ANESTESI PADA KEHAMILAN (OBSTETRI)

Disusun oleh:

Early Yuri Cintia S,Ked

Hefrida Asmaul Khusna S,Ked

Pembimbing :

dr. Wirawan Anggorotomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG
2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Anestesi merupakan tindakan menghilangkan nyeri dan rumatan pasien

sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Anestesi (pembiusan; berasal dari
bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk
merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika
melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa
sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel
Holmes Sr pada tahun 1846.1
Setiap pembedahan akan menjalani prosedur anestesi.2 Diperkirakan
bahwa sekitar 2% wanita hamil menjalani anestesi selama kehamilan, untuk
operasi yang tidak terkait dengan persalinan. Angka ini mungkin jauh lebih tinggi
pada trimester pertama dimana kehamilan mungkin tidak terdeteksi pada saat
operasi. Sekitar 42% dari prosedur terjadi pada trimester pertama, 35% selama
trimester kedua dan 23% selama trimester ketiga.3 Usus buntu, torsi ovarium dan
trauma adalah indikasi yang lebih umum untuk intervensi bedah. Untuk
memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin, perlu pertimbangan mengenai
perubahan fisiologis dan farmakologis yang terjadi selama kehamilan, karena
perubahan ini dapat menimbulkan bahaya bagi mereka berdua.4
Seperti yang diuraikan diatas bahwa tindakan anestesi selama kehamilan,
diperlukan pertimbangan yang baik untuk keselamatan ibu dan janin. Oleh karena
itu diperlukan manejemen dalam melakukan anestesi terhadap ibu hamil selama
preoperatif, durante operatif serta post operatif.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan

mempengaruruhi perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.5

2.1.1 Sistem pernapasan

Kebutuhan oksigen selama kehamilan meningkat hingga 60%. Selain itu,

Cardiac output dan ventilasi permenit juga meningkat. Meningkatnya ventilasi
permenit diakibatkan karena meningkatnya laju napas dan volume tidal hingga
45% hingga menyebabkan alkalosis pernapasan ringan. Peningkatan ventilasi
permenit dimediasi oleh progesteron yang menstimulasi pernapasan. Peningkatan
pH akan dibatasi dengan peningkatan eksresi bikarbonat di ginjal. Relatif
hipokapnia dipertahan karena peningkatan PaCO2 pada ibu dapat membatasi
gradient untuk difusi dari ddarah ibu ke janin yang dapat mengakibatkan asidosis
janin. Plasma. Functional residual capacity (FRC) menurun sampai 15-20%,
cadangan oksigen juga berkurang, yang merupakan cadangan oksigen dalamm
keadaan apnoe. Hal ini karena desakan uterus terhadap diafragma.3,5,6
Airway manajemen mungkin menantang selama kehamilan. Tas-mask
ventilasi mungkin lebih sulit karena jaringan lunak meningkat di leher.
Laringoskopi dapat terhalang oleh penambahan berat badan dan payudara yang
membengkak. Peningkatan edema pita suara karena peningkatan permeabilitas
kapiler dapat menghambat intubasi dan meningkatkan risiko perdarahan. Hal ini
dapat membuat upaya lebih lanjut di intubasi lebih sulit dan meningkatkan
kejadian intubasi gagal. Peningkatan konsumsi oksigen ibu dan dikurangi hasil
FRC di desaturasi oksigen cepat selama upaya intubasi. Intubasi nasal harus
dihindari karena vaskularisasi meningkat pada membran mukosa.3,5,6

3
2.1.2 Sistem kardiovaskular

Peningkatan isi sekuncup/stroke volume sampai 30%, hingga peningkatan

frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%.
Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat
hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan/kompresi vena
cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya
supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat
terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.6 Pada sectio cesarea,
dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan
transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor
pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam
hypercoagulable state.5,6

2.1.3 Sistem gastrointestinal

Beredar progesteron mengurangi tonus sfingter esofagus bawah,

meningkatkan kejadian refluks esofagus. Hal ini lebih diperburuk oleh perubahan
anatomi. Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan
perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan
kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Selain itu,
dalam keadaan yang sama, produksi asam lambung meningkat. Hal ini dapat
meningkatkan resiko dan keparahan pneumonitis aspirasi dengan anestesi umum.
Hal ini tejadi terutama pada usia gestasi 16-20 minggu.3,6

Disarankan bahwa dari 16 minggu usia kehamilan pasien yang menjalani

anestesi umum harus diberikan profilaksis terhadap pneumonitis aspirasi. Hal ini
biasanya diberikan antasida non-partikulat tersebut sebagai natrium sitrat 0.3M
30ml dan reseptor H2 antagonis misalnya ranitidin 150 mg oral atau 50 mg
intravena. Beberapa anestesi juga dapat memilih untuk memberikan prokinetik
seperti metoclopramide. Induksi anestesi harus dengan teknik urutan yang cepat

4
dengan tekanan krikoid. Pada saat diekstubasi pasien benar dijaga pada posisi
lateral.3

2.1.4 Perubahan Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil,

konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia;
kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada
anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang
diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran
vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang
epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan
sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik
lokal pada lokasi membran reseptor. 3,5,6
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasent Juga menjadi
pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan,
dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat
dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. 3,5,6.

2.2 Manejemen Anestesi pada Ibu Hamil

Dalam rangka untuk memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin,
adalah penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis yang
menjadi ciri tiga trimester kehamilan; perubahan ini dapat menimbulkan bahaya
bagi mereka berdua. Dokter anestesi memiliki tujuan sebagai berikut:4
-mengoptimalkan dan menjaga fungsi fisiologis normal pada ibu;
-mengoptimalkan dan menjaga aliran darah utero-plasenta dan pemberian
oksigen;
-menghindari efek obat yang tidak diinginkan pada janin;
-menghindari merangsang miometrium (efek oxytocic)

5
2.2.1 Penilaian Pre-operatif
Tindakan anestesi selama kehamilan perlu melibatkan hubungan dekat
dengan dokter kandungan dan termasuk penilaian USG dari janin selain itu juga
diperlukan konsultasi dengan Neonatologist. Selama penyelidikan radiologi,
paparan janin harus diminimalkan. Hasil tes darah yang relevan harus tersedia.4
Pra-pengobatan harus selalu menyertakan profilaksis aspirasi seperti
ranitidin sitrat, natrium dan metoclopramide. Premedikasi anxiolysis (Misalnya,
midazolam 1 mg) mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin
tinggi dapat menurunkan rahim aliran darah. Analgesia harus diresepkan mana
yang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu dan janin. Non-
steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena risiko penutupan prematur
duktus arteriosus. Namun, aspirin dosis rendah, bahkan ketika diminum secara
teratur, tampaknya aman dalam hal ini.4,5

2.2.2 Pertimbangan Obat

Antara 15 dan 56 hari kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan
terhadap efek teratogenik obat.7 Sejak tahun 1978, sebagian besar obat yang
digunakan dalam obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam Katalog
Swedia Specialities Farmasi Terdaftar ( Fass). Kode-kode ini panduan untuk
pilihan yang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada janin, plasenta dan
rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi. Studi hasil dalam jumlah
besar perempuan yang menjalani operasi selama kehamilan menunjukkan tidak
ada peningkatan kelainan bawaan, tetapi risiko yang lebih besar dari pembatasan
aborsi, pertumbuhan dan berat badan lahir rendah. Studi ini menyimpulkan
bahwa masalah dihasilkan dari penyakit primer atau prosedur bedah itu sendiri
daripada paparan anestesi.8
Meskipun data yang tersedia tidak lengkap, penelitian menunjukkan
bahwa pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan
memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan janin. Konsensus saat ini
adalah bahwa benzodiazepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampaknya aman.

6
Karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko sumbing, penggunaan biasa,
terutama pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.9

2.2.3 Anestesi dan gestasi

Operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan.

Operasi darurat harus melanjutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tujuan
utama adalah untuk melestarikan kehidupan ibu. Dimana layak, operasi sering
ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko teratogenitas dan
keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung hal ini.4

2.2.4 Anestesi pada Trimester Pertama

Setelah 6-8 minggu kehamilan, jantung, hemodinamik, pernafasan,

parameter metabolik dan farmakologis yang jauh berubah. Dengan peningkatan
ventilasi menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen
(penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu), wanita hamil menjadi
lebih cepat hypoxaemic. Oksigen harus selalu diberikan selama periode rentan
untuk mempertahankan oksigenasi.4
Manajemen jalan napas oleh masker wajah, masker laring atau intubasi
trakea bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada
meningkat, pembesaran payudara, edema laring dan berat badan mempengaruhi
jaringan lunak leher. Canul nasal harus dihindari dalam kehamilan karena
peningkatan vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase
plasma sebanyak 30% secara teori menyebabkan succinylcholine, anestesi lokal
ester memiliki efek yang lebih lama.4
Aspirasi profilaksis dianjurkan dari awal trimester kedua. Kehamilan
berhubungan dengan persyaratan anestesi yang lebih rendah, meskipun
mekanisme ini tidak diketahui. Konsentrasi minimum alveolar (MAC) untuk
anestesi inhalasi berkurang sebesar 30% sedini 8-12 minggu kehamilan. Obat IV
yang menginduksi anestesi umum juga harus diberikan dalam dosis yang lebih
rendah.4

7
 Kesejahteraan janin harus dinilai oleh USG atau Doppler sebelum dan
setelah anestesi dan pembedahan. Karena peningkatan risiko hipoksemia,
kesulitan dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi janin, anestesi regional
lebih dipilih dari anestesi umum jika keadaan memungkinkan.4

2.2.5 Anestesi pada trimester kedua

Kompresi Aortocaval adalah bahaya yang paling ditakutkan pada operasi

ibu hamil dengan usia gestasi lebih dari 20 minggu. Karena berat uterus dapat
mendesak vena inferior yang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac
output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah uterus-plasenta. Hal ini y
dapat terjadi pada bebepa wanita hamil dengan posisi telentang. Biasanya keadaan
ini dapat dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas atas.5
Efek ini dapat diperburuk oleh regional atau anestesi umum ketika mekanisme
kompensasi normal dilemahkan atau dihapuskan. Aortocaval kompresi dapat
dihindari dengan menggunakan posisi lateral. Hal ini juga dapat dikurangi dengan
perpindahan rahim melalui wedging atau perpindahan manual.4
Kehamilan berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi karena
peningkatan pro-koagulan faktor. Insiden komplikasi tromboembolik setidaknya
lima kali lebih besar selama kehamilan; tromboprofilaksis sangat penting.10

2.2.6 Anestesi untuk trimester ketiga

Pada usia kehamilan ini, melahirkan melalui operasi caesar sebelum
operasi utama adalah sering dianjurkan. Bila memungkinkan, operasi harus
ditunda 48 jam untuk memungkinkan terapi steroid untuk meningkatkan
pematangan paru janin. Mungkin lebih tepat untuk melahirkan bayi dengan
anestesi regional, kemudian dikonversi ke anestesi umum untuk operasi definitif.
Anestesi pasca persalinan harus disesuaikan dengan persyaratan bedah, dengan
tindakan pencegahan bahwa agen-agen volatil harus dihentikan atau digunakan
hanya dalam dosis kecil (<0,5 MAC) bersama dengan oxytocics untuk
meminimalkan risiko atonia uteri dan perdarahan.4

8
 Bedah, stres dan anestesi dapat menekan laktasi, setidaknya untuk
sementara. Kebanyakan obat diekskresikan ke dalam ASI, namun, hanya sedikit
yang benar-benar dikontraindikasikan selama menyusui (zat radioaktif misalnya,
ergotamine, lithium, agen psikotropika.4

2.2.7 Pengawasan Post-operatif

Denyut jantung janin (DJJ) dan aktivitas uterus harus dipantau selama
pemulihan dari anestesi. Jika janin layak untuk persalinan prematur, konsultasi
dengan konsultan pediatric telah mennyarankan, jika perlu, pasien harus
dipindahkan ke rumah sakit dengan perawatan intensif neonatal unit. Analgesia
yang memadai harus diperoleh dengan sistemik atau opioid tulang belakang.
Anestesi regional lebih disukai karena opioid sistemik dapat mengurangi
variabilitas DJJ. Penggunaan rutin dan berkepanjangan nonsteroid obat
antiinflamasi sebaiknya dihindari karena efek janin potensial (misalnya, prematur
penutupan ductus arteriosus dan pengembangan oligohidramnion).
Acetaminophen aman untuk meresepkan dalam pengaturan ini. Mobilisasi awal
dan profilaksis trombosis vena harus harus diwaspadai pada pasien beresiko untuk
tromboemboli.5

2.3 Obat Anestesi yang Aman Untuk Ibu Hamil

Kedua jenis anestesi umum dan spinal telah dianggap berhasil digunakan
untuk operasi non obstetric pada ibu hamil. Tidak ada penelitian yang terbaru
menunjukkan keunggulan suatu teknik dibandingkan yang lain dalam hal hasil
bagi janin. Anestesi spinal memang mencegah resiko yang potensial akan
kegagalan intubasi dan aspirasi serta mengurangi pemaparan teratogen yang
potensial bagi janin.Dalam anestesi dan operasi, calon janin paling baik dipastikan
dengan perawatan yang cermat dari parameter hemodinamik dan oksigenasi ibu.
Pemantauan tertutup akan respon janin terhadap tanda-tanda kegawatan sangat
direkomendasikan.11

9
 Saat penilaian preoperasi, premedikasi untuk menenangkan kegelisahan
bisa untuk dipertimbangkan. Profilaksis terhadap aspirasi pneumonitis dengan
H2- reseptor antagonis dan nonpartikulat antasida harus diberikan sejak 16
minggu gestasi. Sejak saat tersebut, pasien harus dipertimbangkan berada pada
resiko kompresi aortocaval dan aspirasi pneumonitis.11
Anestesiaa umum biasanya dipertahankan dengan agen anestetik yang
mudah menguap, yaitu udara oksigen atau campuran N2O/O2. Studi terbaru
tidak menemukan N2O teratogenik dalam penggunaan klinis. Efek dari anestesia
umum yang ringan dan berasosiasi dengan katekolamin yang menghasilkan
terganggunya perfusi uteroplacental yang dianggap berbahaya bagi janin.11
Tekanan positif ventilasi harus digunakan dengan perawatan dan akhir
tidal level CO2 harus dipertahankan dalam batasan yang terlihat normal dalam
kehamilan.Ada hubungan linear antara PaCO2 maternal dengan PaCO2 janin.11
Maternal hiperkarbia membatasi gradient dari difusi CO2 dari janin ke
darah ibu dan dapat menyebabkan asidosis janin, sehingga meningkatkan resiko
kematian janin. Dengan alasan ini, analisa gas darah rutin sangat dianjurkan
dalam operasi laparaskopi, dimana CO2 digunakan untuk menetapkan dan
mempertahankan pneumoperitoneum. Studi terbaru menemukan korelasi yang
baik antara tidal akhir CO2 dan PaCO2 dalam kehamilan dan menyimpulkan
bahwa gradient sebelumnya dapat digunakan dengan aman sebagai petunjuk
ventilasi selama laparaskopi pada pasien hamil.11
Aplikasi terhadap positif dan tekanan ekspirasi harus dipertimbangkan
pada perubahan hemodinamik yang dapat membahayakan perfusi plasenta. Pasien
harus diekstubasi sehingga sadar penuh dalam posisi lateral setelah melakukan
suction orogastric untuk bertahannya aspirasi sampai reflek jalan napas yang
aman telah kembali.11

10
Tabel 2.1 Obat-obat anestesi dalam kehamilan adalah:12
Obat Anestesi

AAP
Nama Obat Kategori Risiko
approved Risiko Menyusui**
Kehamilan**
?*

Anestesi Lokal

Articaine (Septocaine) NR - NR

Bupivacaine (Marcaine) NR C L2

Lidocaine (Xylocaine) Approved C L2

Mepivacaine (Carbocaine,
Polocaine) NR C L3

Procaine HCL (Novocaine) NR C L3

Anestesi Umum

Halothane (Fluothane) Approved C L2

Isoflurane (Forane) NR - NR

Ketamine NR - NR

Methohexital (Brevital) Approved B L3

Nitrous oxide NR - L3

Sevoflurane (Ultane) NR B L3

Thiopental (Pentothal) Approved C L3

Obat lain yang sering digunakan selama anestesi

Sedatives

11
Diazepam (Valium)
Concern D L3; L4 for chronic
use

Midazolam (Versed) Concern D L3

Propofol (Diprivan) NR B L2

Triazolam (Halcion) NR X L3

Narcotic Analgesics

Alfentanil (Alfenta) NR C L2

Fentanyl (Sublimaze) Approved B L2

Hydromorphone (Dilaudid) NR C L3

Morphine Approved B L3

Reversal Medication

Flumazenil (Romazicon) NR C NR

Naloxone (Narcan) NR C NR

Steroids

Decadron (Dexamethasone) NR C NR

Stimulants

Epinephrine (Adrenaline) NR C L1

Anti-nausea

12
Promethazine (Phenergan) NR C L2

* Per the AAP (American Academic of Pediatric) Policy Statement Transfer Obat
dan Bahan Kimia Lainnya Ke ASI, direvisi September 2001.

 Approved: Obat yang cocok untuk ibu menyusui

 Concern: Obat yang efeknya pada bayi yang menyusui tidak diketahui
tetapi harus diperhatikan
 Caution: Obat yang telah berhubungan dengan efek yang signifikan pada
beberapa bayi yang menyusui dan harus diberikan pada ibu menyusui
dengan perhatian
 NR: Not Reviewed. Obat ini belum ditinjau oleh AAP.

** Per Medications’ and Mothers’ Milk by Thomas Hale, PhD (edisi 2004).

Kategori Resiko Laktasi Kategori Resiko Kehamilan

 L1 (sangat aman)  A (studi kontrol menunjukkan tidak

 L2 (aman) adanya resiko)
 L3 (sedang)  B (tidak ada bukti resiko pada
 L4 (kemungkinan manusia)
berbahaya)  C (resiko tidak bisa dicegah)
 L5 (kontra indikasi)  D (positif adanya resiko)
 X (kontraindikasi dalam kehamilan)

NR: Not Reviewed. Obat ini belum ditinjau oleh Hale. (Hale, 2004)

13
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan, dapat disimpulkan bahwa tindakan anestesi

pada ibu hamil diperlukan manajemen yang baik, dalam menjamin keselamatan
ibu dan janin dengan mempertimbangkan adanya perubahan fisiologis dan
anatomi pada ibu hamil. Diperlukan pemilihan obat anestesi yang aman untuk
kesehatan ibu dan janin.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Dahlan, M.R., 2007. Anestesiologi. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2. Li G, Huang MS, Lena S. 2009. Epidemiology of Anesthesia-related

Mortality in the United State, 1999-2005. Anesthesiology 110 (40): 759-765

3. Hool A. 2010. Anaesthesia In Pregnancy For Non-Obstetric Surgery. World

Federation of Societies of Anesthesiologist 185: 1-9

4. Walton NKD, Melachuri VK. 2006. Anaesthesia for non-obstetric surgery

during pregnancy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 6 ( 2): 83-85

5. Carvalho B. 2006. Nonobstetric Surgery During Pregnancy, IARS Review

Course Lectures.

6. Heazell A. and Clift J. 2008. Obstetrics For Anaesthetists. Cambridge

University Press. Cambridge

7. Goodman S. 2002 Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant

patient. Semin Perinatol 26:136-45

8. Mazze RI, Kallen B. 1989. Reproductive outcome after anaesthesia and

operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet
Gynecol 161:1178-85

9. Koren G, Pastuszak A, Ito S. 1998. Drugs in pregnancy. N Engl J Med

338:1128-37

10. Barron WM. 1985. Medical evaluation of the pregnant patient requiring
non-obstetric surgery. Clin Perinatol 12:481-96

11. Roisin NM, and David A. 2006. Anesthesia in pregnant patients for
nonobstetric surgery. J of Clin Anesth 18: 60–66

12. Hale, Thomas. Medication and Mother’s Milk. Ed 11. Pharmasoft Medical
Publishing, 2004.

15