki STPT

3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Hatra 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Hatra 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% klub 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah


100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Haji

3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada


20% siswa 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
anak sekolah
% Cakupan
Upay Target Sub Sub
Satuan Total Target Rencana
a Tahun Pencapa Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
Kese 2017 (T) ian (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
(S) (ToS) (Tx S) Lanjut
hatan dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera ............. #DIV/0!
2.2.6.1.Mata #DIV/0!

1. Penemuan dan penanganan Kasus


70% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit mata di


65% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas

3.Penemuan kasus buta katarak pada


35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
usia diatas 45 tahun

4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga #DIV/0!

1.Penemuan kasus yang rujukan ke


spesialis di Puskesmas melalui 12% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit telinga di


35% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

Lansia umur lebih atau sama


dengan 60 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan lansia di
56% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
fasilitas kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
1.Pekerja formal yang mendapat
60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
konseling

2. Pekerja informal yang mendapat


60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
konseling

3. Promotif dan preventif yang


dilakukan pada kelompok kesehatan 60% ............. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kerja
% Cakupan
Target Sub Sub
Upaya Satuan Total Target Rencana
Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Hambata
No Keseha Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Analisa Tindak
2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata n
tan (S) (ToS) (Tx S) Lanjut
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.9. Kesehatan Matra 100%

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah


haji 3 bulan sebelum operasional 70% orang 63 44.1 63 100% 143% 100%
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi


100% tim 1 1 1 100% 100% 100%
Cepat]
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Target Sub Sub
Satuan Total Target
Upaya Tahun Pencapaia Variabel Variabel Nilai Nilai Analisa Hambatan
No Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran
Kesehatan 2017 (T) n (P) Riil (terhadap (terhadap Rata-rata Rata-rata
(S) (ToS) (Tx S)
dalam % target target variabel Program
sasaran ) sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1.UKM ESSENSIAL 18%
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 89%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 100%
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT 11194 2239 2770 25% 124% 100%
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 39 20 39 100% 195% 100%
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% IK 6 4 6 100% 150% 100%
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 153 61 153 100% 251% 100%
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK 64 32 64 100% 200% 100%
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 3 2 3 100% 150% 100%

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 77%


1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
56% RT 2239 1254 1549 69% 124% 100%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
68% Sekolah 20 14 18 90% 129% 100%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator
100% IK 4 4 6 150% 150% 100%
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
63% TTU 61 38 24 39% 63% 63%
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator


48% TTK 32 15 0 0% 0% 0%
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18


28% Ponpes 1 1 1 100% 100% 100%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 85%
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
6 Posyandu 41 246 240 585% 98% 98%
Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Sekolah 42 78 78 186% 100% 100%

3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 IK 6 12 24 400% 200% 100%

4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 TTU 153 306 176 115% 58% 58%

5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 TTK 64 128 70 109% 55% 55%

6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 Ponpes 3 6 6 200% 100% 100%

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100%


1.Pembinaan Posyandu 100% Posyandu 41 29 41 100% 141% 100%

2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu 41 41 41 100% 100% 100%

3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% Posyandu 41 29 41 100% 141% 100%

4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes 4 4 4 100% 100% 100%

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 100%


1. Penyuluhan Napza 23% Sekolah 11 11 11 100% 100% 100%

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67%


1.Desa Siaga Aktif 96% Desa Siaga 4 4 4 100% 100% 100%
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa Siaga 4 1 0 0% 0% 0%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa Siaga 4 1 4 100% 400% 100%

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 100%


1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat
100% SD 39 39 39 100% 100% 100%
Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas
100% Puskesmas 12 12 927 7725% 7725% 100%
dan jaringannya (Sasaran masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan


masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar 100% Posyandu 12 12 1233 10275% 10275% 100%
gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan 80%


1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,
96% Poskesdes 4 4 4 100% 100% 100%
Purnama dan Mandiri

2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren 1 1 1 100% 100% 100%

3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% Pos UKK 1 1 0 0% 0% 0%


4..Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskestren 1 1 1 100% 100% 100%
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu
13% Posbindu 15 5 15 100% 300% 100%
PTM
017

Rencana Tindak Lanjut

14