INDICE DE REGISTROS

ITEM REGISTROS CODIFICACION

1 Programa Personalizado de Actividades
2 Compromiso
3 Matriz de Identificación, Evaluación y Control de Peligros y Aspectos
4 Matriz de Identificación y Actualización de Requisitos Legales y Otros Compromisos
5 Matriz de Evaluación del Cumplimiento de Requisitos Legales y Otros Compromisos
6 Informe Investigación Incidentes Supervisor
7 Informe Técnico Investigación Incidentes
8 Investigación Incidentes Comité Paritario
9 Comunicación Preliminar de Incidentes Graves
10 Alerta de Peligro
11 Antecedentes Accidentes Graves
12 Registro de Reporte de Incidentes
13 Formulario de Solicitud de Incorporación a la Brigada de Emergencias
14 Carta de Aceptación Postulantes Brigada de Emergencias
15 Informe Simulacro
16 Informe Mensual Proyecto
17 Informe Mensual Empresa
18 Informe Final Proyecto
19 Informe Anual Empresa
20 Informe Semanal de Gestión de SSO y MA
21 Informe de Inspección de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
22 Detección de Peligro
23 Análisis Causal Histórico
24 Declaración de Incidentes
 Prevención de Riesgos
PROGRAMA DE ACTIVIDADES

PROGRAMA DE ACTIVIDADES.
MES DE :

NOMBRE : CARGO :

RESPONSABILIDADES
1.

CRONOGRAMA MENSUAL
ACTIVIDAD POR REALIZAR ESTÁNDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 REALIZADA % CUMPLIMIENTO
1 GESTION DE SEGURIDAD

2 GESTION DE SALUD OCUPACIONAL

3 GESTION MEDIO AMBIENTAL

TOTAL

NOMBRE FIRMA
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

COMPROMISO

Este compromiso individual me permitirá velar, en forma permanente, por un

ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y daño ambiental y por
consiguiente me indicará que a los objetivos propuestos, les habré dado
cumplimiento.

NOMBRE :
CARGO :
FIRMA :
FECHA :
PROYECTO :
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT

MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE PELIGROS

Empresa :
Etapa:
Área:
Realizada por: Firma:

Peligros Incidente Incidencia

Areas Especialidad Actividad
Aspectos Potencial S / SO / MA / E / DM / P
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Rev: 0 Fecha:
LUACIÓN Y CONTROL DE PELIGROS Y ASPECTOS Pagina: X de Y

Proyecto:
Especialidad(es):
Fecha:
Aprobada por: Firma:

Evaluacion del Riesgo

Efecto
C P MR Medidas de Control C P MR Evaluacion Final
Probables
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Rev: 0 Fecha:
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS COMPROMISOS
Página: X de Y

Empresa / Proyecto :
Fecha actualizacion :
Realizada Por : Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Aprobada por: :

REGISTRO DE ACTUALIZACIÓN
Organismo Fecha Revisión Observación Actualización
Biblioteca del congreso Nacional B.C.N. 1
Centro de Documentación Técnica C.D.T. 1
Area Jurídica Empresa A.J.S. 1
Comisión Nacioanal del Medio Ambiente CONAMA 1
Instituto Nacional de Normalización INN 1
Otros O

LEGISLACIÓN GENERAL APLICABLE A LA EMPRESA

Cuerpo Legal Aplica
Última
Item Titulo / Organismo Texto Articulo Descripción del Artículo Asociado actualización del Medida de Control
Ley D.S. D.F.L O.G. N.CH. Otro cuerpo legal S SO MA O.C.

OBSERVACIONES: LA PARTE DE LA MATRIZ CENTRAL, QUE CORRESPONDE A LOS REQUISITOS GENERALES DE LA EMPRESA DEBEN SER ANALIZADO, PARA RETIRAR AQUELLOS CUERPOS LEGALES QUE NO APLICAN AL PROYECTO.

LEGISLACIÓN APLICABLE AL PROYECTO

Cuerpo Legal Última Aplica
Item Titulo / Organismo Texto Articulo actualización del Cumplimiento
Ley D.S. D.F.L O.G. N.CH. Otro cuerpo legal S SO MA O.C.

OBSERVACIONES: LA PARTE DE LA MATRIZ DE PROYECTO DEBE SER COMPLETADA CON AQUELLOS CUERPOS LEGALES ESPESIFICOS QUE SE APLICAN A ESTA Y TAMBIEN SE DEBE CONSIDERAR AQUELLOS OTROS REQUISITOS QUE SIN SER LEGALES SON PARTE DE LA EJECUCION DEL
PROYECTO, TAL COMO LAS BASES TÉCNICAS DEL CLIENTE.

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 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 0

MATRIZ DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS FECHA:

COMPROMISOS

Empresa/Proyecto:
Fecha actualizacion:
Realizada por:
Aprobada por:

REQUISITO LEGAL PROCEDIMIENTO CÓDIGO CUMPLIMIENTO

ITEM ASPECTO EVIDENCIA DE CONTROL
ASOCIADO ASOCIADO PROCEDIMIENTO SI NO

10

11

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 Prevención De Riesgos

INFORME INVESTIGACIÓN INCIDENTES DEL SUPERVISOR

I.- ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE:
A personas Cuasi Daño Material Ambiental Operacional
LUGAR DEL INCIDENTE

TRABAJO QUE SE REALIZABA AGENTE DEL INCIDENTE SUPERVISOR A CARGO

TIPO DE INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA DEL INCIDENTE

II. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

III. LESION A PERSONAS DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA
R.U.T DAÑOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTÍA DE LAS PÉRDIDAS
FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA SUPERVISOR A CARGO

IV.- ANALISIS DE CAUSAS : ( Porque ocurrió el incidente )

CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA
CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES

ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO

ACCION DE TERCEROS FACTORES EXTERNOS

GRAVEDAD POTENCIAL : PROBABILIDAD DE OCURRENCIA :

GRAVES SERIAS LEVES ALTAS MODERADAS BAJAS
V.- RECOMENDACIONES ( Que se hará para evitar la repetición)
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLESFECHA DE CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO

VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

REALIZADA POR :
FIRMA
REVISADA Y
APROBADA POR FIRMA
Actividad cerrada por:
Nombre:
Fecha:
Firma:
 Prevención De Riesgos

INFORME TECNICO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Tipo de Incidente:
Daño a Personas Daño Material Daño Ambiental
1. ANTECEDENTES DEL TRABAJO

Nombre del Trabajo :

Ubicación del Trabajo :
Gerente :
Supervisor :
Experto :

2. ANTECEDENTES DEL AFECTADO (ACCIDENTADO)

Nombre :
Cédula de Identidad :
Antigüedad en la empresa :
Cargo que desempeñaba :
Cargo que desempeñaba al accidentarse :
Experiencia en el cargo que desempeñaba :
Fecha de nacimiento :
Edad :

3. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

Fecha del Incidente :

Hora del Incidente :
Lugar del Incidente :
Trabajo que se realizaba en el área :
Trabajo específico que se realizaba :
Tipo de Incidente :
Agente del Incidente :
Supervisor a cargo :
:
:

4. ANTECEDENTES DE LA LESIÓN

Parte del cuerpo lesionada :

Tipo de lesión :
Gravedad de la lesión :
Lugar de atención :
Diagnóstico del centro de atención :
Tratamiento :

5. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

6. SECUENCIA DE ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL INCIDENTE:

6.1 Anteriores al Incidente:

6.2 Durante el Incidente:

6.3 Posteriores al Incidente:

7. ANÁLISIS DE CAUSAS DEL INCIDENTE

7.1 Causas Inmediatas del Incidente:

a) Acción Insegura :

b) Condición Insegura: :

7.2 Causas Básicas del Incidente:

c) Factor personal :

d) Factor Trabajo :

8. RECOMENDACIONES

8.1 Medidas correctivas y preventivas destinadas a evitar la repetición:

Instalar protecciones en zonas que se exponena a caídas de distinto nivel.

8.2 Medidas Administrativas a considerar, para evitar su repetición:

9. ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN AL INFORME:

9.1 Croquis del Incidente

9.2 Fotografías del Incidente
9.3 Investigación de Incidente del supervisor
9.4 Investigación del Incidente del Comité Paritario de Higiene y Seguridad.
9.5 Declaración del accidentado.
9.6 Declaración de los testigos.
9.7 Antecedentes del equipo, materiales e involucrado
9.8 REGISTRO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR

9.8.1 Capacitación

* Charla Inducción Hombre Nuevo

* Charlas Operacionales diarias
* Charlas Integrales
* Procedimiento de Trabajo y/o análisis de riesgos del trabajo.
* Charla sobre procedimiento de trabajo y/o análisis de trabajo seguro.

9.8.2 Cumplimiento disposiciones legales.

* Entrega de Reglamento Interno.

* Entrega de elementos de protección personal.
* Certificación de elementos de protección personal.
* Declaración preocupacional.
* Examen preocupacional y/o sicosensotécnico.
* En caso de un operador, se debe adjuntar documentación del trabajador y del equipo.
* Copia de la D.I.A.T de la Asociacion Chilena de Seguridad
* Solicitar investigación del incidente de la ACHS y conocer los antecedentes de ésta.
* Contrato de Trabajo.

10. OBSERVACIONES

11. REALIZADA Y APROBADA POR:

Gerente de Operaciones Administrador

CIERRE DE LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Actividad cerrada por:

Nombre:
Fecha:
Firma:

cc:
 Prevención de Riesgos
INVESTIGACION DE INCIDENTES COMITÉ PARITARIO

Santiago , ______________ de 20….

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

DEL COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

En las instalaciones de Empresa xxxx , se reunió a las ______ horas del ___________ del , el Comité de Paritario
de Higiene y Seguridad de la empresa, compuesto por los señores__________________________
_______________________________________ con el objeto de analizar el accidente con causa de accidente
con tiempo perdido, sufrido por el señor ___________________________, con fecha ______________ del , a las
_______ horas.

1. Antecedentes básicos y preliminares del Accidente:

Proyecto
Fecha del incidente :
Hora del incidente :
Lugar del incidente :
Trabajo que se realizaba en el área :
Trabajo especifico que realizaba :
Tipo de incidente :
Agente del incidente :
Supervisor a cargo :

2. Antecedentes del trabajador accidentado:

Nombre :
Cedula de Identidad :
Antigüedad en la Empresa :
Cargo que desempeñaba :
Fecha de nacimiento :
Edad :

3. Descripción del Incidente:

4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidentes:

Durante el Incidente:

Posteriores al Incidentes:

5. Causas del Incidente:

Factores Personales:

Factores de Trabajo:
6. Antecedentes de tipo legal referidos al contrato de trabajo:

La empresa nos informo que el trabajador tenia al dia toda la documentación contractual del accidentado, de
la cual se adjunta, lo siguiente:
Contrato de Trabajo
Examen Preocupacional.
Etc.

7. Entrega del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, y de los elementos de seguridad del
trabajo correspondientes al trabajador involucrado en el incidente, a su uso efectivo en las faenas, y
charlas de seguridad.

a: Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad: La empresa informa que al trabajador se le entrego su
reglamento interno de orden, higiene y seguridad, para lo cual se adjunta copia.

b.- Entrega de elementos de seguridad personal: La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo
elementos de protección personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.

c.- Uso de los elementos de seguridad por parte del trabajador: La empresa informa que el trabajador recibio
instrucciones de uso y cuidado de los elementos de proteccion personal, para lo cual se adjunta, charlas diarias y
otras sobre el tema.

d.- Realización y recepción de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el
accidente. La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla de inducción hombre nuevo
Charlas diarias
Charlas integrales.
Charlas de procedimientos.
Instrucción de analisis de riesgos del trabajo.

8.- Conclusiones :

9. Recomendaciones :

10. Medidas a ser adoptadas para una mejor investigación del incidente y las posibles recomendaciones
para evitar su ocurrencia futura:

a) Se Adjunta una declaración escrita del Supervisor.

b) Se adjunta una declaración escrita del señor __________________________
c) Se adjunta fotografias del lugar del incidente, debidamente firmadas por las personas que participaron en
la investigación del accidente.

En el……………………………………………….. Santiago, a las _____ horas del __________ del 2015, se puso
término a la presente sesión del Comité de Prevención de Riesgos de la empresa.

.......................................................... ..........................................................

…...................................................... …......................................................

.......................................................... ..........................................................

CC: Gerente Operaciones

Departamento de Prevención de Riesgos
Archivo.
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE INCIDENTES GRAVES REVISIÓN : 0
FECHA:

PROYECTO :

Tipo de Incidente:
A personas Cuasi Material Ambiental Operacional
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

FECHA

HORA

AREA DE TRABAJO

TRABAJO QUE SE REALIZABA

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS

DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO, DAÑO AMBIENTAL Y/O AMBIENTAL

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS

Factor Personal Factor de Trabajo

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ALERTA DE PELIGRO REVISIÓN: 0

FECHA:

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Tipo de Incidente:
A personas Cuasi Material Ambiental Operacional

EMPRESA:
PROYECTO:
FECHA Y HORA:
CARGO DEL TRABAJADOR:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:

RESULTADO DEL INCIDENTE:

POTENCIAL DEL INCIDENTE:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

QUE REALIZABA:

ANTECEDENTES ANTERIORES
DEL ACCIDENTE:

DIAGRAMA/FOTOGRAFÍAS

ANÁLISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIÓN SUBESTANDAR :

CONDICIÓN SUBESTANDAR :

CAUSAS BÁSICAS
FACTOR PERSONAL :
FACTOR DE TRABAJO :

LECCIÓN APRENDIDA
1.-

2.-

RECOMENDACIONES PARA EVITAR SU REPETICIÓN

1.-
2.-
3.-
4.-
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ANTECEDENTES ACCIDENTES GRAVES

Documentación del trabajador

Contrato de Trabajo
Anexo de Contrato
Tarjeta control ingreso y egreso o copia libro asistencia últimos 3 meses
Planillas de las 3 últimas cotizaciones al Organismo Administrador
Pacto de Sobretiempo
Charla Inducción
Reglamento Interno y registro de entrega
Examen Preocupacional
Declaración Preocupacional
Registro entrega Elementos de Protección Personal
Certificación Elementos de Protección Personal
Charlas Diarias
Charlas Integrales
Cartas de amonestación
Registros de cursos y otras capacitaciones complementarias
ART o Procedimiento asociado al trabajo que realizaba
Registro de difusión de Procedimiento
Descripción detallada del puesto del trabajador (es) accidentado(s) y la tarea que realizaba al momento del accidente
Certificado de tratamiento médico
Certificado de alta médica
Finiquito del Trabajador (Accidente Fatal)
Certificado de defunción (Accidente Fatal)
Certificado de término de reposo laboral
Documentación de la empresa
Registro de visita de Organismo Administrador
Registro de auditorías realizadas al Proyecto
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional del Proyecto
Contrato de Prevencionista y copia de registro
Registro acta constitución Comité Paritario y últimas 3 reuniones
Parte Policial

Investigación del Accidente

DIAT a Organismo Administrador
Listado de testigos directos del acccidente con nombre completo, Rut, dirección y teléfono particular
Declaración de testigos y trabajador accidentado
Registro de solicitud de investigación a Organismo Administrador
Informe de Investigación Comité Paritario
Informe de Investigación Depto. SSO y MA del Proyecto
Matríz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos del área

Subcontratos
Contrato de servicio entre mandante y contratista u orden de trabajo
Reglamento Interno de Higiene y Seguridad para empresas contratistas
Certificado de inscripción en Inspección del Trabajo del Contratista
REVISIÓN : 0
FECHA:

Responsable Sí No

Responsable Sí No

Responsable Sí No

Responsable Sí No
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN: 0
REPORTE DE INCIDENTES FECHA:
PROYECTO HORA

RESPONSABLE DEL AREA FECHA

POTENCIAL DE GRAVEDAD ALTO MEDIANO LEVE

AMERITA:
INVESTIGACIÓN SEGUIMIENTO

SITUACIÓN OBSERVADA

CUASI ACC ACC CTP DAÑO MATERIAL DAÑO AMBIENTAL FALLA OPERACIONAL
TIPO DE INCIDENTE

ORIGINADO POR:
A) PERSONAS B) EQUIPOS FIJOS C) EDIFICIOS D) VEHÍCULOS E) AMBIENTALES
1.- Falta de conocimiento 1.- Mal estado 1.- Falta de aseo 1.- Tránsito 1.- Aire
2.- Actitud despreocupada 2.- No cumple con normas 2.- No cumple con estándar 2.- Sin inspección 2.- Suelo
3.- Actitud imprudente 3.- Sin inspección 3.- Derrame de agua 3.- No cumple normas 3.- Agua
4.- No cumple con las normas 4.- Eléctricos 4.- Derrame de sustancia
5.- No cumple Procedimiento 5.- Desaseado peligrosa
6.- Opera sin autorización 5.- Condición insegura
7.- Falta Supervisión 6.- Eléctrico

ACCIÖN A REALIZAR

Observar Detener el trabajo

Corregir Informe de investigación

DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN A REALIZAR

REPORTADO POR:
NOMBRE: CARGO FIRMA

COMUNICADO A:
NOMBRE: CARGO FIRMA

CIERRE DE LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Actividad cerrada por:

Nombre
Fecha
Firma
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA BRIGADA DE REVISIÓN : 0

EMERGENCIAS FECHA:

Empresa: Proyecto:

CG: Fecha de Presentación:

Solicitud de Incorporación a la Brigada de Emergencias

Solicito voluntariamente la incorporación a la Brigada de Emergencias del proyecto __________________________,

declarando conocer claramente las actividades que realizaré como miembro de esta y los riesgos asociados a los cuales me
vere expuesto en el caso que se presente alguna situación de emergencia en el proyecto.

Datos del Postulante

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: Rut:

Fecha de Nac: Estado Civil:

Nacionalidad: Teléfono:

Dirección: Especialidad:

Observaciones:

FIRMA DEL POSTULANTE V°B° JSSMAO V°B° Administrador Proyecto

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIÓN : 0
FECHA:
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS

Fecha: __________________

Estimado Trabajor:
Sr. _________________________________________________

Agradecidos por su interés de participar en este proceso de

selección, le informamos que usted ha sido seleccionado para
formar parte de la Brigada de Emergencias del
Proyecto___________________________, para lo cual
informaremos oficialmente la constitución de esta a todos los
trabajadores del Proyecto publicando los resultados de las
postulaciones en los paneles informativos respectivos.

Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad,

Salud Ocupacional y Medio Ambiente del Proyecto, para coordinar
la realización de los cursos de capacitación correspondientes y
realizar los trámites administrativos para cerrar el proceso de
postulación.

_______________________ _______________________
Administrador Jefe de SSOMA
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Rev. 0

INFORME DE SIMULACRO DE EMERGENCIAS Fecha:

1. ANTECEDENTES DEL SIMULACRO

Simulacro Número:
Lugar: Área:
Responsable de la Obra/Instalaciones: Firma:
Responsable Simulacro: Firma:
Descripción Detallada del Simulacro:

Tipo de Simulacro:
Fecha de Simulacro: Hora:
Fecha Según Programa:

2. DOCUMENTO DE REFERENCIA A EVALUAR EN LA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

Nombre: Código:

3. IDENTIFICACION DE LO(S) IMPACTO(S) A PERSONAS, MEDIO AMBIENTE Y/O BIENES DEL SIMULACRO DE
EMERGENCIAS

3.1 Personas

Sí No N° Condición

3.2 Medio Ambiente

Elemento Sí No Especificaciones/Comentarios
Aire
Agua
Suelo
Flora/Fauna
Lugar de Trabajo
Comunidad
3.3 Bienes

Sí No Identificación Condición

3.4 Interacción con vecinos, otras empresas y/o otras partes interesadas

Sí No Identificación Condición

4. RESULTADOS DEL SIMULACRO

Ítem SI/NO/NA Hora Especificaciones y/o Comentarios

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente
Coordinador General
Coordinador Ambiental
Vehículo de Emergencia
Paramédico
Alarma Sonora
Equipos de Comunicación
Telefonos de Emergencia
Brigadas de Emergencia
Servicios de Urgencia
Carabineros
Bomberos
Otros Organismos
¿Están identificados y disponibles los
recursos susceptibles de emplear en la
respuesta a la emergencia.

¿Se definieron los recursos necesarios a

emplear en el control y mitigación de la
emergencia?
¿Se definieron los criterios a emplear para
normalizar la actividad o habilitar el lugar
siniestrado?

¿Las vías de acceso y evacuación se

encuentran expeditas?

¿La evacuación se realizó con calma?

¿Las actividades se interrumpieron

completamente?

¿Las personas se reunieron en los puntos

de encuentro definidos en el plan de
emergencias?

¿Se realizó un recuento de personas?

¿Se verifica la presencia de personas, sin
participación o no informadas?

5. CONCLUSIONES

Análisis FODA:

6. ACCIONES CORRECTIVAS

Acción Responsable Plazo de Ejecución Seguimiento

7. FOTOGRAFÍAS
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIÓN: 0
INFORME MENSUAL FECHA

Empresa: Fecha:
Proyecto: Mes:
Realizado por: Cargo:
Antecedentes Estadísticos de Seguridad y Salud Ocupacional de SOCOICSA
N° N° N° N° H-H Evaluación Prog.
Trabajadores Horas Hombres Accidentes CTP Días Perdidos Capacitadas Personalizado
Mes Promed. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Prom.

Resultados Estadísticos de Seguridad y Salud Ocupacional de SOCOICSA

Tasa Tasa Tasa Indice Indice Indice total de
Accidentabilidad Siniest. Temporal Siniest. Perman. Frecuencia Gravedad Capacitación
Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.

Antecedentes Estadísticos de Seguridad y Salud Ocuapcional de Subcontratos

N° N° N° N° H-H Evaluación Prog.
Trabajadores Horas Hombres Accidentes Días Perdidos Capacitadas Personalizado
Mes Promed. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Prom.

Resultados Estadísticos de Seguridad y Salud Ocupacional de Subcontratos

Tasa Tasa Tasa Indice Indice Indice total de
Accidentabilidad Siniest. Temporal Siniest. Perman. Frecuencia Gravedad Capacitación
Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.

Antecedentes Estadísticos Ambientales

Inidice de Indice de
N° de Incidentes HH Capacitación
Incidentabilidad Capacitación Observaciones
Ambientales Ambiental
Ambiental Ambiental

Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.

Residuos Generados en Obra

Metálicos Escombros Domiciliarios Residuos Líquidos Residuos Peligrosos Madera

Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.

Tipo de Incidentes
Accidentes Accidentes Accidentes Cuasi Falla Incidentes
CTP STP Daños Propiedad Accidentes Operacional Ambientales
Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
 Descripción de los Incidentes
Tipo de Incidentes Fecha Descripción Resultado

Cumplimiento Programa Personalizado de Actividades.

Cumplimiento Nº Accidentes Nº Días Perdidos
Cargo Nombre Observaciones
Mes Prom. Mens. Acum. Mes Acum
GP
AO
J. TER
J. SUB.
JOT
ECO
J.ADM
JBOD
SUP
CAP
SUBC

Hallazgos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

INCIDENCI
TIPO DE HALLAZGO
FECHA DESCRIPCIÓN A
S/SO/MA NC Obs. I. Mej

Mes
Acumulado

Aprobada por
Nombre Cargo Firma
Administrador

Aprobada por
Nombre Cargo Firma
Administrador
 ESTADISTICA MENSUAL AÑO 20XX

MES
I. Ingeniería Siniestralidad Total
N° Trabajadores N° Accidentes STP N° Accidentes CTP N° Días Perdidos N° Horas Hombres Siniest. Temporal Siniest. Inv. Muerte Tasa Accidentabilidad Ind. Frecuencia
Empresas Mes Promedio Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
#DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIÓN: 0
INFORME FINAL PROYECTO FECHA:

Empresa: Fecha:
Proyecto: Mes:

Antecedentes Estadísticos de Seguridad y Salud Ocupacional

N° H.H N° N° N° Costo
Días Perdidos Capacitadas Trabajadores Horas Hombre Accidentes C.T.P Hora/Hombre en Otros
Acumulados Acumuladas Promedio Acumuladas Acumulados E.P.P

Evaluación Prog. Tasa Tasa Tasa Indice Indice Indice

Personalizado Accidentabilidad Siniest. Temporal Siniest. Perman. Frecuencia Gravedad Capacitación
Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulado

Antecedentes Estadísticos Subcontratos

N° H.H N° N° N° Nº de
Días Perdidos Capacitadas Trabajadores Horas Hombre Accidentes C.T.P subcontratos en Otros
Acumulados Acumuladas Promedio Acumuladas Acumulados la obra

Evaluación Prog. Tasa Tasa Tasa Indice Indice Indice

Personalizado Accidentabilidad Siniest. Temporal Siniest. Perman. Frecuencia Gravedad Capacitación
Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulada Acumulado

Antecedentes Estadísticos Ambientales

Totales de Residuos
Total de Indice de
HH Capacitación Indice de Cap. Cant. de Residuos Cant. de Residuos Cant. de Residuos
Incidentes Ambiental
Incidentabilidad
Domiciliarios Orgánicos Peligrosos
Ambiental Ambiental
Ambientales

Antecedentes Estadísticos Ambientales

Totales de Residuos Observaciones a la Gestión de Residuos en Obra
Cant. de
Cant. de Cantidad Total de
Residuos Escombros Residuos
Metálicos

Costos Totales por Disposición de Residuos

Costo total por Costo Total por Disposición Costo Total por Total de Dinero por
Cantidad de Residuos
Disposición de Residuos de Residuos de Disposición de Residuos concepto de
Construcción (Escombros) Métalicos Reciclados Reciclaje
Domiciliarios Peligrosos
 Total de Incidentes del Proyecto
N° Incidentes N° Accidentes N° Accidentes N° Accidentes N° Cuasi N° Fallas N°
M. Ambientales CTP STP Daños Propiedad Accidentes Operacionales Total
Acumulado Acumulado Acumulado Acumulado Acumulado Acumulado Incidentes

Total de incidentes ocurridos en la Obra

Tipos de incidentes Fecha Descripción Causa

Total de incidentes de Subcontratos ocurridos en la Obra

Tipos Incidentes Fecha Descripción Causa

% final de cumplimiento de Programas Personalizados

Cumplimiento
Cargo Nombre Observaciones
Final (Promedio)

Principales impedimentos para la ejecución satisfactoria del SG SSO y MA

Aportes más relevantes para la mejora del SG SSO y MA

Observaciones a los Elementos de Protección Personal utilizados

Nombre Cargo Firma

Administrador de Obra
Jefe de SSO y MA de la Obra
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REV. 0

ESTADISTICA ANUAL EMPRESA Fecha:

Resultados Destacables

Prog. Personalizado Accidentes CTP Accidentes STP Dias Perdidos Trabajadores Horas Hombres Accidentabilidad Siniestralidad Frecuencia Total Ultimo Horas Hombres
Gerentes Obras
Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Mensual Acumul. Accidente Sin Accidentes

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Rev: 0 Fecha:
Informe Semanal de SSO y MA Pagina: X de Y

Proyecto: Fecha:
1.- Antecedentes estadísticos
Tipo de Incidentes Total Incidentes
Nº Accidentes CTP Nº Accidentes STP Daño a Equipos Daños Ambientales Cuasi Accidentes Trayecto Socoicsa Subcontratos
Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum. Semanal Acum.

2.- Reporte de Incidentes " Accidentes CTP, STP, Daño a Equipos, Ambientales, Cuasi Accidentes, Trayecto"
Parte Lesionada o Fecha
Clasificación Nombre del Trabajador y/o Equipo Cargo Lesión o Daño Edad Lugar Descripción
Dañada Hora

3.- Tipo de Incidentes por especialidad Acumulados

to

e
o

por
to
on

cias
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Golp
pa

Atro

Daño
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Golp

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l

Con

0
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0
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Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.- Cumplimiento del Programa Personalizado Cumplimiento 5.- DESVIACIONES DEL SISTEMA DE SSOMA
Línea de mando Nombre Semanal Acumulado Seguridad:

Salud Ocupacional:
 Medio Ambiente:

Observaciones :
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIÓN: 0
INFORME DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:

PROGRAMADA SEGURIDAD FECHA : HORA :

SALUD OCUPACIONAL REALIZADA POR :

INFORMAL MEDIO AMBIENTE CARGO Y FIRMA :

INCIDENCIA POTENCIAL DE CLASIFICACIÓN DEL FECHA DE CIERRE, FECHA Y

CONDICIÓN DE RIESGOS
RIESGO HALLAZGO
MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FIRMA
S/SO/MA COMPROMISO

CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES:
INCIDENCIA POTENCIAL DE RIESGO HALLAZGO
S: Seguridad G: Grave NC: No Conformidad
SO: Salud Ocupacional MG: Medianamente Grave O: Observación CC:
MA: Medio Ambiente L: Leve OM: Oportunidad de Mejora
AP: Acción Preventiva
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 0
DETECCIÓN DE PELIGRO FECHA:

PROYECTO:
REALIZADO POR: FECHA:
AREA: HORA:
LUGAR: FIRMA:

GRADO DE ACTO INCORRECTO O CONDICIÓN INSEGURA EN EL RECOMENDACIONES Y/O

PLAZO DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO
RIESGO LUGAR DE TRABAJO ACCIÓN TOMADA

G.P.1: Potencial del Accidente Menor (STP) FIRMA DEL EJECUTOR

CODIFICACIÓN GRADO DE
RIESGOS G.P.2: Potencial del Accidente Serio (CTP)
G.P.3: Potencial Grave o Fatal
DETECCIÓN DE PELIGRO: Son inspecciones/observaciones que hace periodicamente el supervisor, durante sus actividades propias y normales
QUE ES UNA D.P: Es un atécnica preventiva que permite la detección, análisis y control de actos y/o condiciones inseguras que se presenten en las
operaciones, que los trabajadores realizan diarimente.

OBJETIVOS: 1. Descubrir causas de accidentes (Eliminar/Corregir)

2. Determinar las necesidades de acciones preventivas (capacitación)
3. Acción Correctiva (Eliminar el riesgo, inmediato, temporal y Definitivo)
4. Necesidades de entrenamiento o mejoras en el sistema

CIERRE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS: ACTIVIDAD CERRADA POR:

NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:
 Antecedentes del Trabajador Antecedentes

Gerente de
Nº Empresa Obra Nombre Rut Edad Cargo
Proyecto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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15
16
17
18
19
20
 Antecedentes de la Línea de Mando Tipo Causa

Profesional
Administrador Supervisor Capataz Accidente Acción
Terreno
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE

ANÁLISIS CAUSAL HISTÓRICO

Causa Agente Tiempo

Condición Causante En Obra En Empresa Hora

CIONAL Y MEDIO AMBIENTE

AL HISTÓRICO

Fechas

Accidente Alta Días Perdidos Lesión Breve Descripción Invalidez

 Investigaciones Acciones Legales

Departamento de SSO y Posible

Fatal Supervisor Comité Paritario
MA Proyecto Demanda
 ICSA-SSOMA-P-007-R-023
REV: 0
FECHA: 20/08/2007
Acciones Legales

Demanda
N° Carpeta Aviso al Seguro
Ejecutada
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 0
DECLARACIÓN DE INCIDENTES FECHA:

DECLARACIÓN DE INCIDENTES

Nombre del Trabajador

Rut:

Cargo:

Empresa:

Tomo declaración:

Fecha de Declaración:

Descripción:

Nombre Rut y Firma del Trabajador

 INFORME DE AUDITORÍA REV 0
FECHA:

Fecha de la Auditoría:
Auditor (es) :

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PROYECTO

PREGUNTAS Ptje Máx Ptje Obtenido

A. GENERAL (66 ptos) 66 #REF!
1. ¿Conoce el estado de avance del Proyecto? 10
2. ¿Conoce cuándo termina el proyecto? 10
3. ¿Conoce los objetivos?
De Seguridad (5 ptos) 5
Del Proyecto (5 ptos) 5
4. ¿Conoce el N° de trabajadores directos e indirectos? 10
5. ¿Se encuentra formado el comité paritario en el proyecto? 10
6. ¿Utiliza las 120 Charlas de Mutual para charla de 5 minutos? 10
7. ¿Ha efectuado:
NCR (2 ptos) 2
Acciones preventivas (2 ptos) 2
Ideas de mejoramiento (2 ptos) 2
B. PLANIFICACIÓN Y REALIZACIÓN DEL PRODUCTO (70 ptos) 141 10
1. ¿Se ha implementado el control de documentos y registros? 10
Sólo el control de documentos. (5 ptos) 5
Sólo en control de registros. (5 ptos) 5
Ha implementado ambos. (10 ptos) 10
¿Cuenta con los procedimientos del Sistema de gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
2 Ambiente de la empresa? 10
Parcial. (5 ptos) 5
Todos. (5 ptos) 5
¿Ud. cuenta con evidencia objetiva de su participación de la definición de las condiciones de
3. seguridad que requiere un determinado proceso? ¿Existen procedimientos o instructivos? 20
Sí, participa en la elaboración de procedimientos/instructivos propios o en conjunto con los de
calidad. (20 ptos) 20

Sólo revisa los procedimientos de calidad y no elabora procedimientos/instructivos. (10 ptos) 10 10

¿Ud. se asegura de que se chequeen las condiciones de ambiente de trabajo sean las definidas
4. en los procedimientos o instructivos? 10
Existen registros. (10 ptos) 10
Sólo se realiza una inspección visual. (1 pto) 1
5. ¿Ud cuenta con plan de emergencia? 10
¿Tiene algún registro / acta o minuta de reunión de reuniones semanales de coordinación general
6. y de seguridad con la línea de mando? 10
C. CONTROL DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (50 ptos) 113 0
¿Se encuentra definido un stock crítico de los elementos y materiales de seguridad necesarios
1. para el proyecto? 10
2. ¿Actualmente se está cumpliendo con el stock crítico? 10
Cumple 1 de los elementos revisados. (1 pto) 1
Cumplen 2 de los elementos revisados. (5 ptos) 5
Cumplen 3 de los elementos revisados. (10 ptos) 10

¿Ud. realiza chequeos para asegurarse que los EPP de los trabajadores se encuentren en buen
3. estado? 10
4. Los subcontratos cuentan con los EPP adecuados? 10
Los 3 trabajadores tienen EPP (10 ptos) 10
2 trabajadores tienen EPP (5 ptos) 10
1 o 0 tienen EPP (1 pto) 1
5. ¿Los subcontratos cumplen con la normativa de seguridad? 10
Los 3 trabajadores tienen EPP (10 ptos) 20
2 trabajadores tienen EPP (5 ptos) 5
1 o 0 tienen EPP (1 pto) 1
D. CONTROL DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (50 ptos) 86 0
1. ¿Tiene disponible el procedimiento de Código de Colores de la empresa? 10
2. ¿Existe evidencia de la aplicación del código de colores en terreno? 10
Cumplen menos de 3 herramientas/equipos revisados (1 pto) 1
Cumplen menos de 7 herramientas/equipos revisados (5 pto) 5
Cumplen las 10 herramientas/equipos revisados. (10 ptos) 10
3. ¿Existe un listado actualizado de los equipos mayores en Proyecto y sus operadores? 10
¿Existe evidencia de la revisión del estado de los Equipos mayores y sus operadores antes de
4. entrar operativamente a el Proyecto? (registros de ingreso de un equipo mayor) 10
Se revisa el equipo y el operador cuenta con su licencia. (20 ptos) 20

El equipo se encuentra en buen estado pero el operador no cuenta con su licencia. (10 ptos) 10
E. TERRENO (70 ptos) 132 0
¿Se encuentran señalizadas las zonas de trabajo, tránsito de personas, oficinas, zonas de riesgo,
1. etc en el Proyecto? 10
Se encuentran zonas de riesgos no señalizadas, hay poca señalética. (5 ptos) 5
Existe señalética adecuada. (10 ptos) 10
2. ¿Cumplen con las condiciones definidas los comedores y lockers? 10
¿Las bodegas de combustibles y/o aditivos, cumplen con los estándares y señalizaciones
3. definidos? 10
4. ¿Existe una zona señalizada para el acopio de basura y/o escombro? 10
5. ¿Los trabajadores cuentan con sus elementos de seguridad en buen estado? 10
Cumple 1 trabajador. (1 pto) 1
Cumplen 2 trabajadores. (5 pto) 5
Cumplen los 3 trabajadores. (10 pto) 10
6. ¿Los soldadores cuentan con su extintor a mano? 10
Cumple 1 soldador. (5 ptos) 5
Cumplen los 2 soldadores. (10 ptos) 10
7. ¿Los andamios se encuentran con sus tarjetas de chequeo actualizadas? 10
Cumple 1 andamio. (1 pto) 1
Cumplen 2 andamios. (5 ptos) 5
Cumplen los 3 andamios. (10 ptos) 10
F. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
F.1 DEPARTAMENTO DE SSO Y MA
1. ¿Está constituido el Depto. De Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente? 5
2. ¿El Lider del Departamento cuenta con competencia adecuada? 5
F.2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y ASPECTOS
1. ¿Se han identificado todos los peligros y aspectos del Proyecto?
¿Se han establecido las medidas de control adecuadas para controlar los peligros y aspectos
2. intolerables del Proyecto según procedimiento (MC-SSMA-P-003)?
¿Se han generado procedimientos de control operacional para gestionar los peligros y/o aspectos
3. intolerables del Proyecto?
4. ¿Se tienen identificado los puestos de trabajo que puedan generar enfermedades profesionales?
5. ¿Se realiza seguimientos a estos estudios?
6. ¿La matriz de peligros y aspectos se actualiza periodicamente?
7. ¿Se han identificado las probables emergencias que se podrían presentar en el Proyecto?
8. ¿Se han evaluado TODAS las actividades del Proyecto?
F.3 REQUISITOS LEGALES
1. ¿Se han identificado los requisitos legales aplicables a el Proyecto?
2. ¿La matriz de requisitos legales del Proyecto considera las Bases Técnicas del cliente?
¿La matriz de requisitos legales del Proyecto considera la Declaración de Impacto Ambiental del
3. proyecto? (si aplica)
¿La matriz de requisitos legales del Proyecto considera la Resolución de Calificación Ambiental
4. del proyecto y los requisitos legales descritos en esta?
5. ¿La matriz de requisitos legales se encuentra publicada?
¿La matriz de evaluación de cumplimiento legal se encuentra actualizada y se controla su
6. cumplimiento?
7.
8.
F.4 PLAN DE EMERGENCIAS
1. ¿El Proyecto cuenta con su Plan de Emergencia?
¿El plan de emergencias del Proyecto fue realizado en base a la identificación de peligros y
2. aspectos, y considera las emergencias potenciales de SSO y MA identificadas en este?
¿Se ha realizado una programación de simulacros para las emergencias potenciales descritas en
3. el plan?
4. ¿El Proyecto cuenta con brigada de emergencias?
¿La brigada de emergecias cuenta con las competencias requeridas en el procedimiento de plan
5. de emergencias (MC-SSMA-P-008)?
6. ¿Los trabajadores han sido entrenados en el plan?
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL (PSSO) Y PLAN DE
F.5 PREVENCIÓN AMBIENTAL (PPA)
¿El Proyecto cuenta con su Programa de Seguridad y Salud Ocupacional y su Plan de Prevencion
1. Ambiental, según procedimiento (MC-SSMA-P-009)?
¿El Programa de SSO y el Plan Ambiental consideran los 15 requisitos del Sistema de Gestión de
2. SSO y MA?
El Programa de SSO y el Plan Ambiental están orientados a gestionar los peligros y aspectos
ambientales intolerables identificados en la matriz de identificación, evaluación y control de
3. peligros y aspectos?
¿El Programa de SSO y el Plan Ambiental consideran los requisitos descritos en las Bases
4. Técnicas del contrato y en las Resoluciones de Calificación Ambiental?
5. ¿La Línea de mando, ha sido capacitada en la aplicación de ambos Planes?
F.6 RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE SSO Y MA
1. ¿Los Resultados estadisticos estan de acuerdo a las metas de la empresa?
2. ¿La mutual ha auditado el Proyecto y ha emitido informes?
F.7 CAMPAÑAS DE SEGURIDAD
¿El proyecto realiza y/o aplica campañas de Motivación según el Procedimiento de Elaboración
1. del Plan de Reconocimiento y Motivación (MC-SSMA-P-002)?
¿El plan de Reconocimiento y Motivación considera la secuencia de actividades descritas en el
2. procedimiento?
3. ¿Se han definido los objetivos y metas para el reconocimiento de los trabajadores?
4. ¿Se han definido las sanciones en caso de incumplimiento de las normas?
5. ¿Se han difundido las metas alcanzadas?
6. ¿Se han realizado ceremonias de premiación?
F.8 INVESTIGACION DE INCIDENTES
1. ¿Se reportan todos los Incidentes que ocurren?
¿Los incidentes con potencial de gravedad mediano y leve son reportados e investigados con el
2. registro de reporte de incidentes (MC-SSMA-P-007-R-012)?
3. ¿Han ocurrrido incidentes con potencial de gravedad alto en el Proyecto?
¿Todos los Incidentes, con potencial de Gravedad alto son investigados, de acuerdo a
4. procedimiento?
5. ¿El comité Paritario participa en las investigaciones de accidentes C.T.P?
6. ¿Se ha capacitado a la línea de mando sobre el procedimiento de investigación de incidentes?
F.9 COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
¿Está constituido el Comité Paritario de Higiene y Seguridad y esta legalizado ante un organismo
1. competente, de acuerdo a lo indicado en Decreto 54?
2. ¿El Comité Paritario cuenta con su programa de trabajo?
3. ¿Se le ha realizado el curso de orientación en prevención de riesgos al CPHS?
¿Se ha difundido en el proyecto que el comité paritario de higiene y seguridad es canal oficial de
4. comunicación entre los trabajadores y la línea de mando?
5. ¿Los trabajadores han planteado temas de SSO y MA al comité paritario?
¿Se han publicado los resultados de los temas de SSO y MA análizados en las reuniones
6. mensuales?
F.10 INSTALACIONES DE FAENA
¿La instalación de faena cumple todas las normativas vigentes y esta certificada por el servicio de
1. salud?
2. ¿Se cuenta con un plan de Control de Plaga y sus correspondientes autorizaciones sanitarias?
3. ¿El Proyecto cuenta con la autorizacion sanitaria de agua potable y alcantarillado?
4. ¿El Proyecto cuenta con la autorización del SEC para la instalación electrica?
5. ¿El Proyecto cuenta con la autorización del SEC para el almacenamiento de combustibles?
6. ¿El Proyecto cuenta con autorización para el acopio de residuos?
7. ¿El Proyecto cuenta con autorización sanitaria para la disposición de aguas servidas?
8. ¿El Proyecto cuenta con autorización sanitaria para el almacenamiento de residuos peligrosos?
CAPACITACIÓN FORMAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
F.11 AMBIENTE
¿El plan de Capacitacion del Proyecto cuenta con cursos de Seguridad, Salud Ocupacional y
1. Medio Ambiente?
¿Las capacitaciones de SSO y MA del Proyecto están elabordas en base a los resultados de la
2. identificación de peligros y aspectos?
3. ¿Los trabajadores han sido capacitados en el manejo de sustancias peligrosas?
4. ¿Se ha capacitado a los trabajadores en el manejo y disposición de residuos peligrosos?
5. ¿Se realizan Charlas integrales a todo el personal?
6. ¿Se realizan charlas operacionales diarias?
7. ¿El personal ha sido capacitado en el uso de equipos menores?
F.12 GESTIÓN DE AGUAS SERVIDAS
1. ¿El Proyecto gestiona sus aguas servidas?
2. ¿El Proyecto cuenta con conexión a la red de alcantarillado?
¿Si es a traves de baños quimicos, estos cuentan con las autorizaciones sanitarias
3. correspondientes?
4. ¿A los baños quimicos se les realizan las mantenciones correspondientes?
¿Si es a traves de Plantas de Tratamientos, estas cuentan con las autorizaciones
5. correspondientes?
F.13 MANEJO DE RESIDUOS
1. ¿Se aplica el procedimiento de manejo de residuos?
2. ¿Los trabajadores conocen y utilizan los centro de acopio?
3. ¿Se ha capacitado a los trabajadores en el manejo y disposición de residuos?
4. ¿El manejo de residuos cuenta con todas la autorizaciones legales correspondiente?
F.14 CONTROL DE EMISIONES ATMOSFÉRICAS
1. ¿Se cuenta con un procedimiento de Control de Emisiones Atmosféricas?
2. ¿Se controla la calidad de las mantenciones de los equipos en el proyecto?
F.15 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO/AST
1. ¿Se realizan A.S.T, por cada trabajo que se ejecuta en el Proyecto?
2. ¿Todo el personal involucrado participa del A.S.T. y firma dicho documento?
3. ¿En los AST se consideran las variables ambientales?
F.16 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
¿Están definidos para el Proyecto los Elementos de Protección personal a utilizar por los
1. trabajadores?

2. ¿Todo el personal cuenta con sus elementos de proteccion personal y los usan correctamente?
F.17 SUPERFICIES DE TRABAJO
¿Existe instructivo de superficies de trabajo y se da cumplimiento a este en terreno, protección de
1. aberturas?
¿Existe personal especializado en la confeccion de andamios y su trabajo es de acuerdo a
2. procedimientos?
3. ¿La cuadrilla de andamios utiliza las tarjetas de andamio para autorizar su uso?
4. ¿Las escalas son de acuerdo a normas?
5. ¿Los accesos y zonas de transito son adecuados?
F.18 INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISORIAS
¿Existe personal calificado y autorizado para la mantención y reposición de los tableros y
1. extensiones eléctricas del Proyecto?
F.19 EQUIPOS MAYORES Y MENORES

1. ¿Se cuenta con personal capacitado y cuentan con licencia según sea el equipo que operan?
2. ¿Cuentan los equipos con un programa de mantención y se da cumplimiento a este?
3. ¿Los operadores tienen el examen psicosensotécnico?

4. ¿Se cuenta con un lugar de mantencion, que permita el control de la contaminacion del suelo?
5. ¿Se realiza check List diariamente a los equipos mayores?
6. ¿Se realiza inspección mensual a los equipos menores?
F.20 EXCAVACIONES
1. ¿Las excavaciones se encuentran señalizadas protegidas con barandas rígidas?
¿Los taludes de las excavaciones son construidos de acuerdo a lo requerido y cuentan con
2. proteccion?
F.21 FUENTES RADIOACTIVAS
¿Se Utilizan equipos con fuentes Radioactiva y estos cuentan con todas las autorizaciones
1. correspondiente?
¿El operador esta capacitado para trabajar con equipos radioactivos y cuenta con dosimetros¿Se
Utulizan equipos con fuentes Radioactiva y estos cuentan con todas las autorizaciones
2. correspondiente?
3. ¿Se le han comunicado los peligros radioactivo al personal?
F.22 BLOQUEOS DE SEGURIDAD Y EQUIPOS
1. ¿Se trabaja con equipos, que necesitan bloqueo?
2. ¿El personal esta capacitado en bloqueo de equipos?
F.23 ESPACIOS CONFINADOS
 1. ¿Se trabaja en espacios confinados y se aplica el procedimiento?
2. ¿El personal esta capacitado para realizar trabajos en espacios confinados?
F.24 TRABAJOS EN CALIENTE
1. ¿Se realizan trabajos en Caliente y se aplica el procedimiento?
2. ¿El personal esta capacitado en dicho instructivo?
F.25 SEÑALETICA Y DEMARCACIONES
1. ¿El Proyecto cuenta con adecuada señalizacion?
F.26 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
1. ¿Existe un Programa de mantención de las herramientas eléctricas?
2. ¿Se realiza check list mensual a los equipos eléctricos?
F.27 HERRAMIENTAS DE MANO
1. ¿Se realizan capacitaciones al personal en el uso adecuado de las herramientas de mano?
2. ¿Se realizan check list a las herramientas?
F.28 CONTROL DE DESVIACIONES
1. ¿Existe Registro de Control de Desviaciones?
2. ¿ Se realizan inspecciones de SSO y MA que describan

3. el estado de las condiciones de riesgos y los responsables de aplicar las medidas correctivas?
F.29 OBSERVACIONES DE CONDUCTA
1. ¿Se esta trabajando con un plan de Observación de conducta?
2.
3.
TOTAL 538 #REF!
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Cod. Ref:
REGISTRO DE CAPACITACIÓN MATRIZ DE RIESGOS

EMPRESA

NOMBRE Y RUT RELATOR

CARGO Y REGISTRO

FECHA

LUGAR

HORA INICIO Y TERMINO

TEMA CENTRAL

N° NOMINA DE PARTICIPANTE CARGO RUT FIRMA Y HUELLA

TEMAS TRATADOS:
1. Alcances y objetivos.

2. Entendimiento de la Matriz de Riesgos.

3. Modificaciones de la Matriz de Riesgos.

4.Evaluacion de una tarea en la Matriz de Riesgos.

Con mi firma, doy fe de haber recibido la capacitación, la cual he entendido en su totalidad. Junto con ello aplicaré las medidas de control especificadas en dicha

capacitación.

........................................
FIRMA Y HUELLA RELATOR