Trauma (ÖNH)

av Hypocampus.
Etiologi
Feedback
Orsak Andel

Våld 27%

Fall 26%

Sport 24%

Motorfordon 16%

Cykel 7%
Klicka här för att förstora tabellen.

Specifika skador
Feedback
 Näsfraktur
 Blow out fracture (orbitabottenfraktur)
 Skallbasfraktur
 Ansiktsfrakturer
 Traumatisk trumhinneperforation
 Hematotympanon
 Otohematom
 Larynxtrauma och fraktur på halskotpelaren
Glöm inte möjligheten av fraktur i halsryggen vid större trauma mot skallen!

Larynxtrauma
Feedback

Epidemiologi
 Ovanligt men viktigt att uppmärksamma vid trauma mot halsregionen

Etiologi
  Slag eller annat våld mot halsregionen
 Fordonsolycka

Symptom och kliniska fynd

 Andningspåverkan
 Heshet
 Hematom (eventuellt)
 Subkutant emfysem (eventuellt)

Handläggning
 Fri luftväg (Intubation eller trakeotomi v.b) och immobilisera nacken
 Inspektion
 DT
 Reponering och fixering vid kraftigt dislocerade frakturerade larynxbrosk
(ska göras i tidigt skede)
Sår- och stickskada i ansikte och på halsen
Feedback

Generellt
 Vid stickkada med kvarsittande objekt (t.ex. kniv) görs DT och
eventuellt angiografi före objektet dras ut
 Kontrollera nervfunktion, t.ex. n. facialis. Nervändar ska sys inom 72
timmar.

Handläggning
1. Undersök sensibilitet och motilitet
2. Bedöva med Xylocain®-adrenalin 10 mg/ml + 5 mikrogram/ml
3. Rengör noggrant. Skölj såret med rikliga mängder fysiologisk
koksaltlösning. Skrubba med steril borste för att få bort alla
kontaminerande partiklar ur såret.
4. Undvik att excidera misstänkt devitaliserad hud (läkningsförmågan i
ansiktet är bättre än man tror på grund av den rikliga blodförsörjningen).
5. Sy med enstaka suturer. Använd 5/0 eller 6/0. Undvik dragning i huden.
6. Vid alla sår som kommunicerar med näsa, bihålor och munhåla: Ge
antibiotikaprofylax med penicillin V.
7. Glöm ej eventuell tetanusprofylax och antibiotika vid kontamination eller
hund-, katt- eller humanbett
8. Vid sår som berör läpparna: Var noga med inpassningen av det läppröda.
9. Vid alla sår som berör konturer, till exempel ytterörat: Var noga med
anpassningen av konturen.
10. Avlägsna suturerna efter 5–7 dagar.
 11. Vid stora fula sår och särskilt om det föreligger substansdefekter:
Kontakta plastikkirurg.
Åtgärda alla sår så snart som möjligt. När det gäller ansiktet är blodförsörjningen emellertid
så god att man mycket väl kan försöka primärsy sår som är upp till ett dygn gamla.

Läppskador
Feedback
 Se till att det inte finns t.ex. tandrester i såret
 Se till att läpprödegränsen är exakt kontinuerlig
 Remiss till ÖNH vid svårare läppskador
Tungskador
Feedback
 Behöver ofta inte sys, endast vid större skador, glipor eller lösa flikar
Tandskador
Feedback

Utslagen hel tand

Varje minut är dyrbar. Om patienten ringer: Be henne/honom stoppa tillbaka
tanden i tandens alveol. I andra hand lägga tanden i en plastpåse med vanlig
standardmjölk/koksaltlösning – det viktiga är att tanden inte torkar – och komma
snarast till dig eller till närmaste tandläkare. Om patienten kommer med tanden i
en påse till din mottagning ska du omedelbart göra ett försök att replantera
tanden. Glöm ej tetanusprofylaxoch att ge penicillin V. Om tanden är smutsig ska
den sköljas noggrant i steril koksaltlösning. Kontakta därefter närmaste
tandläkare.

Tandfraktur
Tandfraktur ska bedömas av tandläkare så snart det är möjligt, till exempel nästa
dag.

Skallbasfraktur
(temporalbensfraktur)
av Hypocampus.
Översikt
 Feedback
Longitudinell temporalbensfraktur är vanligaste formen av skallbasfraktur och
uppstår vid trauma mot tinningbenet. Diagnosticering av temporalbensfraktur
baseras på kliniska undersökningsfynd tillsammans med radiologi. En patient
med skada mot huvudet och med ett eller flera symtom, såsom blödning ur
hörselgången, hörselnedsättning och/eller Brillenhematom, talar för en
skallbasfraktur. Vid misstanke utförs CT-skalle för att identifiera frakturer,
eventuell källa till likvorläckage och eventuell facialisinklämning. Fraktur utan
påverkan på n. facialis eller likvorläckage behandlas oftast konservativt, i övriga
fall är behandlingen kirurgisk.

Definitioner
Feedback
 Longitudinell temporalbensfraktur (vanligast) - Uppstår vid trauma mot
tinningbenet. Frakturlinjen löper ofta i bakre övre delen av den beniga
hörselgången, genom taket i mellanörat och förbi innerörat.
 Transversell temporalbensfraktur (mindre vanlig) - Uppstår vid trubbigt
våld mot nack- eller pannregionen. Frakturlinjen löper från området kring
foramen magnum framåt och tvärs genom pyramiden.

Etiologi
Feedback
 Kraftigt våld eller fall
Symptom och kliniska fynd
Feedback

Longitudinell temporalbensfraktur
 Hematotympanon (öppen eller sluten):
 o Trumhinnan är vanligen skadad med perforation i bakre övre delen
vilket ger en blödning från hörselgången.
o Vid intakt trumhinna → Sluten hematotympanon
 Likvorläckage till följd av bristning av duran i mellanörats tak
 Luxation eller fraktur av hörselbenskedjan
 Facialispåverkan - Facialisnerven löper genom mellanörat. Den påverkas
vanligtvis endast indirekt genom dragning vilket kan ge svullnad i
nervskidan. Ett eventuellt funktionsbortfall uppträder efter något eller några
dygn och är oftast övergående.

Transversell temporalbensfraktur
 Frakturens förlopp medför att hörsel- och balansnerven ofta skadas
 Skada på facialisnerven är vanlig - Facialisnerven kan vara direkt skadad.
Facialisparesen debuterar då i direkt anslutning till skadetillfället och är
ofta total
 Yrsel med nystagmus orsakad av vestibularisskadan kan eventuellt
registreras om patienten inte är medvetslös.
 Örat är ofta dövt (utför Webers test)
 Hematotympanon saknas ofta
Diagnostik
Feedback

Akut handläggning
Alla patienter med skallbasfrakturer är sjukhusfall. När du ser patienten utanför
sjukhuset kan du dock göra vissa iakttagelser som är av stor betydelse för den
senare handläggningen:
 Undersök facialisfunktionen
 Kontrollera med Webers stämgaffelprov
 Rör inte örat om det blöder
 Tamponera inte om det inte föreligger en livshotande blödning

Statusfynd vid skallbasfraktur

 Hematotympanon
 Likvorläckage - Klar vätska från öra, näsa eller svalg (glukosprov för att
säkerställa att det är likvor)
 Sensorineural hörselnedsättning - Testa med Webers test
 Facialispares (ca 50% av fallen) och yrsel
 Brillenhematom - Subkutana hematom runt ögonen
 Battle sign - Blåmärke bakom örat vid mastoidutskottet
 Anosmi
Tänk skallbasfraktur vid ett eller flera av dessa statusfynd i samband med skada mot
huvudet
Skallbasfraktur är i första hand en klinisk diagnos

Radiologi
 CT-skalle - Identifiera frakturer, eventuell källa till likvorläckage och
eventuell facialisinklämning

Behandling
Feedback
 Fraktur utan påverkan på n. facialis eller likvorläckage behandlas oftast
konservativt
 Kirurgi
Prioritera handläggningen - Vid skallbasfrakturer föreligger ofta mer akuta samtidiga skador
som t.ex. subduralhematom

Komplikationer
Feedback
 Intrakraniellt hematom - Patienterna ska därför följas den första tiden på
sjukhus
  Posttraumatisk meningit - Vid en transversell skada kan frakturlinjen
omfatta innerörats enkondrala ben. Spalten läker med bara en tunn
bennybildning eller med bindväv och det föreligger därför risk för
meningitutveckling även efter flera år. Dessa patienter bör vaccineras
med pneumokockvaccin i förebyggande syfte.
 Skada på innerörat är vanligtvis irreversibel
 Hjärnabscess
 Neurologisk sequele
Hematotympanon
Feedback

Definitioner
 Blödning från mellanörat - Vid intakt trumhinna ses en blå-svart-lila färg
bakom trumhinnan (sluten hematotympanon) men ofta föreligger en
samtidig trumhinneperforation och då ses en blödning från örat

Etiologi
 Skallbasfraktur

Handläggning
 Undvik i möjligaste mån att peta eller suga i örat, och använd i så fall
sterila instrument. Patienten ska undvika vatten i örat
 Sluten hematotympanon - Följ kliniskt
 Öppen hematotympanon - Lägg ett sterilt förband och ge penicillin V som
profylax mot meningit
Dessa patienter är alltid sjukhusfall. Se även skallbasfraktur.

Vidare läsning
Feedback
Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur, Läkartidningen, 2016
Nya skandinaviska riktlinjer för att handlägga skallskador hos barn,
Läkartidningen, 2015
Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada, Läkartidningen, 2013

Ansiktsfrakturer och
käkluxation
av Hypocampus.
Mellanansiktsfrakturer
Feedback

Etiologi
 Dessa frakturer förekommer endast i samband med större våld, till
exempel trafikolyckor eller svår misshandel.

Klassifikation
 Indelas vanligen i Le Fort I–III. I praktiken förekommer ofta kombinationer
av I–III.
o Le Fort I - Separation av hårda gommen från resten av
ansiktsskelettet. Kliniskt är maxillan ruckbar vid palpation.
o Le Fort II - Separation av mellanportionen av ansiktsskelettet från
kraniet. Os zygomaticus är dock orörd. Maxilla och näsa är ruckbara.
o Le Fort III - Separation av hela mellanansiktet inklusive os
zygomaticus från resten av kraniet. Trots stor fraktur föreligger sällan
palpabel rörlighet.
Diagnostik
 Dessa frakturers viktigaste kliniska tecken är patologisk rörlighet i
överkäken (I–II). Oftast stämmer inte bettet.
 Vid Le Fort II och III ses inte sällan periorbitala hematom
Det är förvånansvärt lätt att glömma bort en mellanansiktesfraktur när man undersöker en
patient med många och svåra skador.

Behandling
 Lefort I och II – Plattosteosyntes
 Lefort III – Plattosteosyntes och skruvar
Mandibelfraktur
Feedback

Epidemiologi
 Vanlig för att vara ansiktsfraktur

Etiologi
 Trauma mot underkäken
Diagnostik
 Fråga om bettet passar
 Undersök förekomst av direkt och indirekt ömhet, patologisk rörlighet, hak i
mandibeln och gapförmåga. Deviation vid gapning tyder på collum
mandibulaefraktur
 Undersök tänderna och slemhinnan i munnen - Glesa tänder och rift i
tandköttet talar för mandibelfraktur
 Hematom under tungan
 Undersök känsel på haka och underlätt, kan påverkas vid skada på n.
alveolaris inferior

Handläggning
 Bilaterala frakturer → Hot mot luftvägar → Behandlas akut
 Opereras av käkkirurger
 Antibiotika p.g.a. stor risk för infektion

Komplikationer
 Luftvägsobstruktion
Zygomatikomaxillära frakturer
Feedback
Generellt
 Vid handläggning av zygomatikumaxillära frakturer är det viktigt att
upptäcka och behandla skador som kan ge bestående påverkan på syn
och gapförmåga. Det är även viktigt att åtgärda skador som kan ge
kosmetiska handikapp
 Blow-out fraktur och trapdoor fraktur är typer av zygomatikomaxillära
frakturer

Symptom och kliniska fynd

 Periorbitalt hematom (ej vid trapdoor fraktur)
 Gapsvårigheter och/eller hak i margo infraorbitalis
 Sensibilitetsnedsättning inom infraorbitalisnervens utbredningsområde
 Dubbelseende - Vid dislocerad fraktur med engagemang av orbitabotten
eller vid kraftig svullnad
 Exoftalmus eller enoftalmus
Smärta är inte ett typiskt fynd vid zygomatikomaxillära frakturer

Handläggning
 Ska bedömas på sjukhus inom 12 timmar - Vid svår smärta, kontakta
jourhavande ÖNH-läkare
 DT
 Operation om munnen inte kan öppnas eller kosmetiskt störande. Kräver
försiktighet med tanke på närhet till n. facialis
Orbitabottenfraktur (blow-out fraktur)
Feedback

Definitioner
 Orbitabottenfraktur - Fraktur i något av de benen som bygger upp
orbitagolvet
 Blow-out fraktur - Isolerad skada av orbitagolvet. Typ
av zygomatikomaxillär fraktur.
 Trapdoor fraktur (white-eyed blow out fracture) - Variant av blow-out
fraktur som framförallt drabbar barn och ungdomar som inte är
färdigvuxna. Skelettet öppnar sig som en fallucka (typ greenstick fraktur)
vilket gör att mjukdelar kläms fast. Tillståndet är svårdiagnosticerat
och CT-fynd är inte alltid uppenbara. Viktigt att ha diagnosen i bakhuvudet
vid ögontrauma på ung individ som har symptom med smärtpåverkan,
illamående, kräkning (eventuellt även bradykardi). Om tillståndet inte
opereras kan tillståndet leda till permanent diplopi. White-eyed syftar till att
dessa patienter ofta saknar periorbitalt hematom.

Etiologi
  Ofta efter misshandel

Symptom och kliniska fynd

 Diplopi (dubbelseende) - På grund av påverkan på ögonrörelserna uppstår
dubbelseende, speciellt vid blickriktning uppåt (m. rectus inferior)
 Palperbart frakturhak i orbitakanten
 Sensibilitetsnedsättning på kinden (n.infraorbitalis)
 Periorbitalt hematom - Ofta finns en blodutgjutning i ögat och omkring ögat
men synen är inte påtagligt påverkad.
 Endoftalmus (ibland) - Insjunket öga

Diagnostik
 Visus och ögonrörelser - Fråga om dubbelseende och kontrollera så att
visus inte är påverkat. Undersök även ögats motilitet.
 Sensiblitet i ansikte (nervskada)
 CT-orbita

Handläggning
 Ska bedömas av ÖNH-specialist
 Kirurgi inom 1-2 veckor (barn tidigare) vid inskränkt motilitet och/eller
endoftalmus eftersom det tyder på att m. rectus inferior fastnat i frakturen
 Vid svår smärta, kontakta jourhavande ÖNH-läkare
Kirurgi vid dislocerad fraktur med motilitetsstörning!

Käkluxation
Feedback
Generellt
 En käkluxation kan vara enkelsidig eller dubbelsidig. Vanligast är en
anterior luxation men luxationen kan ske i alla riktningar.

Diagnostik
  Om du är osäker på diagnosen, verifiera den med röntgen

Behandling
 Vanligen går det lätt att reponera.
 Om patienten har kraftiga muskler och spänner dessa kan det emellertid
vara svårt. Om det är svårt kan man ge lugnande/muskelavslappnande
och smärtstillande medel. Om detta inte låter sig göras remitteras
patienten till närmaste ÖNH-klinik.
Vidare läsning
Feedback
Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur - Första svenska
beskrivningen av läckage av cerebrospinalvätska kranioorbitalt, Läkartidningen,
2016
Nya implantat möjliggör rekonstruktion av orbita med hög precision,
Läkartidningen, 2009
Isolerad okbensfraktur behandlas helst med Gilliesreposition, Läkartidningen,
2010
Orbitafrakturer hos barn kräver snabb handläggning, Läkartidningen, 2009

Näsfraktur
av Hypocampus.
Översikt
Feedback
Näsfrakturen är den vanligaste av alla ansiktsfrakturer. Diagnosen ställs kliniskt.
Röntgen har endast ett begränsat värde i diagnostiken av näsfrakturer. Bedöm
funktion och utseende. Kan patienten andas med sin näsa (efter rensugning),
föreligger septumhematom, patologisk rörlighet och/eller felställning? Om näsan
är så svullen att det är svårt att bedöma graden av felställning går det bra att
vänta några dagar med bedömningen. Reponering kan ske i lokalanestesi
eller narkos. Ta tillbaka patienten några dagar efter reponering för att bedöma
resultatet. Ett nytt reponeringsförsök kan göras upp till 10 dagar efter traumat. Ett
andra försök bör dock utföras av ÖNH-specialist. Septumhematom är en
komplikation till nästrauma som inte får förbises eftersom den obehandlad kan
leda till destruktion av septumbrosket, med sadelnäsasom följd. Tillståndet
kännetecknas av nästäppa och ofta ömhet av näsan.
Epidemiologi
Feedback
 Vanligaste ansiktsfrakturen
Symptom och kliniska fynd
Feedback
 Smärta, blödning och snabb svullnad
 Knaster vid palpation
 Eventuellt snedställning
Diagnostik
Feedback

Anamnes
 Fråga om när skadan uppstod och skademekansim (föremål, kraft)

Status
 Bedöm funktion och utseende - Kan patienten andas med sin näsa (efter
rensugning)? Föreligger septumhematom och/eller septumabscess?
Ömhet? Patologisk rörlighet? Felställning?
 Om näsan är så svullen att det är svårt att bedöma graden av felställning
går det bra att vänta några dagar med bedömningen
Klinisk diagnos. Röntgen utförs sällan.
Septumhematom får inte missas eftersom blödningen kan ge upphov till broskdestruktion
och sadelnäsa!

Behandling
Feedback
 Reponera - Kan ske i lokalanestesi eller narkos. Ta tillbaka patienten
några dagar efter reponering för att bedöma resultatet.
 Vid behov kan ett nytt reponeringsförsök göras upp till 10 dagar efter
traumat. Ett andra försök bör dock utföras av ÖNH-specialist.

Öppen näsfraktur
 Tvätta noga, även på djupet, efter det att bedövning lagts.
 Sy i etager, inifrån och utåt.
 Reponera frakturen.
 Ge penicillin V som antibiotikaprofylax. Kontrollera nästa dag. Stor
infektionsrisk föreligger!
Öppen näsfraktur innebär stor infektionsrisk och ska behandlas medantibiotika!

Komplikationer
 Feedback
 Snedställning
 Septumdeviation
 Septumhematom
 Vid öppen fraktur föreligger stor infektionsrisk
Septumhematom
Feedback

Definitioner
 Blödning mellan septums blad

Etiologi
 Komplikation till nästrauma - Obehandlat kan septumhematom leda till
septumabscess och destruktion av septumbrosket → Sadelnäsa

Diagnostik
 Tillståndet kännetecknas av nästäppa och ömhet av näsan. Septum är
förtjockat och känns mjukt då det palperas med en bomullsarmerad
träpinne.

Behandling
1. Bedöva med lidokainhydroklorid-nafazolin, Xylocain®-spray och injektion
av Xylocain® adrenalin 10 mg/ml + 5 mikrog/ml.
2. Punktera med grov nål (= uppdragningsspets) och aspirera - Om utbytet är
blodigt bör hematomet evakueras snarast → Lägg bilaterala Terracortril®-
tamponader och remittera patienten akut till närmaste ÖNH-klinik

Komplikationer
 Septumabscess - Om ett septumhematom inte dräneras kan en
septumabscess bildas. Tillståndet bör misstänkas vid feber och/eller
förhöjda infektionsparametrar (SR,CRP). Septumabscesser dräneras och
behandlas med antibiotika i.v (bedöva först med lidokain, Xylocain med
adrenalin). Efter en septumabscess utförs i regel en poliklinisk
septumrekonstruktion.
 Sadelnäsa - Innebär en kraftig sänkning av näsryggen som orsakats av
nedsmältning av septumbrosket. Uppstår oftast till följd av trauma mot
näsryggen med efterföljande septumhematom.
Traumatisk
trumhinneperforation
av Hypocampus.
Översikt
Feedback
Den traumatiska trumhinneperforationen är ofta självorsakad. Patienten har petat
sig själv i örat med en bomullspinne eller liknande. Örfilar och hastig
tryckstegring som slag av handflata, dykning och explosion kan också ge upphov
till trumhinneperforation. Vanligtvis är tillståndet inte smärtsamt. Ofta föreligger
en måttlig hörselnedsättning av ledningstyp, lock och öronsus samt även mindre
blödning. Webers test lateraliseras till det drabbade örat (om Webers test går
mot det friska örat kan det föreligga en samtidig inneröreskada). Om det finns
risk för infektion (exempelvis dykskada med vatten i mellanörat) ges
profylaktiskt penicillinV. Patienten ska undvika vatten i örat. Ibland läggs en
rispappersprotes på trumhinneskadan.

Etiologi
Feedback
 Oftast självorsakat - Petat i örat
 Örfil
 Dykning
 Explosion
Symptom och kliniska fynd
Feedback
 Mindre blödning
 Hörselnedsättning (ledningshinder)
 Lockkänsla
 Öronsus
Diagnostik
Feedback
 Webers stämgaffelprov - Lateraliseras till det drabbade örat. Vid trauma
kan det ibland föreligga en samtidig inneröreskada och då lateraliseras
ljudet istället till det friska örat
  Öronmikroskopi/otoskopi - Testa gärna trumhinnans rörlighet, vid
perforation är rörligheten nedsatt
 Hörselprov med uppföljning efter 5 veckor
Hålet i trumhinnan är oftast så stort att det är lätt att se. Ibland kan det vara svårt att avgöra
om det föreligger en perforation eller ej. Försök följande: Pröva trumhinnans rörlighet. Vid
större perforation saknas normal trumhinnerörlighet. Jämför sidorna. Du kan också prova
med en liten mängd steril koksaltlösning i hörselgången och be patienten göra försiktig
Valsalva-manöver. Om det pyser och bubblar föreligger en perforation.

Behandling
Feedback
 Undvik vatten i örat
 Eventuellt penicillin V (vid risk för infektion)
 Ibland läggs en rispappersprotes på trumhinneskadan
 Återkontroll efter 3-4 veckor för kontroll av läkning och hörsel

Kirurgi
 Myringoplastik - De flesta perforationer läker spontant. Vid otillräcklig
läkning efter 12 månader kan myringoplastik utföras.