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PSIQUIATRÍA Y EPILEPSIA 83

PSIQUIATRÍA Y EPILEPSIA

EPILEPSY AND PSYCHIATRY

J. G. BURNEO,* L. C. MAYOR** y C. A. QUIJANO**

RESUMEN

En este artículo de revisión, presentamos en forma suscinta los puntos más impor-
tantes en lo que se refiere a epidemiología, clínica y tratamiento de diversos problemas
psiquiátricos, que son relativamente frecuentes en pacientes con epilepsia.

PALABRAS-CLAVE : Epilepsia, ansiedad, depresión, psicosis, desórdenes de personalidad.

ABSTRACT

In this review article, we present the most important information regarding epide-
miology, clinical presentation, and treatment of the different psychiatric conditions seen
in patients with epilepsy.

KEY WORDS : Epilepsy, anxiety, depression, psychosis, personality disorders.

La literatura médica señala que existe un Los desórdenes psiquiátricos asociados a


alto riesgo de desarrollo de problemas psi- epilepsia producen un impacto profundo en
quiátricos en pacientes con epilepsia,1 indi- esta población de pacientes. Así como la
cando que esto ocurre en 20-40% de pa- epilepsia se manifiesta de varias maneras, y
cientes y aun más en pacientes con epilepsia generalmente representa un reto de diagnos-
refractaria. Un estudio de 60 pacientes con ticarla y tratarla, la psicopatología asociada
epilepsia refractaria reportó que cerca de también representa un reto clínico. Usual-
70% tienen un desorden DSM III concomi- mente esta debe ser identificada con la anam-
tante.2 La epilepsia incrementa el riesgo de nesis y la presentación del cuadro clínico. A
psicopatología emocional, perceptual y del pesar de que existe una relación bien esta-
comportamiento. Los desórdenes neuropsi- blecida entre comorbilidad psiquiátrica, una
quiátricos más frecuentes vistos en pacientes pobre evolución en términos funcionales y
con epilepsia son depresión, desórdenes de la una calidad de vida alterada, esta relación
ansiedad (desorden del pánico, desorden de no ha sido bien estudiada en personas con
ansiedad generalizada y desorden de estrés epilepsia.2 Finalmente, la comorbilidad psi-
postraumático) y problemas a nivel cognitivo. quiátrica puede estar relacionada al trata-

* University of Western Ontario, London, Canadá


** Fundación Santa Fe, Bogotá, Colombia.

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miento, como por ejemplo, como consecuen- mente, O’Donoghue y col.6 usaron la misma
cia del tratamiento con fármacos antiepilép- escala para demostrar que de 155 pacientes
ticos o después de cirugía para la epilepsia. identificados a través de dos grandes grupos
Tal compleja relación y presentación clínica, de cuidado primario en el Reino Unido, 33%
en una mano, y la falta de psiquiatras con con crisis recurrentes y 6% con crisis en
experiencia en esta población de pacientes, remisión, tuvieron depresión.
en la otra mano, contribuyen a la falta de
reconocimiento de este problema.4 Con respecto a suicidio, la tasa en pacien-
tes con epilepsia y depresión es cinco a 25
La presente revisión tiene como finalidad veces más alta en pacientes con epilepsia
el presentar en forma sucinta los problemas del lóbulo temporal que lo esperado en la
psiquiátricos más frecuentes en pacientes con población general.7 En una reciente revi-
epilepsia, dar una idea de su presentación, sión de la literatura, Gilliam y Kanner con-
diagnóstico y tratamiento. cluyeron que el suicidio tiene una de las
más altas tasas estandarizadas de mortali-
DEPRESIÓN dad de todas las causas de muerte en pa-
cientes con epilepsia.8 Estudios de Islandia
Al igual que en otros desórdenes neuro- y Suecia, confirmaron este hallazgo con
lógicos como en la enfermedad de Parkinson, estudios poblacionales. 9,10
migraña, demencia, esclerosis múltiple y los
ataques cerebrovasculares, la relación entre Esta última información epidemiológica
epilepsia y depresión ha sido reconocida en la presentada es clara en indicar que la epile-
antigüedad, y se sabe que actualmente los psia puede incrementar el riesgo a mayor
desórdenes depresivos representan el proble- sufrimiento por depresión. Incluso existe
ma psiquiátrico más frecuente en pacientes información que señala que la relación entre
con epilepsia, por lo que es el desorden psi- epilepsia y depresión no es unidireccional,
quiátrico mejor estudiado en pacientes con sino también bidireccional.11,12
epilepsia.
Este último hallazgo es interesante ya que
Epidemiología Hipócrates, en 400 a.C., escribió: “melancó-
licos ordinariamente se tornan epilépticos, y
Hermann y col. revisaron recientemente epilépticos melancólicos: lo que determina la
la bibliografía publicada en este aspecto preferencia es la dirección que toma la
usando el DSM-IV y el ICD,3 y encontraron enfermedad; si ésta es tomada por el cuerpo,
que la tasa de prevalencia de los desórdenes epilepsia, y si es tomada por la inteligencia,
depresivos se encuentra entre 44 y 63% de los melancolía”.13
pacientes que fueron evaluados, con una
prevalencia de entre 8 y 48% para depresión Clínica
mayor (promedio 29%).
Pacientes y médicos a veces tienen la idea
En un estudio comunitario en el cual se de que “es normal estar deprimido cuando se
usó la escala hospitalaria de depresión y sufre de epilepsia”, motivo por el cual mu-
ansiedad, Jacoby y col.5 encontraron que 21% chos pacientes no buscan tratamiento y mu-
de 168 pacientes con crisis epilépticas recu- chos médicos no tratan de buscar ese diag-
rrentes estaban deprimidos. Más reciente- nóstico en sus pacientes.

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Los pacientes con epilepsia tienen que Si los síntomas son debido a la intro-
lidiar con la falta de aceptación, el estigma ducción de un agente antiepiléptico especí-
asociado con el diagnosis, y la discrimina- fico, sería recomendable retirarla.
ción; además de la falta de control en sus
vidas debido al patrón aleatorio de sus crisis, Si los síntomas aparecen luego de la
y la falta de soporte combinado con la ne- terminación súbita de las crisis en un paciente
cesidad de los cambios de estilo de vida por con crisis intratables, quizás esto se deba al
los cuales tienen que pasar, para maximizar fenómeno de “normalización forzada”. En
las precauciones debido a las crisis.14 estos casos quizás el tratamiento antidepresivo
es recomendado.
En general, la depresión vista en pacien-
tes con epilepsia es debido a varios factores Creemos que la elección inicial debe
que ocurren en forma simultánea; éstos son considerar un fármaco de la familia de los
los iatrogénicos, las drogas antiepilépticas inhibidores selectivos de los receptores de
por ejemplo, producen síntomas psiquiátri- serotonina (SSRI), ya que generalmente no
cos: el fenobarbital produce depresión con producen fatalidades luego de sobredosis, y
ideación suicida,15,16 la primidona,16 la viga- generalmente tiene un perfil de reacciones
batrina,17 el felbamato,18 y el topiramato,19 adversas aceptable, no produciendo crisis en
también pueden producir síntomas depresi- muchos casos. Aquellos con menor efecto sobre
vos frecuentemente, mientras que la car- las isoenzimas CYP450, como el citalopram y
bamazepina y el ácido valproico, lo hacen en la sertralina, quizás sean los mejores cuando
menor grado; la depresión luego de la cirugía se toman antiepilépticos que son metaboli-
para la epilepsia, sobre todo de lóbulo tem- zados por el hígado, como la fenitoina, car-
poral;20 la presencia del foco epiléptico en bamazepina, fenobarbital, primidona, y en
estructuras límbicas, con prevalencias que menor grado la oxcarbazepina y el topiramato.
varían entre 19 a 65%,21 presencia de disfun-
ción independiente de los lóbulos frontales y Ciertos medicaciones para la depresión
temporales y la predisposición genética. pueden alterar el metabolismo de ciertos
agentes antiepilépticos como la fluoxetina,
Tratamiento de la depresión en epilepsia paroxetina, fluvoxamina y la sertralina, por lo
cual es recomendable el dosaje sérico de
Esto es aun “territorio virgen” a pesar de antiepilépticos.
su alta prevalencia. Esta relativa ausencia de
información creemos nosotros, debida a la ANSIEDAD
falta de reconocimiento de este problema.
La relación entre ansiedad, miedo y
Pero antes de empezar el tratamiento es- epilepsia es algo aceptado por muchos años, a
pecífico para este problema, hay que tener pesar de que Jackson fue uno de los primeros
ciertas consideraciones: en reconocer que miedo es parte de una crisis
epiléptica.
Si el paciente tiene síntomas depresivos
debido al retiro de una droga antiepiléptica Epidemiología
con propiedades estabilizadores del humor,
sería necesario considerar la re-introducción En pacientes con epilepsia la prevalencia
de aquella droga quizás a pequeñas dosis. de desórdenes de la ansiedad es mayor que

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en controles comunitarios y hospitalarios.22 primeros reportes corresponden a Gibbs y


El rango va de 10.7 a 31.7%. 23,24 col.27 La frecuencia de psicosis es mayor en
relación con pacientes no epilépticos, aunque
Clínica las conclusiones de varios estudios deben ser
interpretadas con cautela debido a que no hay
Pánico. Puede ser confundido con epilep- unificación de las variables empleadas ni de
sia y viceversa, aunque ambas pueden co- sus definiciones.
existir. Es necesario tener cuidado sobre todo
en casos de epilepsia del lóbulo temporal. La duración de un cuadro psicótico rela-
cionado con epilepsia puede ser de horas a
Obsesión-compulsión. No es muy común semanas, la suspensión abrupta de los anti-
en pacientes con epilepsia, aunque casos han epilépticos puede también desencadenar cua-
sido reportados.25 dros psicóticos. También existen anticon-
vulsivantes que producen cuadros psicóticos,
Ansiedad generalizada. A pesar de que dentro de los antiepilépticos que pueden pro-
pacientes con epilepsia pueden experimentar vocar psicosis se encuentran etosuccimida,
ansiedad excesiva y preocupación, una re- clobazam, fenitoína, carbamazepina, fenobar-
lación neurobiológica entre ambos desórde- bital, primidona, benzodiazepinas, y vigaba-
nes no se ha comprobado. trina.28 La vigabatrina tiene una incidencia de
síntomas psicóticos del 2.5% y del 17.1% de
Estrés postraumático. Es frecuente en síntomas afectivos.29
pacientes con pseudocrisis o crisis no-epilé-
pticas.26 La psicosis alterna o normalización for-
zada de Landolt, es una forma rara que con-
Tratamiento siste en la aparición de síntomas psicóticos,
coincidiendo con la desaparición de las crisis
El uso de medicaciones SSRI está tam- epilépticas de pacientes no controlados por
bién indicado en este tipo de problemas, largo período de tiempo.28
sobre todo la sertralina, paroxetina y fluo-
xetina, con las mismas precauciones mencio- Dependiendo del momento en el cual
nadas anteriormente. aparece la psicosis con respecto a las crisis
convulsivas, ésta ha sido dividida en tres
Otra clase de medicaciones incluyen a las grupos:
benzodiazepinas, como el clonazepam y el al- - Psicosis interictal
prazolam, así como la venlafaxina, un agente - Psicosis postictal
antidepresivo noradrenérgico y serotoninér- - Psicosis ictal
gico.
Psicosis interictal. Es el tipo de psicosis
Finalmente, otras formas de tratamiento relacionado con epilepsia, que aparece en
incluyen terapia de comportamiento, progra- períodos intercríticos y no se relaciona con
mas psicoeducacionales y grupos de ayuda. crisis epilépticas de presentación reciente,
frecuentemente se presenta en pacientes con
PSICOSIS historia previa de psicosis postictal.

Desde hace muchos años se ha sugerido la Psicosis postictal. Se presenta poco


relación entre psicosis y epilepsia, uno de los tiempo después de la crisis epiléptica. Los

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síntomas psicóticos no siempre se presenta la epilepsia generalizada. En general, es más


inmediatamente después de una crisis, pu- frecuente que la psicosis se presente cuando
diendo aparecer hasta 12 horas después de la epilepsia tiene origen en el lóbulo tem-
ésta con un período previo de completa poral.33 Aunque se ha asociado también el
normalidad; en algunos casos el episodio episodio psicótico con epilepsia parcial ex-
psicótico puede demorar en aparecer hasta tratemporal.30
pasadas 48 a 72 horas, lo que favorece el error
diagnóstico.28 En estos casos no es raro que el El cuadro clínico en la psicosis postictal
paciente haya incrementado el número de presenta características similares a la esqui-
crisis con respecto a las que usualmente tiene, zofrenia, pero carece de síntomas negativos
lo que facilita el posible desarrollo de este como: apatía y disminución del afecto, algu-
tipo de psicosis. nas veces delirio, ilusiones de hipersexualidad
y preocupación excesiva por temas filosófi-
Psicosis ictal. Está relacionada directa- cos y religiosos.34 Menos frecuentemente se
mente con una crisis epiléptica, con síntomas presentan alucinaciones visuales, auditivas y
psicóticos que se presentan asociados a des- sensoriales. Presenta también un curso más
cargas ictales en el registro electroencefalo- benigno,30,35 encontrándose una mayor aso-
gráfico.28 ciación con trastornos de personalidad.28

Epidemiología Dentro de los factores de riesgo para


desarrollar episodios psicóticos interictales
Diferentes estudios reportan una preva- se encuentran la presencia de múltiples crisis
lencia de psicosis en pacientes epilépticos epilépticas, status epilepticus, epilepsia re-
que va del 1.1% al 25%.28,30,31 fractaria, sexo femenino, aparición de la epi-
lepsia entre los 13 y 18 años e historia fami-
La mayoría de los estudios han encontra- liar de esquizofrenia.28
do que la frecuencia de cuadros psicóticos en
pacientes epilépticos es mayor que en la El mecanismo fisiopatológico es desco-
población general. Encontrándose una inci- nocido, pero se ha considerado como un fe-
dencia anual de 6.8% para cuadros psicóticos nómeno neurológico transitorio similar a la
en pacientes con diagnóstico de epilepsia parálisis de Todd.34 La mayoría de los EEGs
focal; presentándose con mayor frecuencia de superficie no revelan actividad epiléptica
cuando el paciente ha tenido crisis repetitivas ictal durante la sintomatología psicótica, sin
(pacientes de difícil control, monitorizados embargo estudios realizados con electrodos
durante video EEG o al reducir la medica- profundos han mostrado anormalidades eléc-
ción). tricas en estructuras límbicas.34

Clínica Con respecto a los estudios imageno-


lógicos, se ha reportado que la anormalidad
Con respecto al período de latencia, la más comúnmente encontrada en estos pa-
epilepsia se presenta a una edad más tem- cientes es el hipermetabolismo frontotem-
prana que la psicosis; período que puede poral.
durar 10 años o más, con un promedio de 15
años.32 Así mismo, la mayoría de los estudios Los hallazgos neuropatológicos en pa-
indican una alta frecuencia de psicosis en cientes post-lobectomía temporal, muestran
pacientes con epilepsia parcial comparada con predominio de lesión mesial temporal del

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lóbulo epiléptico, como pequeños tumores, perazina), y la risperidona dentro de los


hamartomas y displasias. Mientras que la atípicos. La combinación de clozapina y
esclerosis mesial temporal se encuentra más carbamazepina por otro lado puede aumentar
frecuentemente en quienes no presentan epi- el riesgo de síndrome neuroléptico maligno y
sodios psicóticos de forma frecuente. Sin aplasia medular.37
embargo, otros estudios han encontrado un
predominio de esclerosis mesial temporal.28 DESÓRDENES DE PERSONALIDAD
Con respecto al pronóstico, se cree que entre
el 45 al 64% de los pacientes presentarán un Desde el tiempo de los psiquiatras pre-
curso crónico.29 modernos se han descrito trastornos de la
personalidad relacionados con la epilepsia.
En estudios de evaluación prequirúrgica Algunas de estas características se resumen
para pacientes con epilepsia intratable, se ha en el trabajo de Kraepelin,38 quien describió
encontrado que es probable que los pacientes un característico, meticuloso y lento proceso
con psicosis postictal tengan descargas mental, que resultaba en una peculiar cir-
bilaterales independientes, tanto interictales cunstancialidad de la personalidad; “el cam-
como ictales, hasta en un 89% de los casos.36 bio más drástico se presenta sobre el campo
emocional de los pacientes epilépticos...”, sin
Finalmente, dentro de los diagnósticos embargo, también describió otras caracterís-
diferenciales se encuentran el status epi- ticas positivas como tranquilidad, modestia,
lepticus no convulsivo, las crisis parciales devoción, amigabilidad, amabilidad, hones-
complejas, el delirium postictal y la conducta tidad y preocupación con ideas de contenido
agresiva periictal. religioso. Todos estos cambios se pensó, em-
pezaban a establecer gradualmente después
Tratamiento de la aparición de la epilepsia. Aún hoy en
día, se continúa debatiendo el tipo de relación
Tanto la psicosis postictal como la inter- entre trastornos de la personalidad y epi-
tical, tiene una buena respuesta al tratamiento lepsia, especificándose que existe un tipo
médico respondiendo a bajas dosis de anti- característico de “personalidad epiléptica” con
psicóticos, en ocasiones a las benzodiazepinas, rasgos obsesivos, religiosidad marcada, entre
y algunas veces a sedantes como el hidrato de otros. Este tipo de personalidad es discuti-
cloral.28 Sin embargo, los antipsicóticos han do, con artículos a favor y en contra de la
sido asociados con la ocurrencia de crisis misma.
convulsivas.37 El riesgo de desencadenar
crisis con el uso de fármacos antipsicóticos es La mayoría de los artículos provienen de
del 0.5 al 1.2% en la población general, estudios caso-control, reporte de casos y
porcentaje que se incrementa con dosis centros de tercer nivel donde llegan los casos
elevadas, y con el uso de más de un anti- más complicados.35 Algunos autores como
psicótico. Freud y Szondi, han referido rasgos de per-
sonalidad excesivos con relación a la religión
Los medicamentos antipsicóticos con y a la ética, en contraste con la marcada irri-
mayor riesgo epileptogénico son: clorpro- tabilidad de en otros individuos. Szondi enfa-
mazina, clozapina y loxapina y los de menor tizó el mismo dinamismo en la percepción
riesgo son: molindona, haloperidol, pipe- del sistema humano, una tendencia a acu-
racinas (fluferacinas, perenacina y trifluo- mular y descargar afectos instintivos, alter-

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nado con una tendencia a hacer el bien. Una sugieren que el aura de las crisis epilépticas
conducta ética del bien o el mal. Gastaut y sus podrían contribuir en el desarrollo de la per-
coinvestigadores, encontraron que la lenti- sonalidad de estos pacientes.31,40
tud del proceso mental e irritabilidad estaba
asociada con la presencia de la epilepsia del Dentro de los tipos de personalidad en
lóbulo temporal (ELT). Ellos evidenciaron pacientes con epilepsia, se ha descrito como
que la viscosidad e irritabilidad estaba pre- característico de epilepsia mesial temporal,
sente en más de las dos terceras partes de la una profunda emocionalidad con seriedad,
población con ELT; además de su hipo- ética excesiva.40 Por otro lado, hay artícu-
sexualidad generalizada y los rasgos compor- los que cuestionan la existencia de un
tamentales que tendían a desarrollarse dos síndrome específico de personalidad en
años después a la aparición de las crisis los pacientes con ELT. Muchos estudios
epilépticas. Geschwind y sus investigadores que relacionan los trastornos de conducta
confirmaron las observaciones anteriormen- y la epilepsia se han realizado sin con-
te mencionadas, haciendo énfasis en la mar- firmar el diagnóstico ni localización ictal a
cada dependencia emocional de los pacien- través de estudios como la videotelemetría.
tes, además de inusual seriedad, falta de sen- Tampoco se realizan estudios imagenoló-
tido del humor, sentimientos de culpa; con- gicos como la resonancia magnética cere-
vicción religiosa extrema, intereses cósmicos bral para descartar otras patologías como
(espiritualidad); interés por los detalles, per- displasias corticales, hemangiomas, y ha-
sistencia (viscosidad), hiposexualidad, de- martomas hipotalámicos.
pendencia, irritabilidad, ansiedad, paranoia
e hipergrafía. Rasgos que se alternan con epi- En cuanto al trastorno de personalidad
sodios paroxísticos de rabia seguidos por asociado específicamente a la epilepsia del
remordimiento. El patrón de la personalidad lóbulo temporal, los estudios de neuroimagen
tiende a ser lábil; con marcada irritabilidad y funcional, muestran además de compromiso
pérdida del control frente a situaciones di- del lóbulo temporal, hipometabolismo de la
fíciles (trastorno disfórico interictal). glucosa fuera del lóbulo temporal,41 las alte-
raciones metabólicas prefrontales se asocian
Clínica con compromiso cognitivo.

Existen un sinnúmero de circunstancias Dentro de las dificultades encontradas en


que pueden intervenir en la presencia de los estudios que enfatizan una personalidad
trastornos de la personalidad en los pacientes epiléptica se incluye:
epilépticos, dentro de éstos se encuentran el
estigma de la enfermedad, factores sociales Se carece de criterios que diferencien si
adversos, nivel de soporte familiar, conse- las alteraciones de conducta se presentan
cuencias de la enfermedad en la adaptación durante estados interictales o postictales.
psico-social, aceptación cultural y las rela-
ciones interpersonales. Estos puntos son No hay distinción entre síntomas transito-
importantes en el desarrollo de la personali- rios y persistentes. No existe claridad con
dad y patrones de conducta,39 por lo que respecto a la evolución de los síntomas en el
deben ser más importantes cuando ocurren tiempo. Falta hacer diferenciación entre un
durante el período de desarrollo y la ado- síndrome psiquiátrico clásico versus conduc-
lescencia. Algunas hipótesis por otro lado tas no patológicas.

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No se definen criterios que precisen el mente se pregunta a los pacientes sobre alte-
tipo de epilepsia y su etiología. Ausencia de es- raciones comportamentales como hipergrafia,
tudios con un grupo control. convicciones religiosas marcadas, estado
de ánimo e ideas paranoides.
Con respecto a las dificultades para hablar
de una personalidad epiléptica del lóbulo Los actuales estudios sobre los trastornos
temporal, se encuentra en los diferentes estu- de personalidad y epilepsia no presentan una
dios que los criterios empleados no distin- diferencia significativa entre el grupo estu-
guen alteraciones en la conducta durante el diado y el control, el total de individuos estu-
estado interictal y postictal. Algunos pacien- diados es escaso. Los rasgos de personalidad
tes con epilepsia pueden presentar cambios en los pacientes con epilepsia no compren-
en la personalidad, sin embargo, diferentes den un único patrón comportamental sino
tipos de alteración específicas de la per- una amplia gama de patrones, lo que dificul-
sonalidad, en los diferentes tipos de epilepsia ta la comprobación de una existencia de
carecen de rasgos específicos para la epi- causalidad.
lepsia del lóbulo temporal.42
CONCLUSIÓN
La presencia de hipergrafia, religiosidad,
viscosidad, hipersexualidad y emocionalidad Los trastornos psiquiátricos incluidos en
no es muy frecuente y puede sugerir en forma esta revisión no son infrecuentemente vistos
importante, crisis originadas en la región en pacientes con epilepsia, a pesar de que en
límbica. Es importante también anotar, que muchas ocasiones los médicos neurólogos no
en el interrogatorio actual de la consulta investigan su presencia. Es por eso, que ma-
neurológica y de clínica de epilepsia, rara- yor atención es requerida.

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Correspondencia: Jorge Burneo, MD, MSPH Epilepsy Programme Department of Clinical Neurological Sciences, London
Health Sciences Center University of Western Ontario, 339 Windermere Road London, Ontario Canadá N5X 2Y6.
E-mail: jburneo@uwo.ca

Rev. de Neuro-Psiquiat. 68(1-2) 2005