CANCER GASTRIC

EPIDEMIOOGIE: Incidenţa: tendinţă spre diminuare în majoritatea ţărilor

↑Japonia, Cili, China, Polonia
↓Indonezia, Senegal este foarte mică (2-3%00)
RM:↓ de la 21,3 (1970) la 11,9‰ (2015), este depistat în majoritatea cazurilor (52-57%) în stadii depăşite
sex: ♂ > ♀
Peak incidence: 70 years
ETIOPATOGENEZA Factori de risc:
Exogenous risk factors
o Diet rich in:
- nitrates  nitrozamina -cancerigen and/or salts (e.g., dried, preserved food)
- hidrocarburi
- Prezenţa benzpirenului : substanţă cancerigenă rezultatul modalităţii pregătirii bucatelor bogate în
grăsimi animaliere la temperaturi înalte (produse prăjite pe tigaie, frigărui etc.)

o Alcohol and nicotine use

alcoolului consumat abuziv – CG la alcoolicii cronici se întâlneşte de 3 ori mai frecvent decât la restul
populaţiei
o Low socioeconomic status
Endogenous risk factors
 Diseases associated with a higher risk of gastric cancer:
o Atrophic gastritis
o H. pylori infection: associated with a higher risk of intestinal gastric cancer but not with diffuse
gastric cancer
o Gastric ulcers
o Partial gastrectomy
o Gastroesophageal reflux disease (GERD; for cancers of the gastroesophageal junction)
o Adenomatous gastric polyps
o sindroame de dereglări imunobiologice: boala Bruton (agamaglobulinemia X, insuficienţă imună cu
timom, LNH etc.
 Hereditary factors rar ≈1-3% (sindromul Gardner, polipoza familială positive family history,
hereditary non‑polyposis colorectal cancer)
 Higher incidence in individuals with blood type A.
PRECANCE: Stările precanceroase
Des lésions chroniques telles que celles de:
- L’anémie Biermer (anémie pernicieuse) 5 à 10% font un cancer;
- La maladie Ménétrier (gastrite hyperplasique) segmentaire ou diffuse
avec la pseudopolipose.
- Gastrite atrophique ana-hipoacidique;
- Résection chirurgicale d’un ulcère favorisait dans le 15 à 40 ans la
survenue d’une métaplasie.
- Ulcère gastrique de faible risque
- Les polypes:
a) solitari – 5, b) polipoza difuză – 15%, c)polipoza familială – 100%
-
hyperplasiques adénomataux (les plus fréquents) pas de risque
adénomes villeux (10 fois moins fréquents que les hyperplasiques), risque de 40% de cancérisation;
hemartomeux (Peutz-Jeghers, les moins fréquents) pas de risque
 reflux gastro-œsophagien avec métaplasie glandulaire (cancer de la jonction cardio-œsophagienne)

Pas de liaison au tabac ou à l’alcool, mais au groupe sanguin A et aux métaplasies intestinales.
- la polipose (adénomatose) familiale – 100%
- les déséquilibres immunobiologiques: agammaglobulinémie, l’anémie Fanconie;
- la fragilité chromosomique – xeroderma pygmentosum etc.
• Infecţia Helicobacter pylori.

3 parti--Proximala-cardie+fundu gastric
 2-3 cm de la cardie pe curbura mica pina la regiunea antrala
 Spinorumdistala
Sediul tumorii:
• 60-70% - piloroantral
• 10 -15% - regiunea proximală a stomacului (cardia şi marea tuberositate)
• 10-15% - curbura mică
• 2-6% - curbura mare
• Până la 3% - afecţiune totală.

FORME DE Formele macroscopice sau formele de creştere a tumorii

CRESTERE: - Exofită – creşte în lumenul, cavitatea gastrică, este ceva mai delimitată în creştere (polipoidă,
conopidiformă, creştere „în farfurie”) foarte rar provoacă stenoză, dar sangvinează mai frecvent,
metastazează mai tardiv. Doar endoscopist ---bioptind+histologie

- Endofită:
- infiltrativ-difuză
- infiltrativ-ulceroasă
Formele infiltrative provoacă pilorostenoze şi stenoze cardioesofagiene cu disfagie, mult
mai devreme metastazează pot forma fistue(gastrocolice)
- Forma mixtă – se întâlnesc atât elemente de exo- cât şi endofite.
Formele histologice
- adénocarcinomes 95%
• Typically localized, exophytic lesion +/- ulceration
• Arise from glandular cells in the stomach; usually located on the lesser curvature of the stomach
- carcinomes épidermoïdes: environ 1%
- carcinomes anaplasiques 1%
- lymphomes: premier site digestif des LN (+) (Lymphome Non Hodgkinien)
- iliomyosarcome 1 à 3%
- carcinoïdes 1% environ
 Adenocarcinoma (90% of cases)
 Typically localized, exophytic lesion +/- ulceration
 Arise from glandular cells in the stomach; usually located on the lesser curvature of
the stomach
 Signet ring cell carcinoma
 Diffuse growth
 Multiple signet ring cells = round cells filled with mucin, with a flat nucleus in the
cell periphery
 Less common
 Adenosquamous carcinoma
  Squamous cell carcinoma
Lauren classification of gastric adenocarcinoma
 Intestinal type (∼ 50% of cases): polypoid, glandular formation; expanding (not infiltrative) growth
pattern; clear border
 Diffuse type (∼ 40% of cases): infiltrative growth and diffuse spread in the gastric wall, no clear
border
 Mixed type (∼ 10% of cases)

De regulă este forma adenomatoasă (adenocarcinom) cu diferite grade de diferenţiere (G1

– binediferenţiată, G2 – moderat diferenţiată, G3 – slab diferenţiată sau nediferenţiată, anaplazică),
pavimentos. Se mai întâlnesc tumori maligne neepiteliale – leiomiosarcomul, limfosa şi al.

METASTAZE Căile de metastazare

1. Limfatică. În ggl regionali şi ggl îndepărtaţi mt Virhov-Troisier, Kruckenberg, Schnitzler şi al.
Carcinoma of the cardia may spread to mediastinal lymph nodes.
Lambert divizează aparatul limfatic regional gastric în 3 staţii – colectore:
Staţia N1:
paracardiali pe dreapta, paracardiali pe stânga, ggl ai curburii mici, ggl ai curburii mari,
suprapilorici, infrapilorici (subpilorici)- inlatura tot fica
Staţia N2:
ggl ai a.g. Sinistra, ggl ai a. comune hepatice, ggl ai tr. celiac, ggl ai arterei lienale, ggl ai hilului
splenic ->inlatura ficatul cu splina(operatie radicala)

Staţia N3:
ggl ai ligamentului hepatoduodenal, ggl ai mezoului intestinului subţire, ggl pe parcursul arterei
mezocolice, ggl paraaortali, ggl retropancreatici ->limfodisetie+limfadenectomie nivel 3
2. Hematogenă (mt la distanţă, 2/3 hepatice, pulmonare, în creier şi al.)
3. Calea mixtă: direct de pe peritoneul visceral pe parietal şi din nou visceral, de asemenea pe
parcursul vaselor limfatice.
4. Local invasion of adjacent structures
• Peritoneal carcinomatosis
• Esophagus, transverse colon, pancreas, etc.
5. Direct seeding
• To the ovaries (Krukenberg tumor): an ovarian malignancy comprised
of signet ring cells that has metastasized from a primary site, most commonly the stomach (peritoneal)
• To the pouch of Douglas(pararectal)
TNM: Tis – cancer „in situ” intraepitelial, preinvaziv
T0 – tumora primitivă nu se decelează
T1 – tumora afectează
T1a- mucoasa
T1b- s/mucoasa
T2 – tumora afectează musculara până la
seroasă
T3 – tumora infiltrează şi seroasă fără a implica
structurile adiacente
T4 – implică seroasa şi structurile şi organele
adiacente
N0 – nu sunt metastaze ganglionare
N1 cancer cells in 1 to 2 lymph nodes near to the
stomach
N2 cancer cells in 3 to 6 nearby lymph nodes
N3a cancer cells in 7 to 15 nearby lymph nodes
N3b cancer cells in 16 or more nearby lymph nodes
M0
M1

Acuze:
 Simptome generale:
- Weight loss
- Chronic iron deficiency anemia (paleness, fatigue, headaches)
 Semne locale :
- Abdominal pain
- Early satiety
- Nausea or vomiting
- Dysphagia
- Acute gastric bleeding (hematemesis or melena)
 Signes d’envahissement locorégional ou métastatique:
- Late stage gastric cancer
- Palpable tumor in epigastric region
- Gastric outlet obstruction
- Hepatomegaly, ascites
- Virchow's node: left supraclavicular adenopathy, located where the thoracic duct joins the
subclavian vein at the venous angle.
- Sister Mary Joseph's node: umbilical node indicating metastasis from a gastrointestinal or
abdominopelvic malignancy
 Syndrome paranéoplasique:
- Acanthosis Nigricans asociat cu adenocarcinoame (A skin disorder characterized by patches of velvety
hyperpigmentation in the axilla, groin, and/or neck. Skin tags can also develop in affected areas. Classified as
benign (e.g., from endocrine or drug adverse effects) or malignant (e.g., as a paraneoplastic syndrome)

La inspecţie:
 tegumentele sunt de o paloare uneori pronunţată cu turgorul scăzut,
cu elemente de caşexie
  În 5% din cazuri se palpează ggl supraclaviculari pe stânga majoraţi
de consistenţă dură deseori imobili (mt Wirchow-Troisier).
 În 2/3 din cazuri tumora este decelabilă în epigastru în cancerul
piloroantral, important este faptul mobilităţii tumorii (dacă e imobilă de cele mai multe ori este un stadiu
depăşit locoregional).
 Cancerul corpului gastric sau cel al regiunii proximale nu este
accesibil palpării cu excepţia, când tumora se extinde distal
 În prezenţa metastazelor hepatice hepatomegalia cu multiple
neoformaţiuni sau noduli solitari de o consistenţă dură, indolori.
 Daca este splenomegalia ascita.
 În tuşeul vaginal se determină mt Cruckenberg,
 In tuseul rectal – mt Schnitzler-Blummer (pararectale)

PARACLINIC: Hemograma
- Anemie ferodeficitara, uneori foarte pronunţată cu leucopenie, accelerarea VSH
Analizele biochimice
determină dereglări ale tuturor tipurilor de metabolism, îndeosebi, hipovolemie, dereglarea
echilibrului hidrosalin, hipodisproteinemie.
Determinarea ACE (Antigenului carcinoembrionar) – N-5-10ng/ml, are o importanţă
relativă şi este recomandată în supravegherea bolnavilor trataţi radical
Metodele instrumentale de diagnostic
1. Radioscopia-grafia cu contrast (sulfat de bariu sau contrast cu iod cardiotrast etc.).
o În cancerul exofit  lacuna, defect de umplere
o în forma infiltrativ difuză  diferite grade de pilorostenoză sau
stenoză în regiunea cardioesofagiană
o dacă tumora e situată pe peretele anterior sau posterior  rigiditate
segmentară
o cancerul infiltrativ-ulceros – se manifestă prin „depou” de bariu –
nişa.
2. Fibroesofago-gastro-duodenoscopia
dispune de avantajul că poate fi vizualizată tumora şi poate fi efectuată biopsia cu examen histologic.
În formele infiltrativ-difuze avantajul e de partea radioscopiei-grafiei.
3. Laparotomia de diagnostic
când diagnosticul rămâne incert este recomandată
4.Stadializarea tumorii:
 Abdominal ultrasound
 Endosonography
Assessment of tumor depth and local lymph nodes
 Abdominal and pelvic CT-scan using intravenous and oral contrast;
 Thoracic CT-scan lung metastasis
 Diagnostic laparoscopy:
important in assessing whether gastric cancer is resectable. Since an abdominal CT scan may not suffice to
fully assess the tumor, laparoscopy determines whether curative or palliative treatment options should be
pursued (e.g., evidence of occult metastatic disease in the liver or invasive growth). Diagnostic staging
laparoscopy may be directly followed by gastrectomy if required, which prevents the patient having to
undergo anaesthesia twice
.
TRATAMENT: 1. Chirurgicală:
• radicală
• paliativă
2. Combinată:
– chirurgicală+chimioterapică
– chirurgicală+radioterapic
3. Complexă: chirurgical+chimioterapic+radioterapic.

. Gastrectomie subtotală distală; B. Anastomoză tip Billroth II

A. Gastrectomie subtotală înaltă; B. Anastomoză gastro-jejunală Roux-en-Y

 Gastroenteroanastomoze colaterale în Omega pre- şi postcolice

Radiothérapie
A des doses de 45 à 50 Gy sur 4 à 5 semaines par des champs antéropostérieurs. Il existe de nombreux
organes limitants adjacents (grêle, foie, moelle)

Chimiothérapie
Les drogues les plus efficaces sont 5-FU, Mitommycine, Adriamycine, etc. donnant en mono
chimiothérapie de 20 à 30% de réponse.
En poly chimiothérapie on peut retenir le FAMTX (5-FU, Adriamycine, Methotrexate)

Traitement combiné
Chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie adjuvante ou néoadjuvante. Chimio radiothérapie sans
la méthode chirurgicale porte un caractère palliatif. En cas de linite gastrique (la tumeur se localisant en
sousmuqueuse) le pronostic demeure catastrophique.

Malignant acanthosis nigricans

- A paraneoplastic syndrome seen in adenocarcinomas of GI origin, especially in gastric adenocarcinoma
- Pathophysiology: caused by exogenous transforming growth factor TGF-α and epidermal growth
factor (GF)
- Clinical findings
 Brown to black, intertriginous and/or nuchal hyperpigmentation that
can turn into itching, papillomatous, poorly-defined efflorescence
 Rapid growth and verrucous or papulous surface helps to
differentiate it from benign acanthosis nigricans
 Localization: axilla, groin, neck
Malignant acanthosis nigricans always requires further diagnostic measures to look for malignancy!
Postgastrectomy syndromes
Related to resorption
 Maldigestion
 Consequences and management
 Iron deficiency → supplement iron
 Pernicious anemia due to lack of intrinsic factor, usually produced by gastric
parietal cells → supplement vitamin B12
Related to anastomosis
  Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)
 Definition: bacterial overgrowth within the small intestine
 Causes
 Anatomic abnormalities: (e.g., surgery causing blind intestinal loops – blind loop
syndrome ), strictures)
 Motility disorders
 Pathophysiology: bacterial overgrowth → bacteria deconjugate bile acids, increase vitamin
B12 turnover, and produce increased amounts of vitamin K and folic acid
 Clinical features: diarrhea, steatorrhea, weight loss, malabsorption (e.g., deficiency of
vitamin B12, A, E, D, zinc, and iron)
 Diagnostics
 Jejunal aspirate cultures collected during endoscopy
 Positive lactulose breath test
 Treatment: antibiotics and parenteral supplementation of vitamins and proteins, possibly
surgical treatment
Related to motility
 Dumping syndrome: rapid gastric emptying due to either defective gastric reservoir function or
pyloric emptying mechanism, or anomalous postsurgery gastric motor function.
 Early dumping
 Cause: rapid emptying of undiluted chyme into the small intestine caused by a
dysfunctional or bypassed pyloric sphincter
 Clinical features
 Appears within 15–30 minutes after ingestion of a meal
 Symptoms may include nausea, vomiting, diarrhea, and cramps, as well
as vasomotor symptoms such as sweating, flushing, and palpitations.
 Management
 Dietary modifications: Small meals that include a combination of
complex carbohydrates and foods rich in protein and fatto cover protein
and energy requirements are preferable.
 30–60 min of rest in the supine position after meals
 Often spontaneous improvement after a couple of months
 Late dumping
 Cause: postprandial hypoglycemia; dysfunctional pyloric
sphincter → chyme containing glucose immediately reaches the small intestine →
glucose is quickly resorbed → hyperglycemia → excessive release
of insulin → hypoglycemia and release of catecholamines
 Treatment
 Dietary modifications
 Octreotide and surgery are second and third-line therapies
!Suspect late dumping syndrome in a patient with previous gastric surgery and hypoglycemia!
!Remnant carcinoma is a complication associated with the remnant stomach. Follow-up is important!
PRONOSTIC: Pronosticul – supravieţuirea la 5 ani după tratamentul radical nu depăşeşte 25-35%, iar în stadiile
precoce T1-2N0M0 grad înalt şi moderat de diferenţiere supravieţuirea constituie – 70-90%.