BIO-02-TPP-PSS

BIODATA PENGAWAS

Nama :

NIP :

NUPTK :

Nomor Peserta Sertifikasi :

NRG :

UPT Disdik Prov Sulsel Wilayah :

Mapel Sertifikasi :

Jenis Pengawas :

Jumlah Sekolah Binaan :

Jumlah Guru Mapel Binaan :

Jumlah Guru BK Binaan :

Tugas Tambahan :

Pangkat, Gol./Ruang :

GajiPokokJanuari 2017 :

NomorRekening Bank Sulsel :

NPWP :

…………………………………, ………………………… 2017

_______________________________________________
NIP.
 LKHB-04-TPP-PSS
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KEPENGAWASAN
T.P. 2016 – 2017

BULAN: ………………………………..

RENCANA
TGL INDIKATOR HAMBATAN
NO. KEGIATAN TUJUAN % HASIL BUKTI FISIK TINDAK
PELAKSANAAN KEBERHASILAN PELAKSANAAN
LANJUT

…………….., ……………………………..
Pengawas

_________________________________
Catatan:
Dibuat per bulan
 SKMT-05-TPP-PSS

SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN TUGAS KEPENGAWASAN

Nomor: ………………………………

Yang bertandatangan di bawahini,

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan : Ketua MKPS SMA/SMK/PK-PLKKab./Kota …………
Unit Kerja : UPT DisdikProvinsi Sulawesi Selatan Wilayah Kab./Kota ……

Menerangkandengansesungguhnyabahwa,

Nama :
NUPTK :
NOPES Sertifikasi :
NRG :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : UPT DisdikProvinsi Sulawesi Selatan Wilayah Kab./Kota ……
BidangStudiSertifikatPendidik :
MembinaSatuanPendidikan : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah Guru di SekolahBinaan :
Membimbing Mata Pelajaran :
Jumlah Guru Mapel yang Dibimbing :
Menverifikasi PK KepalaSekolah :
Menverifikasi PKG Sebanyak :
Semester : Genap 2017
Triwulan I : Januaris.d.Maret 2017

Sebagaimanatersebut dalamSuratKeputusanKepalaDinasPendidikanProvinsi Sulawesi SelatanNomor:

188.4/Sekret.1/408/2017Tanggal17 Januari 2017, TentangPembagian Tugas Kepengawasan Satuan Pendidikan,
Satuan Pendidikan Khusus, Mata Pelajaran, Kelompok Mata Pelajaran, dan Bimbingan Konseling Pada Jenjang
Pendidikan Menengah, bahwapengawastersebut di ataspada Semester GanjilTahunPelajaran 2016 – 2017
mempunyaibebankerjasebanyak 37,5 jam/minggudenganperincian per pekansebagaiberikut:

No. Kegiatan JenisKegiatan Jumlah Jam

1 Menyusun program pengawasan. Non TatapMuka 4
2 Melaksanakanpembinaan guru. TatapMuka 6
Memantaupelaksanaanstandarisi, standar proses,
3 TatapMuka 6
standarkompetensilulusan, standarpenilaian.
4 Melaksanakanpenilaiankinerja guru. TatapMuka 6
Melaksanakanevaluasihasilpelaksanaan program
5 Non TatapMuka 3
pengawasanpadasekolahbinaan.
Menyusun program pembimbingandanpelatihanprofesional
6 Non TatapMuka 3,5
guru di KKG/MGMP/MGP dansejenisnya.
7 Melaksanakanpembimbingandanpelatihanprofesional guru. TatapMuka 6
Mengevaluasihasilpembimbingandanpelatihanprofesional
8 Non TatapMuka 3
guru.
37,5
Pengawastersebut di atasjugatelahmelaksanakantugaskepengawasanpadaTriwulan I Januaris.d.Maret2017
(RekapitulasiKegiatanTerlampir) padasekolahbinaan/guru mapelbinaan yang
telahditentukandalamSuratKeputusandimaksuddenganperinciansebagaiberikut:

Total Jam Total Jam ParafKetua

Bulan PekanEfektif % LayakMenerimaBulan
Terlaksana Minimal MKPS
Januari 3 112,5 100 Layak/TidakLayak
Februari 4 150 100 Layak/TidakLayak
Maret 5 187,5 100 Layak/TidakLayak
TOTAL 12 450 100

DemikianSuratKeteranganinidibuatdengansebenar-benarnyadenganmengingatsumpahjabatan.Jika di
kemudianhariternyataisiSuratKeteranganinitidakbenar yang mengakibatkankerugiannegara,
makasayabersediamengembalikankerugiantersebutke Kas Daerah Kota Makassar dan
bersediamenerimasanksihukumsesuaiperaturanperundang-undangan yang berlaku.

………………………., ……………..

TelahDiverifikasiOleh:

KoordinatorPengawas Ketua MKPS

Provinsi Sulawesi Selatan Kab./Kota………….

NurLaelyBasir, S.Pd., M.Ed. (TESOL – Int.) ……………………………………….

NIP. 1970090319951220021 NIP. …………………………….

Divalidasi Oleh:
KepalaUPT Disdik Provinsi Sulawesi Selatan Wilayah
Kab./Kota ……

……………………………………………….
Pangkat: ………………………………..
NIP. …………………………………….
 SPTJM-06-TPP-PSS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(PAKTA INTEGRITAS)

PadaHari......................, Tanggal.......................................... Bulan ...................TahunDua Ribu

TujuhBelasselakupejabat yang bertanggungjawab,membuatDaftarPenerimaTunjangan Profesi
PengawaspadaTriwulan I Tahun 2017:

Nama : ………………………………………………………..

Jabatan : Ketua MKPS Kab./Kota …………………………….

Unit Kerja : UPT DisdikProvinsi Sulawesi Selatan Wilayah Kab./Kota ………………….

Alamat : ………………………………………………………..

DenganinimenyatakanbahwaDaftarPenerima Tunjangan Profesi PengawasTahun2017 dibuatdengansebenar-

benarnyasesuaidenganrealisasipenugasanpengawasberdasarkanjumlah jam kerjayang
dipersyaratkandalamUndang-UndangNomor 14 Tahun 2005 tentang Guru
danDosendanPeraturanPemerintahNomor 74 Tahun 2008 tentang Guru sertaketentuanlainnya yang berlaku.
Apabilaterjadikesalahandalampernyataandaftardanperhitungannya,
sayabersediamenanggungsegalakonsekuensisesuaiketentuanperundang-undangan yang berlaku.
Demikianpernyataantanggungjawabmutlak (PaktaIntegritas) inisayabuatuntukdigunakansebagaimanamestinya.

Ketua MKPS

Materai 6000

........................................................
NIP. ................................................