CANCERUL VEZICII URINARE

Epidemiologie: ≈5% din maladiile oncologice

≈30-50% cazuri a cancerului tractului urinar = Vezica urinară
Raport barbati : femei =4:1 (retenţia de urină la bărbaţi datorită adenomului de prostată, prostatitelor cronice,
uretritelor, hormonal)
75-85% tumori vezicale sunt limitate la nivelul mucoasei (Ta-Tis)/ submucoasei (T1). 15-25% au invadat muşchiul
vezicii urinare sau ganglionii limfatici (stadiul T2-4N+)
Mortalitatea : 2-3% din totalul deceselor de cancer( a V-a cauză de deces la bărbaţi, XI-a la femei)
Virsta: mijlocii şi sinile
Factori de risc: Factorii de risc:
 Diverse substanţe chimice (anilina, 2-naftil amina, gazele de combustibil, benzidina, 4-aminodifenil,
aminele aromatice, nitraţii şi nitriţii)
 Fumatul
 Excesul de cafea
 Diverse infecţii virale, bacteriene şi parazitare
 Litiaza vezicală
 Tratamentul citotoxic
 Leucoplazia mucoasei vezicii urinare
 Tumorile benigne (papiloma, adenoma v. urinare)
 Retenţia de urină cronică (Adenom de prostată, stricturi la uretră, infecţii cronice), de aceea orice obstacol
subvezical trebuie înlăturat.
 Schistosomiaza (bilharţioz)

Tablou Clinic:  Hematurie - 85% din pacienţi, nedureroasă, frecvent intermitentă. Intensitatea hematuriei nu depinde de
mărimea tumorii şi tipul de creştere.
 Piuria – rar, ca semn izolat, dar prezenţa ei trădează tumori infiltrative, ulcerate, necrozate, cu supuraţie
asociată, ce deseori orientează medicul la diagnostic: infecţie urinară, litiază.
 Polachiuria - ≈20%, mai frecvent în formele infiltrative, care diminuează capacitatea şi supleţia organelor,
este un semn de etapă tardivă în evoluţia tumorilor vezicale.
 Dizuria – când tumora localizată în colul vezical, ori infiltrează colul vezical, ori survine, când chiagurile ori
franjurile tumorale papilare se angajează în col în timpul micţiunii. Tumorile cervicale sau plonjate în colul
VU pot reproduce toată simptomatologia obstructivă indusă de adenoamele prostatice.
 Durerea pelvină – 5-20% - se manifestă, când tumora infiltrează pelvisul sau metastazează în oasele
bazinului, spontane ori declanşate de micţiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland.
Diagnostic: o Investigaţiile obiective – palparea abdomenului cu tuşeul rectal ori vaginal.
o Investigaţiile imagistice
Radiografia reno-vezicală
- imaginea lacunară pe citograma urografică
- Tumorile infiltrative induc modificări ale peretelui vezicalperete rigid, inextensibil
- Ureterohidronefroza sau rinichi mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale induse
de tumorile solide, infiltrative.
Ecografia vezicală
– în 80% diagnostică CVU.
TC
- 85% cazuri de tumori şi la circa 90% adenopatiile pelviene.
RMN
- ţesutul tumoral este diferenţiat mai bine de peretele vezical normal
- examinarea în mai multe planuri
- ganglionii limfatici se individualizează mai bine, putând fi deosebiţi de vasele sanguine şi nu este necesar
administrarea i.v. de substanţe de contrast.
RMN + TC diferenţierea corectă a tumorilor infiltrative până la T3 de cele cu extensie extravezicale T3b-T4a-b.
- Depistarea adenopatiilor regionale cu diametrul mai mare de 1,0cm sunt practic totdeauna invadaţi
tumoral, în timp ce adenopatiile cu diametrul mai mic considerate reactive, deşi nu toate cazurile sunt
adevărate, sunt şi metastatice.
Scintigrafia osoasă
– pentru aprecierea Mts osoase la distanţă, evidenţiază metastaze osoase cu 9-12 luni mai precoce decât expresia
evidentă a acestora pe radiografiile standart.
o Investigaţiile endoscopice
Cistoscopia
reprezintă examenul fundamental, obligatoriu şi indispensabil pentru diagnosticul tumorilor vezicale, indiferent de forma clinică şi stadiu
- prezenţa tumorii vezicale
- sediul tumorii pe peretele endovezical
- aprecierea dimensiunilor porţiunii exofite
- aspectul franjurilor tumorale
- numărul în caz de tumori multiple, distribuirea lor
- situarea faţă de meaturile ureterale, trigonul şi colul vezical
- prezenţa de eventuale tumori în uretra prostatică
- aspectul general al mucoasei endovezicale.
Biopsia vezicală
numai examenul la microscop, analizând celule din ţesutul recoltat, poate oferi atât diagnosticul de neoplasm, cât
şi stadierea acestuia.

Stadializare T – tumora primară

TNM: Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există evidenţe asupra tumorii primare
Tis – carcinom in situ
Ta – carcinom papilar neinvaziv
T1 – tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - tumora invadează musculara
T2a – tumoră superficială (jumătatea internă)
T2b – tumoră profundă (jumătatea externă)
T3 – tumora invadează ţesutul perivezical
T3a – microscopic
 T3b – macroscopic
T4 – tumora invadează prostata, uterul, peretele vaginal, peretele abdominal
T4a – tumora invadează prostata, uterul sau peretele abdominal
T4b – tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal

N – ganglionii limfatici regionali

(g/l pelvieni sub bifurcaţia arterei ileace comune)
Nx – g/l regional nu pot fi evaluaţi
N0 – nu există metastaze în g/l regionali
N1 – metastază în g/l cu cea mai mare dimensiune de 2 cm
N2 – metastază în g/l cu dimensiunea >2cm şi ≤5cm
N3 – metastază în g/l cu cea mai mare dimensiune de 5 cm
M – metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – fără metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă.

Clasificarea după stadiu:

I stadiu – tumora în limitele mucoasei şi submucoasei fără metastaze în g/l regional şi îndepărtaţi.
II stadiu – tumora care implică stratul muscular superficial (1/3 din stratul muscular) fără metastaze în g/l regional
şi îndepărtat.
III stadiu – tumora care invadează toate straturile vezicii urinare şi trece la ţesuturile adiacente, sânt prezente
metastaze în g/l regional, dar lipsesc în organele îndepărtate.
IV stadiu – tumora creşte în organele învecinate sau orice tumoră, care are metastaze îndepărtate – hematogene.

Histologic: Macroscopic tumora VU se prezintă sub aspectele:

1. Tumori papilare neinvazive
2. Tumori papilare invazive
3. Tumori papilare solide
4. Tumori infiltrative
5. Tumori infiltrative-ulcerate
6. Tumori ulceroase
Macroscopic sau histologic sânt următoarele grupuri:
1. Tranzitocelular (urotelial-90% din toate tumorile VU)
2. Pavimentos – 3-7%
3. Adenocarcinomul – 1-3% - cel mai des din uracă
4. Nediferenţiat – 1-2%

Metastaze: 1. Extensia locală directă:

către meatele ureterale, colul vezical, prostată, veziculele seminale, grăsimea paravezicală, peritoneu, vasele
bazinului şi vasele iliace.
2. Limfatice :
g/l peri- şi retro-vezical, hipogostrici, obturatori, iliaci externi şi interni, lomboaortici.
3. Hematogenă :
în oasele bazinului şi vertebrele lombare, plămâni, ficat
Tratamentul: Tumorile superficiale al VU (stadiile T0, T1)
o Rezecţia transuretrală a tumorii
o Tratament instilaţional cu BCG ori citostatice
o Electrorezecţia transvezicală
o Lazer – vaporizarea
o Alte operaţii (cistectomia radicală, parţială)
Tratamentul leziunilor T0, T1
o Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare sunt:
 - Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului
- Rata recidivelor: o recidivă la 3 luni
- Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse de recidivă mai mare.
- Gradul de anaplazie.
Pentru evoluţia spre infiltraţie, elementele G şi T sunt cele mai importante. Tumorile de la nivelul colului vezical au
prognosticolul rezervat, recidivând la 5 ani (21%).

o Tumorile vezicale superficiale (TVS) se devid pe baza factorilor de prognostic în:

- tumori cu risc scăzut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
- tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis
- intermediare: toate celelalte tumori Ta-1, G1-2, multifocale peste 3,0cm

1.O instilaţie cu citostatic (epirubicin sau mitomycine) sub 6 ore după TUR pentru TVS scade
rata recidivelor cu 50%.

2.Rezecţia transuretrală.

3.Metoda de elecţie - rezecţia endoscopică transuretrală (TUR-V).

îndepărtarea întregii tumori vizibile microscopic+ obţinerea de specimene pentru examenul histopatologic de
diagnostic şi stadiere+controlul rezecţiei prin prelevarea de biopsii din suprafaţa de rezecţie, cât şi prelevarea de
biopsii randamizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal.
Prin specimenele tumorale recoltate- obţinerea diagnosticului de certitudine de tumoră malignă, evaluarea
profunzimii invaziei parietale – T, deci şi a radicalităţii rezecţiei şi stabilirea grading-ului histologic de malignizare –
G
Avantaje:
 comoditatea atât pentru pacient cât şi pentru operator, mai ales, când se efectuează cu control de monitor.
 Este bine tolerată
 Exclude plaga parietală cu toate complicaţiile care derivă de aici (mai rău tolerată, cu dureri la mobilizare,
supuraţii, dehiscenţe, fistule, însămânţare tumorală pe tranşă de sutură, restanţe tumorale neobservate etc.)
 Permite mobilizarea precoce a pacientului.

Limite:
 Imposibilitatea pasajului prin uretră (stricturi, căi false, tumori prostatice voluminoase etc.)
 Localizarea tumorii într-o zonă greu accesibilă (peretele vezical anterior în imediata vecinătate a colului
vezical)
 Tumora situată în diverticul vezical (risc mare de perforaţie)
 Asocierea tumorii cu alte leziuni (litiaza vezicală multiplă sau voluminoasă)
 Purtător de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).
Complicatii:
 Sindromul post TUR – se datorează resorbţiei unei cantităţi mari de lichid de spălare în circulaţia sanguină,
conducând la creşterea tensiunii arteriale, tahicardie, dispnee şi falsă anemie. Se întâlneşte foarte rar pentru
că, de obicei suprafaţa de rezecţie la nivelul peretelui vezical nu este mare.
 Infecţie urinară – poate apărea ca urmare a nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie în timpul operaţiei.
 Hemoragie masivă – este, de obicei controlabilă tot endoscopic, prin electrocoagulare locală. În caz de
hemoragie masivă incontrolabilă endoscopic, aceasta se rezolvă chirurgical deschis imediat, sub aceiaşi
anestezie.
 Perforaţia vezicală – poate subperitonială sau intraperitonială.
 Perforaţia vezicală subperitonială se poate trata favorabil printr-o sondă uretro-vezicală, atunci, când
perforaţia este mică şi recunoscută imediat. Dacă perforaţia este mare, intraperitonială, decizia trebuie să fie
luată imediat prin chirurgie deschisă (incizie, aspiraţie, lavaj abundent, sutură şi drenaj multiplu).
 Rezecţia incompletă a tumorii – este poate cea mai gravă complicaţie a rezecţiei endoscopice, aduce la
agravarea stadiului iniţial al bolii care ar fi putut beneficia de tratament curativ.

4.Vaporizarea tumorilor cu LASER

Avantaje:
posibilitatea efectuării analgo-sedare în doze mici, utilizarea unui instrumentar mai fin, ce traumatizează mai puţin
mucoasele şi efectuarea hemostazei concomitent cu vaporizarea tumorii, ceea ce ar conduce la minimalizarea
posibilităţii de diseminare a celulelor tumorale pe cale hematogenă
Dezavantaje:
imposibilitatea recoltării de specimen tumoral pentru examenul histopatologic.

5. Cistectomia radicală

În 80% din cazuri, derivaţia urinară este impusă de tumorile vezicii urinare cu indicaţie de cistectomie radicală.
tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale infiltrative.
Tehnica operaţiei
Cancerul veyicii urinare la bărbaţi se defineşte prin extirparea vezicii urinare cu uraca şi peritoneul adiacent, a
prostatei, veziculelor seminale şi ţesutului grăsos ileo-pelvin.
o Indicaţiile :

o Pregătirea preoperatorie constă din:

Ziua 1 – sustarea administrării alimentelor solide (administrarea a circa 1500ml lichid per os).
Orele 9 – Metronidazol 7g (1g la 2 ore), Eritromicină 4g (1g la 2 ore)
Orele 14 – Manitol 250-500ml soluţie (20% într-un litru apă până la scaun ca “apa”
orele 20 – clizmă
orele 22 – perfuzie cu circa 1500ml ser fiziologic, 1000 ml glucoză 10%, cefalosporină 1g.
Ziua 2 – orele 7 – clizmă
orele 8 – cefalosporină 1g
orele 8.30 - operaţia

Operaţia Bricker

Conductul ileal se foloseşte pentru realizarea conductului o porţiune distală a ileonului – derivaţie urinară cutanată
printr-un conduct intestinal. Operaţia constă din intervenţia unui segment intestinal ileal izolat între uretere şi un
orificiu cutanat abdominal.
Avantajele:
 1. Protejarea rinichilor de infecţia ascendentă, de mediul extern, ceea ce constitue un avantaj faţă de
ureterostomia cutanată.
2. Segmentul intestinal ce se deschide la suprafaţa tegumentului abdominal asigură o rapidă evacuare a
urinei, presiune scăzută în rezervor, absenţa refluxului. Un orificiu la nivelul tegumentelor abdominale este
mai uşor de îngrijit decât două orificii. Lumenul larg al stomei cutanate este mai puţin predispus pentru
stenozare decât orificiul de ureterostomie.

Operaţia Ştuder (Neovezica)

Ştuder a prezentat în 1989 rezultatele clinice ale unei noi tehnici de realizare a unei neovezici ileale ortotopice.
Aceasta este confecţionată dintr-un segment ileal de circa 60cm izolat la 25cm proximal de valva ileocecală.
Ileonul este secţionat pe marginea antimezenterică în porţiunea sa distală, pe o lungime de 40-
45cm, porţiunea iniţială de 15-20cm, rămânând intactă.
Porţiunea proximală intactă este rotită anterior cu 180 grade în axul mezenterului, devenind
retroperitonială. Porţiunea detubularizată este plicaturată şi pereţii mediali sunt suturaţi, construind peretele
posterior al neovezicii.
Se practică o incizie de 1cm în porţiunea declivă a rezervorului şi se realizează anastomoza cu uretra (prin 5-6 fire
de sutură) după montarea unui cateter uretral. Anastomoza ureteroileală se efectuează prin tehnica Bricker la
nivelul segmentului ileal izoperestatic.
Implantarea ureterale sunt protejate cu stent-uri exteriorizate prin neovezică şi peretele
abdominal. Capacitatea postoperatorie a rezervorului variază iniţial între 150-250ml, ajungând după 6 luni la
450ml, o presiune intraluminală de 20-40cm H2O.
Complicaţiile :
rare, intensitatea lor, depinzând de lungimea rezervorului.
Un rezervor ideal cuprinde:
- Capacitate mare
- Stocarea urinei la presiune joasă
- Protejarea aparatului urinar superior de obstrucţie şi reflux
Absenţa perturbaţiilor metabolice majore
Complicaţiile derivaţiilor urinari
1. Metabolice (acidoză)
2. Reconstrucţiei tractului urinar – Urinare
3. Infecţioase
4. Nutriţionale şi gastrointestinale
5. Carcinogeneza.
Reconstrucţiei tractului urinar – Urinare. Rata este de 19,7 – 55,9%. Anastomoza intestinală şi cea uretero-
intestinală constituie punctele slabe ale intervenţiei. Pe termen lung, cele mai majore probleme sunt legate de
stomă. La rezervoarele continente poate apărea incontenenţa.
Precoce: 1.fistulă urinară (se foloseşte nefrostomia); 2. infarctizarea conductului sau neovaziei; 3. Stenozarea
anastomozei uretero-intestinale (ureterohidronefroza).
Tardive: 1. Complicaţiile stomei – 15-45%. Dermatitele tegumentelor peristomale. Rezultatul acţiunii urinei
alcaline. Hemoragie. Stenozarea stomei.
2. Herniile parastomale. Mai des la conductele colonice.
3. Obstrucţii uretero-intestinale. Se întâlnesc 8-18%.
- Ureterohidronefroză, ren afuncţional, ischemie şi fibroză, colecţie de urină inadecvat drenată, infectată,
calcul.
Infecţioase
Incidenţa crescută a bacteriuriei la aceşti pacienţi poate fi explicată prin incapacitatea mucoasei
intestinale de a inhiba proliferarea bacteriană (spre deosebire de uroteliu). Pielonefrită. Sepsul. Insuficienţa renală
din cauza bacteriuriei.
Nutriţionale şi gastrointestinale
 Complicaţiile intestinale postoperatorii precoce:
- Desfacerea completă a anastomozei, fistule
- Sepsis secundar unei colecţii nedrenate
- Obstrucţie persistentă la nivelul anastomozei
- Fistulă urinară.
Tardive: - diaree şi steatoree
- deficitul de vitamina B12
- colelitiaza
- urolitiaza
Tratamentul adjuvant:
Teoretic, tumorile vezicale superficiale papilare T1 pot fi radical vindecate prin RTUV. Cu toate acestea, ≈50%
recidivează în primii 5 ani după rezectarea tumorii primare şi 80% în următorii 10 ani.
Nu rareori, recidivele au o evoluţie mai agresivă decât tumora primară, spre invazie şi/sau
metastazare. Tratamentul tumorilor vezicale superficiale, în afara RTU a acestora, presupune în majoritatea
cazurilor şi o metodă terapeutică care urmăresc:
1. prevenirea apariţiei recidivelor
2. prelungirea intervalului de timp în apariţia recidivelor
3. eventual, scăderea grading-ului
Tratamentul adjuvant al TVS este variat şi include ca posibilităţi: chimioterapia sistemică şi
instilaţională, imunoterapia instilaţională, chimio-imunoterapia intravezicală, imunoterapia orală şi radioterapia.
Tratamentul sistemic
Chimioterapia sistemică. Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinum, care folosit singur are rezultate
favorabile în aproximativ 30% din cazuri. Din această cauză, acesta a fost inclus în aproape toate schemele
terapeutice, care au fost folosite în diverse combinaţii de-a lungul timpului. Cele mai folosite combinaţii în
tratamentul TVS au fost: MVAC (metotrexat, vinblastină, adriamicină şi cisplatinum) şi CMV (cisplatinum,
metotrexat şi vinblastină).
Tratamentul intravezical
Tratamentul de prima linie al CV superficial este BCG. BCG poate fi folosit cu succes ca tratament de linia a doua în
caz de eşecul chimioterapiei intravezicale.
Chimioterapia intravezicală. Recidivele apar la 60-80% din pacienţii operaţi pentru tumori vezicale
superficiale. Pentru stadiile Ta şi T1 rata supravieţuirii de 5 ani este excelentă 90%.
Indicaţiile terapiei intravezicale includ următoarele:
1. Tumori primare multiple
2. Recidive tumorale multiple
3. Grading tumoral mare – G3
4. Tumori de stadiu T1
5. Citologie urinară pozitivă post TURV
6. Displazie sau Cis în biopsiile randomizate.

Scopurile terapiei intravezicale:

1. Prevenţia sau întârzierea apariţiei recidivei
2. Eradicarea eventualei prezenţe de cancer rezidual microscopic sau Cis
3. Prevenirea progresiei tumorale
4. Reducerea indicaţiilor de cistectomie radicală
5. Menţinerea sau prelungirea calităţii vieţii.
Cele mai frecvente medicamente folosite: Mitomycine C, Doxorubicin, Epirubicin.
Imunoterapia vezicală
Imunoterapia vezicală a dovedit rezultate net superioare în tratamentul
tumorilor vezicale superficiale indiferent de stadiu. Cele mai des folosite medicamente sunt: BCG(Bacilul Calmette-
Guerin), interferon şi IL-2 (interleukin-2).
 o Indicaţiile cu BCG:
1. Profilaxia împotriva recidivelor şi progresării după operaţie
2. Tratamentul Cis
3. Terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale
o Contraindicaţiile BCG
Pacienţii cu tuberculoză activă, femeile care alăptează, prezenţa altor carcinoame – boala Hodgkin, leucemiei,
HIV.